黃 平 綜述，陳陽(yáng)美審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400010）

隨著研究的不斷深入及神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的認(rèn)識(shí)已發(fā)生了很大變化。TIA具有反復(fù)發(fā)作及發(fā)生急性腦梗死的高風(fēng)險(xiǎn)性，可能出現(xiàn)神經(jīng)功能不可逆損害，從而使生活及生存質(zhì)量嚴(yán)重下降，增加了家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，但是立即評(píng)估和干預(yù)TIA能降低復(fù)發(fā)缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)性。彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）對(duì)小的急性缺血性病灶及后顱窩病變非常敏感，能對(duì)TIA的診斷、預(yù)后評(píng)估及治療提供幫助?，F(xiàn)將T I A的研究進(jìn)展及DWI 在TIA的臨床應(yīng)用作一綜述。

1 TIA的研究進(jìn)展

1.1 TIA的最新定義 T I A的傳統(tǒng)定義在上世紀(jì)五六十年代被提出，是指由于某種因素引起的腦動(dòng)脈一過(guò)性或短時(shí)間供血障礙而出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能損害或視網(wǎng)膜功能障礙，癥狀在24 h 內(nèi)完全緩解，可反復(fù)發(fā)作，但不遺留任何神經(jīng)功能損害的癥狀和體征［1］。此定義僅與臨床癥狀及時(shí)間聯(lián)系起來(lái)，而沒(méi)有與腦組織損害相關(guān)聯(lián)。隨著臨床研究及影像學(xué)的發(fā)展，按傳統(tǒng)定義診斷的TIA患者有一部分在頭顱CT、頭顱MRI 上出現(xiàn)符合相應(yīng)癥狀體征的定位性病灶，據(jù)報(bào)告，高達(dá)20%的TIA患者在發(fā)病后幾天到幾月后CT出現(xiàn)腦梗死病灶，在接受MRI、DWI 檢查的TIA患者，腦梗死比例甚至更高［2］。因此傳統(tǒng)TIA的定義受到了爭(zhēng)議及嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，并逐漸被新定義取代。TIA最新的定義由美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)／美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA／ASA）在2009年提出，是指腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，而沒(méi)有急性缺血性中風(fēng)的證據(jù)（CT、MRI 無(wú)責(zé)任病灶）［3］。定義已經(jīng)由以原來(lái)的時(shí)間為基礎(chǔ)（持續(xù)時(shí)間小于24 h）轉(zhuǎn)化為以組織學(xué)為基礎(chǔ)（沒(méi)有發(fā)生急性腦梗死），新定義淡化了時(shí)間限定，強(qiáng)調(diào)了組織學(xué)改變。事實(shí)上，TIA和腦梗死是腦組織缺血性損傷的同一病理生理的不同階段，有著類(lèi)似的治療及預(yù)防方法。目前一種新的臨床概念叫做急性腦血管綜合征被提出，它包括TIA和急性缺血性中風(fēng)［4］，以提高居民、患者以及醫(yī)生等對(duì)TIA的認(rèn)識(shí)并引起人們對(duì)該病的重視。

1.2 TIA的病因及發(fā)病機(jī)制 T I A的病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，考慮主要與顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化狹窄及斑塊脫落有關(guān)［5］。主要有以下幾種學(xué)說(shuō)：微栓塞學(xué)說(shuō)、血液動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)、盜血綜合征等［6］，大多學(xué)者認(rèn)為微栓塞是TIA的主要發(fā)病機(jī)制。（1）微栓塞學(xué)說(shuō)認(rèn)為心臟附壁血栓、顱內(nèi)外段的大動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊脫落，隨血流進(jìn)入腦血管后堵塞顱內(nèi)相應(yīng)血管，出現(xiàn)神經(jīng)缺損癥狀體征，但栓子很快被自身纖溶系統(tǒng)等分解或向遠(yuǎn)端移動(dòng)后，血流恢復(fù)，癥狀消失。（2）血液動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)認(rèn)為在腦動(dòng)脈硬化或血管狹窄、痙攣時(shí)，出現(xiàn)血壓低或血壓不穩(wěn)，導(dǎo)致病變血管血流灌注不足，出現(xiàn)腦神經(jīng)功能缺損的癥狀，但血壓恢復(fù)正常后，病變血管血流得以恢復(fù)，神經(jīng)功能缺損的癥狀完全緩解。血液粘稠度增高時(shí)也可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常而起TIA發(fā)生。（3）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)及頸部血管的盜血綜合征、腦血管痙攣或受壓、頸椎病也可能導(dǎo)致TIA發(fā)作。另外現(xiàn)在一些少見(jiàn)病因及發(fā)病機(jī)制仍在研究及探討中，如：低血糖、慢性硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、靜脈竇血栓形成、腦出血、偏頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及動(dòng)脈夾層等［7］。主要的危險(xiǎn)因素有高血壓、高血糖、血脂紊亂、心房纖顫、高齡、男性、吸煙、酗酒等，也有研究表明，C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6 也是TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。

1.3 預(yù)后評(píng)估 T I A的癥狀體征可以完全緩解，曾一度認(rèn)為是良性事件，但眾多研究已表明其發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于一般人。目前仍缺乏具體的數(shù)值來(lái)精確評(píng)估其中的風(fēng)險(xiǎn)性，但ABCD2 評(píng)分值高、頸動(dòng)脈狹窄和DWI 病灶顯示患者發(fā)生早期復(fù)發(fā)性缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)性高。據(jù)Rothwell 等［9］的研究表明：高達(dá)23%的中風(fēng)患者之前經(jīng)歷過(guò)TIA，其90 d 中風(fēng)發(fā)生率約10.5%，很多的發(fā)生在第一周內(nèi)。1項(xiàng)Meta 分析顯示在TIA發(fā)生后 的2d、30d、90d中 風(fēng) 的 風(fēng) 險(xiǎn) 分 別 為9.9%、13.4%，17.3%［10］。Al-Khaled 等［11］對(duì)1862例TIA患者為期3年的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)其中風(fēng)發(fā)生率占11.1%，其中有1.3%發(fā)生在10 d 內(nèi)。其另一項(xiàng)包括3724例TIA患者為期54 個(gè)月的研究中，有1166例患者出現(xiàn)了急性腦梗死，約占32.2%，其中有88例1 周內(nèi)就發(fā)生了急性腦梗死，占2.4%［12］。這些報(bào)道都表明TIA有發(fā)生腦卒中的高風(fēng)險(xiǎn)性，尤其在3月內(nèi)，突出其早期識(shí)別及及時(shí)管理TIA的重要性。

2 DWI 在TIA的成像原理

DWI 是一種利用平面回波來(lái)反映體內(nèi)水分子布朗運(yùn)動(dòng)的成像方法。其原理為在常規(guī)使用MRI 序列的時(shí)，在180 °聚焦射頻脈沖前后分別加上一個(gè)位置對(duì)稱(chēng)但極性完全相反的梯度場(chǎng)，在這種梯度場(chǎng)作用下，水分子布朗運(yùn)動(dòng)時(shí)，其中的質(zhì)子經(jīng)橫向磁化時(shí)出現(xiàn)了相位分散，不能完全重聚在一起而引起磁場(chǎng)信號(hào)的不斷衰減，從而形成了DWI 上的異常信號(hào)。彌散成像時(shí)，根據(jù)水分子的布朗運(yùn)動(dòng)速度來(lái)判斷信號(hào)的高低，布朗運(yùn)動(dòng)速度快時(shí)，組織信號(hào)衰減較大而呈低信號(hào)，布朗運(yùn)動(dòng)速度慢時(shí)，組織信號(hào)衰減較小而呈高信號(hào)。因?yàn)楸碛^(guān)彌散系數(shù)（ADC）反映的是水分子在組織中的布朗運(yùn)動(dòng)能力，所以DWI 的信號(hào)與ADC值有關(guān)，布朗運(yùn)動(dòng)慢時(shí)ADC值低，在ADC圖像上呈低信號(hào)。腦組織發(fā)生急性缺血后，因?yàn)榧?xì)胞的缺血、缺氧，ATP生成不足，細(xì)胞膜及Na-K-ATP 酶出現(xiàn)功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞外離子及水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞內(nèi)水鈉潴留致細(xì)胞毒性水腫，其分子布朗運(yùn)動(dòng)速度減慢，ADC值減低，ADC上呈低信號(hào)，DWI 與ADC 相反，顯示的是細(xì)胞內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限的水分子而呈高信號(hào)，此時(shí)因整個(gè)局部腦組織水總量無(wú)變化，常規(guī)MRI 檢查不能顯示病灶。DWI 對(duì)腦組織缺血改變非常敏感，腦組織缺血缺氧發(fā)生1～2 h 后就可能出現(xiàn)缺血區(qū)細(xì)胞內(nèi)外水分子的重新分布而形成DWI 的異常，顯示出早期腦缺血病灶，但DWI 高信號(hào)不能確定其就為腦梗死，因?yàn)镈WI 病灶是具有可逆性，當(dāng)腦缺血時(shí)間短，未導(dǎo)致血管源性的腦水腫或腦細(xì)胞的壞死，其DWI 的缺血病灶是能完全恢復(fù)正常的，它符合TIA的可逆性原則。

3 DWI 在TIA的臨床應(yīng)用

早期診斷及干預(yù)TIA能減少中風(fēng)的發(fā)生。以前大多數(shù)TIA的診斷都是基于臨床癥狀及體征，缺乏相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。隨著神經(jīng)影像學(xué)的不斷更新進(jìn)步，DWI 的出現(xiàn)為T(mén)IA的診斷提供了實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。DWI 對(duì)早期缺血性病變比CT及MRI 有更好的優(yōu)勢(shì)，且能區(qū)分慢性及急性病變，現(xiàn)已廣泛用于TIA及急性腦梗死診斷。Miyagi 等［13］在2013年指出TIA患者在發(fā)病24 h內(nèi)完善DWI 檢查，其陽(yáng)性率為21%，不同的DWI 病變類(lèi)型有不同的相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素，DWI 檢查時(shí)間、大動(dòng)脈硬化、心房纖顫均與DWI 陽(yáng)性有關(guān)。在Brazzel li 等［14］回顧性分析發(fā)現(xiàn)9078 名患者DWI 陽(yáng)性率波動(dòng)于9%～67%，平均約34.3%，DWI 陽(yáng)性者發(fā)生腦梗死的概率明顯高于DWI 陰性者。Al-Khaled 等［11］的研究也表明，DWI 陽(yáng)性者較DWI 陰性者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)性前 者 約 為 后者 的3 倍［11］。Giles 等［15］的 研 究中，3206例TIA患者均行DWI 檢查，有884例（27.6%）DWI陽(yáng)性，而2322例（72.4%）為DWI 陰性，其一周內(nèi)發(fā)生卒中的比例分別為7.1%與0.4%［15］，由此可見(jiàn)前者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于后者。DWI 對(duì)小的缺血性病灶是敏感的，DWI 陽(yáng)性的TIA患者發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)性明顯升高，應(yīng)及時(shí)治療，降低腦卒中的發(fā)生率及病死率。由于DWI 既能提高TIA的診斷，又能預(yù)測(cè)短期內(nèi)發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)美國(guó)中風(fēng)指南已推薦TIA患者行DWI 檢查［16］。

4 TIA患者的管理

TIA患者應(yīng)及時(shí)評(píng)估及治療。據(jù)美國(guó)國(guó)家神經(jīng)疾病研究機(jī)構(gòu)認(rèn)為如果大腦缺血癥狀沒(méi)有在1 h 內(nèi)緩解或沒(méi)有在3h 內(nèi)迅速改善，其在24 h 完全緩解率只有2%［17］。因此，正在評(píng)估和治療TIA患者的醫(yī)生應(yīng)該更緊急的治療這些癥狀。T I A應(yīng)被視為避免發(fā)生缺血性腦卒中及其后遺癥的最后機(jī)會(huì)，患者出現(xiàn)癥狀后應(yīng)立即就診，臨床醫(yī)師據(jù)患者癥狀及相關(guān)檢查分析其中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，確定其治療措施及適合的管理方案。現(xiàn)在腦卒中預(yù)防實(shí)踐指南建議評(píng)估及管理TIA患者應(yīng)在T I A癥狀發(fā)生后的第1、2 周內(nèi)進(jìn)行，以減少腦中風(fēng)的發(fā)生［18］?？焖傧到y(tǒng)的評(píng)估及卒中的二級(jí)預(yù)防治療已顯示能減少卒中的發(fā)生率高達(dá)80%［19］。主要的治療方法有（1）藥物治療：①抗血小板聚集藥物（阿司匹林及氯吡格雷），已被世界公認(rèn)用于TIA的治療，能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。②抗凝治療：主要用于心源性TIA患者，如存在心房纖顫、風(fēng)心病二尖瓣病變、人工瓣膜的TIA患者應(yīng)予以華法林治療，控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR在2.0～3.0。（2）病因治療：TIA患者大多存在大動(dòng)脈硬化，應(yīng)積極抗動(dòng)脈硬化，如他汀類(lèi)藥物。對(duì)于有明確顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄者，達(dá)到介入治療指針，應(yīng)給予血管介入治療（如頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頸動(dòng)脈支架植入術(shù)、血管成形術(shù)等）。（3）應(yīng)積極治療相關(guān)危險(xiǎn)因素：控制血壓、血糖、血脂，戒煙、控制大量飲酒等［20-24］。

5 總 結(jié)

目前中風(fēng)是一種常見(jiàn)的疾病，是全球的第三大死因，每年全球有600 萬(wàn)人死于中風(fēng)，有1500 萬(wàn)人發(fā)生中風(fēng)及750 萬(wàn)人發(fā)生TIA，是全球龐大的疾病經(jīng)費(fèi)支出之一。TIA是中風(fēng)的前兆及警鐘，是治療的關(guān)鍵時(shí)刻，故早期明確診斷很重要。DWI 能顯示早期及小的腦組織缺血性病灶，且在TIA患者中出現(xiàn)病灶提示其發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)性更高，需更積極治療及干預(yù)。因此DWI 既能為T(mén)IA的早期診斷提供依據(jù)，又能判斷預(yù)后，在有條件的情況，應(yīng)作為T(mén)IA患者的首選檢查?，F(xiàn)在TIA的研究仍不徹底：如病因及發(fā)病機(jī)制未完全明確、其概念是否應(yīng)被其他定義取代等，尚需更多深入的研究進(jìn)一步完善。

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