張維斌，杜朝新，蒲 川△，羅艷秋

（1.重慶市衛(wèi)生計(jì)生委體改處 401147；2.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016）

藥品是一種與人民群眾生命健康息息相關(guān)的特殊商品，具有高生命關(guān)聯(lián)性、高質(zhì)量性、高專(zhuān)業(yè)性和公共福利性等特點(diǎn)。藥品價(jià)格關(guān)系到藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，關(guān)系到政府財(cái)政和居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，關(guān)系到醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)控制等多方利益。藥品價(jià)格兼具經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)性?xún)纱髮傩?，藥品市?chǎng)的失靈使得資源達(dá)不到最優(yōu)配置，價(jià)格存在不合理之處，使得世界上絕大多數(shù)國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格實(shí)施規(guī)制，以控制藥品費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。藥品價(jià)格規(guī)制是政府直接控制價(jià)格或通過(guò)對(duì)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、消費(fèi)和補(bǔ)償進(jìn)行協(xié)調(diào)和控制，間接影響藥品價(jià)格的一系列政策措施。按對(duì)價(jià)格控制的強(qiáng)度，分為直接定價(jià)、間接定價(jià)及其他規(guī)制體系［1］。

1 我國(guó)藥品價(jià)格規(guī)制的現(xiàn)狀

1.1 我國(guó)藥品價(jià)格規(guī)制政策發(fā)展歷程 我國(guó)藥品價(jià)格管理經(jīng)歷了從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的價(jià)格規(guī)制到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的基本放開(kāi)，再到市場(chǎng)與價(jià)格規(guī)制相結(jié)合的過(guò)程。20 世紀(jì)80年代后期，醫(yī)藥價(jià)格都是由政府直接制定。1996年，為加強(qiáng)藥品價(jià)格管理，整頓藥品價(jià)格秩序，原國(guó)家計(jì)委出臺(tái)了《藥品價(jià)格管理暫行辦法》，這標(biāo)志著我國(guó)開(kāi)始了正式的藥品價(jià)格管理。近十多年來(lái)，國(guó)家有關(guān)部門(mén)制定出臺(tái)了一系列針對(duì)藥品價(jià)格管理的法律、法規(guī)和政策，初步形成了我國(guó)的藥品價(jià)格規(guī)制政策體系。

1.2 我國(guó)對(duì)藥品價(jià)格規(guī)制的原則 總體原則是：宏觀調(diào)控與市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合，實(shí)行政府定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)三種定價(jià)方式，主要采取成本加成的定價(jià)方法。對(duì)藥品定價(jià)目錄中由政府財(cái)政統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)，免費(fèi)向特定人群發(fā)放的藥品，實(shí)行政府定價(jià)，由政府價(jià)格主管部門(mén)制定出廠(chǎng)（口岸）價(jià)格。對(duì)藥品定價(jià)目錄中其他藥品實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，由政府價(jià)格主管部門(mén)制定最高零售價(jià)格，其中麻醉藥品和一類(lèi)精神藥品同時(shí)制定最高出廠(chǎng)（口岸）價(jià)格。對(duì)那些治療效果、毒副作用、治療費(fèi)用有明顯優(yōu)勢(shì)的政府定價(jià)的藥品可以申請(qǐng)單獨(dú)定價(jià)。對(duì)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的藥品，由經(jīng)營(yíng)者依據(jù)其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本和市場(chǎng)供求狀況等因素，按照公平合法、誠(chéng)實(shí)守信原則自主制定和調(diào)整價(jià)格。

1.3 我國(guó)藥品價(jià)格的主要形成方式 （1）出廠(chǎng)價(jià)，指藥品生產(chǎn)企業(yè)向物價(jià)部門(mén)申請(qǐng)核準(zhǔn)的價(jià)格或者自主確定的價(jià)格。（2）集中招標(biāo)價(jià)，指各省級(jí)政府藥品集中招標(biāo)，采購(gòu)機(jī)構(gòu)通過(guò)“雙信封制度”等方式，確定的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)最高價(jià)格。（3）采購(gòu)價(jià)，指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在集中招標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，通過(guò)“二次議價(jià)”等方式，形成的實(shí)際成交價(jià)；或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等實(shí)際購(gòu)買(mǎi)藥品的價(jià)格。（4）零售價(jià)，指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在招標(biāo)價(jià)或采購(gòu)價(jià)基礎(chǔ)上，順加15%左右或?qū)嵭辛慵映纱_定的銷(xiāo)售價(jià)格；以及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等，在不超過(guò)政府指導(dǎo)價(jià)的前提下，根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況自行確定的銷(xiāo)售價(jià)。（5）政府指導(dǎo)價(jià)，指國(guó)家發(fā)改委就納入政府定價(jià)范圍的藥品發(fā)布的最高零售限價(jià)。

1.4 我國(guó)藥品價(jià)格規(guī)制的成效 多年來(lái)，我國(guó)先后采取了管制藥品最高零售價(jià)、管制公立醫(yī)院的購(gòu)銷(xiāo)加價(jià)率、實(shí)施差別加價(jià)率、禁止折扣、管制單處方開(kāi)藥量和均次費(fèi)用、管制公立醫(yī)院藥占比、政府集中招標(biāo)采購(gòu)、藥品收入收支兩條線(xiàn)、單一貨源承諾（一省一品一規(guī)一廠(chǎng)）、嚴(yán)厲打擊藥品回扣等商業(yè)賄賂行為、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零差率銷(xiāo)售等一系列規(guī)制措施，但收效甚微，藥品價(jià)格虛高問(wèn)題越演越烈。雖然國(guó)家從1997年到2011年先后27次對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，宣稱(chēng)累計(jì)降價(jià)金額超過(guò)900 億元［2］；但是患者并沒(méi)有感受到藥品費(fèi)用相應(yīng)下降，反而逐年上升，并出現(xiàn)了政府降價(jià)藥品“一降就死”等怪現(xiàn)象。

2 我國(guó)藥品價(jià)格規(guī)制中存在的主要問(wèn)題

2.1 藥品價(jià)格監(jiān)管體制不完善 藥品管理職能分散，難以對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行綜合管理。目前，我國(guó)藥品審批管理在國(guó)家食藥監(jiān)局，藥品價(jià)格管理在國(guó)家發(fā)改委物價(jià)部門(mén)，藥品生產(chǎn)管理在工信部，藥品流通管理在商務(wù)部，藥品醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)管理在人社部、衛(wèi)生部等，各部門(mén)的管理都與藥品價(jià)格的形成有著密切的關(guān)系。由于管理職能分散，管理權(quán)限條塊分割，導(dǎo)致藥品管理各環(huán)節(jié)相互脫節(jié)的現(xiàn)象比較突出，難以建立藥品價(jià)格管理的問(wèn)責(zé)機(jī)制，對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)虛報(bào)成本、虛高定價(jià)缺乏有效的監(jiān)管和約束能力。而由于信息不對(duì)稱(chēng)，藥品消費(fèi)者也難以發(fā)揮對(duì)藥品的監(jiān)督權(quán)。藥品價(jià)格既不反映生產(chǎn)成本，也不反映市場(chǎng)供求關(guān)系［3］。

2.2 藥品定價(jià)機(jī)制不合理

2.2.1 政府定價(jià)藥品范圍過(guò)窄，政府對(duì)藥價(jià)的管控力不足。目前我國(guó)實(shí)行政府定價(jià)的藥品種類(lèi)只占市場(chǎng)上藥品流通數(shù)量的20%，這意味著80%的藥品價(jià)格由藥企自主定價(jià)，不受任何上限比率限制，而日本等國(guó)政府定價(jià)涵蓋90%以上藥品。這樣藥品的市場(chǎng)價(jià)格形成機(jī)制在市場(chǎng)上占據(jù)主導(dǎo)地位，從而影響和扭曲了藥品的政府定價(jià)機(jī)制。

2.2.2 成本加成定價(jià)法弊端較多，為虛高定價(jià)帶來(lái)可乘之機(jī)。我國(guó)藥品政府定價(jià)方法以成本加成定價(jià)法為主，定價(jià)方法單一，弊端較多。（1）社會(huì)平均成本難以測(cè)定。藥品定價(jià)依據(jù)是社會(huì)平均成本，但不同企業(yè)藥品生產(chǎn)成本構(gòu)成不同，難以測(cè)算，使藥品定價(jià)缺乏科學(xué)依據(jù)，隨意性很大。（2）企業(yè)的真實(shí)成本難以掌握。藥品生產(chǎn)過(guò)程比較復(fù)雜，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，技術(shù)工藝和成分配制的不同，以及嚴(yán)格執(zhí)行GMP與非GMP企業(yè)的生產(chǎn)成本就會(huì)有較大差異。價(jià)格管理部門(mén)難以獲得藥品真實(shí)的生產(chǎn)成本信息，不少企業(yè)虛報(bào)、瞞報(bào)真實(shí)成本，為自身利潤(rùn)、銷(xiāo)售費(fèi)用、回扣等留足空間。（3）物價(jià)部門(mén)采取調(diào)查市場(chǎng)價(jià)格倒推出廠(chǎng)價(jià)的方式，從某種程度上來(lái)說(shuō)是對(duì)企業(yè)市場(chǎng)定價(jià)的一種承認(rèn)，所制定的價(jià)格就會(huì)比較高，藥品價(jià)格規(guī)制就難以取得理想的效果［4］。（4）采取順加作價(jià)的定價(jià)原則拉長(zhǎng)了流通鏈條?！案哌M(jìn)高出、低進(jìn)低出”的政策，使每個(gè)流通環(huán)節(jié)都可以據(jù)此加價(jià)，刺激了各個(gè)流通環(huán)節(jié)加價(jià)銷(xiāo)售，特別是銷(xiāo)售高價(jià)藥的熱情。也造成了不同地區(qū)之間、社會(huì)零售藥店之間以及醫(yī)院和藥店之間，由于進(jìn)藥的時(shí)間或渠道不同，購(gòu)進(jìn)的同一藥品出現(xiàn)不同價(jià)格，最終使藥品零售價(jià)格發(fā)生混亂［5］。（5）藥品定價(jià)忽略藥品臨床效用和質(zhì)量。我國(guó)尚未全面開(kāi)展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，未能根據(jù)藥物臨床使用質(zhì)量、效果和效價(jià)比等結(jié)果合理制定藥物價(jià)格。

2.2.3 藥品分類(lèi)定價(jià)政策不完善，不利于新藥研發(fā)。（1）新藥定價(jià)未充分考慮研發(fā)成本。我國(guó)新藥在專(zhuān)利期或行政保護(hù)期內(nèi)基本上都是獨(dú)家經(jīng)營(yíng)，其價(jià)格納入政府定價(jià)范圍。按照成本加成定價(jià)法，雖然對(duì)其利潤(rùn)率從寬，但主要考慮了物化成本，未充分考慮新藥的研發(fā)周期長(zhǎng)、投入大、風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)新強(qiáng)等研發(fā)成本。使藥企很難在短期內(nèi)收回投資，影響藥企研發(fā)創(chuàng)新積極性［6］。（2）仿制藥差比價(jià)規(guī)則不合理。我國(guó)藥品差比價(jià)規(guī)則對(duì)仿制藥市場(chǎng)的約束作用有限，出現(xiàn)了仿制藥市場(chǎng)多、散、亂的局面，一藥多名、多規(guī)、多價(jià)的現(xiàn)象十分突出。

2.2.4 藥品定價(jià)透明度不高，公眾參與和監(jiān)督不夠。我國(guó)藥品定價(jià)尚未建立完善的論證會(huì)、聽(tīng)證會(huì)和公示等制度，主要由物價(jià)管理部門(mén)根據(jù)生產(chǎn)企業(yè)的申報(bào)成本，按照成本加成法確定，公眾參與度低，群眾反映“暗箱操作”多。同時(shí)藥品定價(jià)機(jī)制、企業(yè)生產(chǎn)成本、政府定價(jià)結(jié)果以及市場(chǎng)價(jià)格監(jiān)測(cè)等情況向社會(huì)公示不夠，社會(huì)各界難以發(fā)揮監(jiān)督作用。

2.3 藥品生產(chǎn)流通體制不健全

2.3.1 藥品生產(chǎn)企業(yè)“散小多”，整體競(jìng)爭(zhēng)力弱。目前我國(guó)有近5000 家制藥企業(yè)，中小企業(yè)約占2／3，呈現(xiàn)出重復(fù)建設(shè)，規(guī)模較小，集中度低，自主研發(fā)能力弱的特點(diǎn)。不少企業(yè)靠仿制藥品獲取利潤(rùn)，缺乏研制開(kāi)發(fā)新藥獲取利潤(rùn)的動(dòng)力［7］。由于新藥審批政策不完善，制藥企業(yè)通過(guò)改變劑型、規(guī)格、包裝、名稱(chēng)、給藥用途，添加少數(shù)成分，申報(bào)新藥名、新商標(biāo)等辦法推出所謂“新藥”，然后利用單獨(dú)定價(jià)政策或企業(yè)自主定價(jià)政策重新定價(jià)為高價(jià)藥品。這樣就為藥品銷(xiāo)售各環(huán)節(jié)、各利益群體留足利潤(rùn)空間，從而占領(lǐng)市場(chǎng)。出現(xiàn)了價(jià)格越高、折扣越大、回扣越高，藥品越好銷(xiāo)售的現(xiàn)象。

2.3.2 藥品流通環(huán)節(jié)利益關(guān)系復(fù)雜，流通成本過(guò)高。（1）藥品流通秩序混亂。藥品從生產(chǎn)、銷(xiāo)售到患者，一般經(jīng)過(guò)6～9 個(gè)環(huán)節(jié)，藥品流通交易主體眾多，各環(huán)節(jié)利益關(guān)系復(fù)雜，“潛規(guī)則”尋租的情況盛行，各種交易費(fèi)用多。企業(yè)往往將所有的流通費(fèi)用全部計(jì)入成本，體現(xiàn)在藥品的價(jià)格上，最終轉(zhuǎn)嫁給藥品消費(fèi)者［8］。（2）藥品分銷(xiāo)集中度低、物流配送水平低。我國(guó)有藥品批發(fā)企業(yè)1.3 萬(wàn)多家，銷(xiāo)售企業(yè)多、散、小狀況十分突出，配送能力不足，配送范圍局限，無(wú)法體現(xiàn)規(guī)模效益，配送成本高昂。例如，我國(guó)最大的3 家批發(fā)商僅占國(guó)內(nèi)市場(chǎng)份額的20%，法國(guó)最大的3 家高達(dá)95%，美國(guó)前3 位的高達(dá)96%［9-10］。

2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷性使高價(jià)藥品的使用缺乏制約機(jī)制 我國(guó)公立醫(yī)院是藥品銷(xiāo)售的主要渠道，藥品總銷(xiāo)售額的80%以上是通過(guò)醫(yī)院銷(xiāo)售［11］。相對(duì)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)而言，醫(yī)院是絕對(duì)的壟斷買(mǎi)方；相對(duì)患者而言，醫(yī)院又處于絕對(duì)的壟斷賣(mài)方。醫(yī)院（醫(yī)生）不僅受患者委托代為選擇恰當(dāng)?shù)乃幤罚执砘颊吲c自己進(jìn)行藥品交易，屬于典型的“自己代理”行為，其交易內(nèi)容完全是代理人意志的體現(xiàn)［12］。由于財(cái)政對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入嚴(yán)重不足，且醫(yī)療服務(wù)定價(jià)普遍低于成本，15%的藥品加成就成了醫(yī)院主要的收入來(lái)源，以維持醫(yī)院人員工資福利、基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、日常運(yùn)行等費(fèi)用，所以醫(yī)院更加偏好高價(jià)藥。醫(yī)生憑借著專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)、法定處方權(quán)等技術(shù)壟斷，憑借醫(yī)患雙方信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)的信息壟斷，加之現(xiàn)行按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式使醫(yī)院缺乏主動(dòng)控費(fèi)的動(dòng)力，醫(yī)務(wù)人員工資收入遠(yuǎn)低于其勞動(dòng)付出，藥品“回扣”成為彌補(bǔ)其勞動(dòng)價(jià)值的方式。因此，醫(yī)院進(jìn)“高價(jià)藥”，醫(yī)生開(kāi)“高價(jià)藥”的現(xiàn)象普遍存在，患者只能被動(dòng)接受［13］。

我國(guó)藥品價(jià)格規(guī)制在以上四方面存在著較嚴(yán)重的綜合性問(wèn)題。其核心是定價(jià)機(jī)制不合理、不科學(xué)，造成了巨大的產(chǎn)銷(xiāo)利潤(rùn)空間，并為此形成了產(chǎn)-銷(xiāo)-醫(yī)強(qiáng)大的牢固的既得利益群體，共同推升藥品價(jià)格節(jié)節(jié)攀升。這不僅給老百姓帶來(lái)了看病貴的問(wèn)題，而且不利于藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)的發(fā)展，導(dǎo)致社會(huì)資源的浪費(fèi)，制約了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，阻礙了和諧社會(huì)的構(gòu)建進(jìn)程。

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