劉繼威，魏曉東 綜述，唐艷萍△審校

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 300193；2.天津市南開(kāi)醫(yī)院第四內(nèi)科 300199）

胃癌是消化道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，病死率較高，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康。傳統(tǒng)的胃癌治療手段如手術(shù)、放療、化療，均存在其本身難以克服的局限性［1］，為此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者致力于探索新型輔助療法，如免疫治療已成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)［2］。樹(shù)突狀細(xì)胞（dendritic cells，DC）是一種抗原提呈細(xì)胞（antigen presenting cells，APC）［3］，是目前發(fā)現(xiàn)的功能最強(qiáng)、惟一能激活靜息T細(xì)胞的APC，其強(qiáng)大的抗原提呈及免疫激發(fā)能力在對(duì)腫瘤治療方面的優(yōu)勢(shì)引起了人們的高度關(guān)注，在介導(dǎo)機(jī)體的免疫反應(yīng)、抵御惡性腫瘤中發(fā)揮重要作用［4-5］。本文就近年來(lái)DC對(duì)胃癌臨床治療意義方面做一綜述。

1 胃癌的類(lèi)型與治療現(xiàn)狀

1.1 胃癌的病理分型與分期 1979年，根據(jù)胃癌組織類(lèi)型和分化程度WHO發(fā)表了胃癌國(guó)際分型法，即將胃癌分為乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、未分化癌、鱗狀細(xì)胞癌、類(lèi)癌。另外依據(jù)胃癌大體形態(tài)和癌腫在胃壁浸潤(rùn)不同深度，一般將其分為兩期，即早期胃癌和進(jìn)展期胃癌。一般不論病灶大小，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但癌瘤局限于黏膜或黏膜下層者均為早期胃癌，而病變超過(guò)黏膜下層、漿膜下層、浸潤(rùn)肌層、漿膜層或穿過(guò)漿膜外為進(jìn)展期胃癌也稱(chēng)為中、晚期胃癌。

1.2 胃癌治療現(xiàn)狀 手術(shù)、放療、化療作為傳統(tǒng)的胃癌治療手段，仍然是目前運(yùn)用做多的治療方法，但是這些治療帶來(lái)的不良反應(yīng)仍是一個(gè)世界性難題。一方面國(guó)內(nèi)不少學(xué)者運(yùn)用中藥治療癌癥方面取得了令人鼓舞的成就；另一方面國(guó)內(nèi)外學(xué)者繼手術(shù)、化療、放療之后，正在嘗試免疫治療（即主要通過(guò)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞自身生長(zhǎng)的停滯或凋亡并誘導(dǎo)機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生特異性的抗腫瘤免疫反應(yīng)等手段），目前DC 回輸療法已經(jīng)試驗(yàn)于臨床，為人類(lèi)克服胃癌的威脅帶來(lái)了希望［6］。

2 DC 與胃癌

2.1 DC 及其免疫機(jī)制 DC 是1973年Steinman 等［7］在小鼠脾臟組織中分離發(fā)現(xiàn)的，一類(lèi)具有樹(shù)突樣或偽足樣突起的細(xì)胞。DC 是在功能上與粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞不同的一類(lèi)吞噬細(xì)胞。

成熟的DC 能高水平表達(dá)表面標(biāo)志CD83 分子（其具有相對(duì)特異性），以及細(xì)胞表面輔助分子如人類(lèi)白細(xì)胞抗原-DR（human leueocyte antigen，HLA-DR）、CD80、CD86 等協(xié)同刺激分子和勃附分子等。成熟的DC能將處理過(guò)的抗原肽提呈于細(xì)胞表面以便T細(xì)胞識(shí)別，并誘導(dǎo)抗原特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）大量產(chǎn)生，使免疫應(yīng)答啟動(dòng)，同時(shí)能自身合成并分泌重要的細(xì)胞因子（或誘導(dǎo)其他細(xì)胞分泌）激活自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）和巨噬細(xì)胞，促進(jìn)機(jī)體的非特異性的免疫應(yīng)答建立以殺傷腫瘤細(xì)胞。

2.2 DC 與免疫逃逸 腫瘤細(xì)胞之所以能無(wú)限增生是因?yàn)樗右菝庖呒?xì)胞的殺傷作用。雖然目前其逃逸機(jī)制尚雖然未完全明了，但學(xué)者主要認(rèn)為是由于以下兩方面：（1）腫瘤細(xì)胞的免疫原性低，并具有抗原調(diào)變能力；（2）腫瘤宿主內(nèi)DC功能缺陷。某些細(xì)胞因子（如本文后面提到的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）導(dǎo)致DC 功能缺陷，使其提呈腫瘤抗原及激活T細(xì)胞的功能減弱或者不能有效的實(shí)現(xiàn)，因此不能有效的啟動(dòng)免疫應(yīng)答而對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力減弱。

2.3 DC 在胃癌臨床治療意義

2.3.1 胃癌浸潤(rùn)性DC CD83、HLA-DR、CD80、CD86、S-100＋DC 等的表達(dá)及其臨床意義 CD83 是成熟CD細(xì)胞表達(dá)的，具有相對(duì)特異性的表面標(biāo)志分子，是一個(gè)相對(duì)分子質(zhì)量為45 ×103 的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（免疫球蛋白的一種）。國(guó)內(nèi)外對(duì)CD83 在胃癌治療中的意義研究較多，在臨床意義方面，目前學(xué)者們觀點(diǎn)基本一致，即認(rèn)為癌癥組織中低密度的CD83 與不良預(yù)后有關(guān)［8-9］。不少學(xué)者甚至認(rèn)為CD83 的表達(dá)多少可以作為臨床指標(biāo)，低數(shù)量的腫瘤浸潤(rùn)的DC的CD83的患者生存年限更短［10］；也在預(yù)后差的腫瘤患者的原發(fā)病灶中，觀察到CD83 的密度低，即CD83 對(duì)胃癌預(yù)后有重要意義。

腫瘤區(qū)域CD83 的密度與腫瘤的進(jìn)展緊密相關(guān)［11］。CD83主要表達(dá)于患者胃癌組織癌旁及正常胃黏膜上。胃癌患者TIDCs 的CD83、CD83 m RNA的表達(dá)與健康人比較可發(fā)現(xiàn)CD83 mRNA僅少數(shù)表達(dá)、CD83 也低水平的表達(dá)。其表達(dá)與胃癌TNM分期顯著負(fù)相關(guān)，但CD83mRNA表達(dá)數(shù)量與患者年齡、性別、腫瘤部位、浸潤(rùn)深度、病理分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無(wú)顯著相關(guān)性［12］。HLA-DR 抗原是人體主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility com-plex，MHC）Ⅱ類(lèi)分子中的一個(gè)主要類(lèi)型，它與CD80（B7-1）、CD86（B7-2）均為細(xì)胞表面輔助分子，也稱(chēng)共刺激分子。大量研究表明HLA-DR、CD80、CD86、S-100＋DC 等的表達(dá)與腫瘤的發(fā)展密切相關(guān)。

對(duì)轉(zhuǎn)移或無(wú)轉(zhuǎn)移的胃癌患者中的胃癌組織或胃癌旁組織中的DC 檢測(cè)發(fā)現(xiàn)共刺激分子CD80、CD86 的表達(dá)少于正常胃組織，胃癌組織中成熟的DC數(shù)量減少，這說(shuō)明共刺激分子CD80（B7-1）、CD86（B7-2）與胃癌發(fā)生、發(fā)展有關(guān)；胃癌組織中成熟的DC 數(shù)量減少，使抗原提呈功能下降，因此生物機(jī)體識(shí)別胃癌細(xì)胞能力下降，使腫瘤細(xì)胞逃逸免疫系統(tǒng)，致使胃癌發(fā)生、發(fā)展［13］。

張素芳等［14］研究了胃癌及癌前病變中DC 浸潤(rùn)、HLA-DR抗原表達(dá)的臨床意義，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科提供了77例手術(shù)切除后病理診斷明確的存檔蠟塊標(biāo)本，其中有胃癌標(biāo)本43例，慢性萎縮性胃炎伴不典型增生11例，慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生13例，正常胃黏膜標(biāo)本10例。對(duì)43例胃癌、24例癌前病變組織中的S-100＋DC、HLA-DR應(yīng)用免疫組織化進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)S-100＋DC與HLA-DR的表達(dá)呈正相關(guān)；在胃癌組、癌前病變組中S-100＋DC、HLA-DR的表達(dá)均顯著高于正常胃黏膜組（P＜0.05），但是在胃癌患者中（低分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）S-100＋DC數(shù)目明顯減少（P＜0.01）以及HLA-DR 在低分化胃癌中的陽(yáng)性表達(dá)率顯著降低（P＜0.05），因此得出結(jié)論即胃黏膜中S-100＋DC 與HLA-DR的變化能反映胃癌局部的免疫狀態(tài)，二者在胃癌的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。

此外有研究認(rèn)為，胃癌組織內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)DC（TIDC）數(shù)目的增多可能具有抗腫瘤轉(zhuǎn)移的作用。腫瘤組織中TIDC與多種惡性腫瘤的生物學(xué)行為密切相關(guān)［15］，如伴有TIDC高度浸潤(rùn)的結(jié)腸癌、胃癌的遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)會(huì)明顯減少，此類(lèi)TIDC 高度浸潤(rùn)的肺癌、食管癌、膀胱癌的患者相對(duì)于伴T(mén)IDC低度浸潤(rùn)的相同癌癥患者預(yù)后良好。

總之，通過(guò)對(duì)臨床的胃癌患者的胃癌腫瘤組織或胃癌旁組織內(nèi)的DC 測(cè)定發(fā)現(xiàn)，DC 數(shù)量減少；相對(duì)特異性的表面標(biāo)志分子CD83、表面輔助分子HLA-DR、CD80、CD86、S-100＋DC 等表達(dá)減少使成熟的DC 減少，因此使DC 的功能缺陷，使胃癌發(fā)生、發(fā)展。癌癥組織中表達(dá)減少的CD83、HLA-DR、CD80、CD86、S-100＋DC 等表面分子與不良預(yù)后有關(guān)；可作為臨床指標(biāo)使用。

2.3.2 DC 疫苗對(duì)胃癌治療的臨床意義 近年腫瘤免疫治療是研究的一個(gè)熱點(diǎn)，而腫瘤免疫療法的目的是發(fā)展腫瘤疫苗［16］，由于DC在抗原提呈過(guò)程中所處的特殊地位，這使得DC 疫苗成為腫瘤治療的新希望。這種腫瘤疫苗誘導(dǎo)機(jī)體的免疫系統(tǒng)來(lái)識(shí)別和清除其微小轉(zhuǎn)移灶，是治療性疫苗。目前有學(xué)者研究認(rèn)為DC 疫苗能提高胃癌患者的免疫能力，使Ⅱ、Ⅲ患者的生存期延長(zhǎng)。汪瀕［17］對(duì)第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院2001年4月至2002年6月住院治療經(jīng)胃鏡及病理證實(shí)的胃癌患者47例進(jìn)行了DC 在胃癌及治療方面的臨床研究，對(duì)胃癌患者和健康人外周血DC分析發(fā)現(xiàn)胃癌患者外周血D C免疫表型CD80、CD83 和HLA-DR的表達(dá)率明顯下降，且隨著TNM分期的發(fā)展而逐漸嚴(yán)重，外周血DC 免疫功能對(duì)預(yù)測(cè)胃癌預(yù)后有一定意義。并使用經(jīng)外周血誘導(dǎo)培養(yǎng)及胃癌全抗原刺激的方法制備出了DC 疫苗，皮下注射，每劑5 ×106，1 次／周，治療4次后，胃癌患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群，NK細(xì)胞活性及Thl型細(xì)胞因子明顯提高，免疫能力明顯增強(qiáng)，并誘導(dǎo)出了針對(duì)腫瘤抗原的T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，生存期延長(zhǎng)，DC疫苗治療胃癌患者無(wú)明顯的毒副作用。

此外，由于目前化療仍是胃癌主要的治療方法，近年來(lái)，雖然胃癌化療藥物和方案在不斷更新，但如何提高化療療效仍是急需解決的問(wèn)題。DC 聯(lián)合化療（DC回輸＋化療）治療晚期胃癌和單純化療比較，雖然治療后兩組患者的臨床療效相近，但能夠減輕化療的不良反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，減弱機(jī)體的免疫抑制功能，改善患者的生活質(zhì)量［18］；進(jìn)行DC回輸時(shí)的不良反應(yīng)主要是發(fā)熱，而未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（Ⅲ級(jí)以上）。

國(guó)外學(xué)者也在積極探索DC聯(lián)合化療治療胃癌的方法。Weihauch 等［19］以病理分期為中晚期的胃癌患者為樣本，應(yīng)用以單純ELF 方案化療和術(shù)后未行化療為對(duì)照組，以ELF 方案聯(lián)合IL-2 活化的自體腫瘤細(xì)胞抗原致敏的DC腫瘤疫苗治療為觀察組，治療結(jié)果顯示，ELF 方案聯(lián)合DC腫瘤治療較單純化療能夠使術(shù)后1年復(fù)發(fā)率明顯降低，術(shù)后2年生存率明顯提高，該實(shí)驗(yàn)充分證明，DC能夠使胃癌術(shù)后患者的生存率得到提升，能遏制術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)。

2.3.3 胃癌浸潤(rùn)DC 與腫瘤血管生成的相關(guān)性及臨床意義 血管的異常活躍發(fā)育是惡性腫瘤生長(zhǎng)的重要條件。在腫瘤血管生成中處于核心地位的血管生成因子，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是活性最強(qiáng)、專(zhuān)屬性最高的血管生成因子。腫瘤的生長(zhǎng)與VEGF 密切相關(guān)。

DC 能直接或間接地介導(dǎo)VEGF 生成，而腫瘤源性VEGF又影響DC的成熟。Gabrilovich 等［20］證實(shí)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展是由于宿主的DC 存在某些缺陷，而致使其無(wú)法有效地提呈腫瘤抗原。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞能分泌VEGF 等細(xì)胞抑制因子作用于DCs，致使其表面分子的表達(dá)發(fā)生變化，而使腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸［21-22］。在DC 體外分化成熟過(guò)程中，若加入含有VEGF 的培養(yǎng)液能顯著抑制DC 的數(shù)量，這也進(jìn)一步說(shuō)明VEGF 對(duì)DC 有直接或間接的影響［23］。

國(guó)內(nèi)已有報(bào)道有關(guān)VEGF 表達(dá)與DC 浸潤(rùn)肺癌，乳腺癌等的相關(guān)性及預(yù)后，學(xué)者認(rèn)為其可作為估計(jì)預(yù)后、指導(dǎo)制定合理治療方案的指標(biāo)［24］。

3 展 望

綜上所述，腫瘤組織內(nèi)DC的表面分子CD83、HLA-DR、CD80、CD86、S-100＋DC 及腫瘤組織內(nèi)VEGF的多少與腫瘤發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，可作為估計(jì)預(yù)后、指導(dǎo)合理治療方案的指標(biāo)之一；DC 疫苗直接或聯(lián)合化療治療胃癌具有重要意義。國(guó)內(nèi)外學(xué)者在DC用于腫瘤臨床治療方面進(jìn)行了有益的嘗試，2010年4月，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的第一個(gè)治療癌癥的DC 疫苗。這種疫苗，已被批準(zhǔn)用于在某些轉(zhuǎn)移性前列腺癌［25］。這說(shuō)明DC對(duì)腫瘤的治療作用已被國(guó)際認(rèn)可。DC在治療胃癌方面的雖然只限于試驗(yàn)階段，其臨床意義已日益凸顯。但是運(yùn)用于臨床還有一段很長(zhǎng)的路，還需要更多的受試人，以及更多學(xué)者的努力，反復(fù)的臨床摸索和試驗(yàn)，使DC直接治療或輔助治療癌癥早日實(shí)現(xiàn)。

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