趙 君

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高敏狀態(tài)的胸膜腔內(nèi)所引起的胸膜炎癥，包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸［1］。結(jié)核性胸膜炎胸腔積液發(fā)病率高，占肺結(jié)核發(fā)病率的4.7%～17.6%［2］，如不徹底治療60%～65%病人可發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核［3］。有學(xué)者報(bào)道，發(fā)生結(jié)核性胸膜炎5d即有粘連形成，7d粘連帶變粗變大，10d即形成包裹［4］。結(jié)核性胸膜炎病人除癥狀不明顯導(dǎo)致就診時(shí)間較晚延誤治療時(shí)機(jī)的因素外，胸腔積液清除不及時(shí)或不徹底是造成目前臨床上各種包裹性胸腔積液、胸膜粘連增厚、肺功能減損、支氣管擴(kuò)張，甚至結(jié)核性膿胸的重要原因。祝斌［2］報(bào)道，在正規(guī)抗結(jié)核治療同時(shí)采用微創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)留置引流胸腔積液取得良好效果，且護(hù)理簡便，安全可靠，病人易于接受。2009年6月—2012年6月，我科對(duì)在院的結(jié)核性胸膜炎胸腔積液病人采用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔內(nèi)留置引流胸腔積液，同時(shí)配合規(guī)范抗結(jié)核治療，均取得良好的治療和護(hù)理效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月—2012年6月我科收治的結(jié)核性胸膜炎胸腔積液病人165例，對(duì)其以中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液的護(hù)理過程進(jìn)行觀察。其中男96例，女69例，年齡17歲～88歲，平均45歲。均表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、咳嗽、盜汗、胸痛、胸悶、氣促，X線或B超檢查顯示中量以上胸腔積液。

1.2 方法

1.2.1 材料 上海景年醫(yī)療器械有限公司代理的中心靜脈導(dǎo)管包，型號(hào)14G。

1.2.2 操作 經(jīng)B超定位穿刺點(diǎn)后病人取反騎坐位，常規(guī)局部皮膚消毒，戴無菌手套，鋪無菌孔巾，以5mL注射器抽取2%利多卡因行局部浸潤麻醉，麻醉生效后，以穿刺針連接另一個(gè)5mL注射器沿穿刺點(diǎn)垂直緩慢進(jìn)針，針尖抵抗感突然消失停止進(jìn)針，回抽注射器有胸腔積液抽出后，將一次性導(dǎo)引鋼絲順入胸腔，緩慢退出穿刺針，將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲導(dǎo)入胸腔，導(dǎo)管置入后拔出導(dǎo)絲，連接一次性引流袋，穿刺點(diǎn)以3M無菌敷貼覆蓋，標(biāo)記置入導(dǎo)管的深度及時(shí)間，周圍以膠布固定。

2 結(jié)果

胸腔置管病人胸腔積液引流完畢時(shí)間1.5d～12.0d，平均7d。護(hù)理過程中病人安全舒適，活動(dòng)方便，均無感染等并發(fā)癥發(fā)生，3例病人因?qū)Ч茏枞匦轮霉堋?/p>

3 護(hù)理

3.1 置管前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 中、大量胸腔積液病人常有胸悶、心悸、氣急等不適癥狀［5］，往往情緒低落，心情煩躁，另外由于病人對(duì)置管方法缺乏了解會(huì)出現(xiàn)緊張、恐懼等心理。因此，置管前首先要做好病人的心理護(hù)理，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)介紹胸腔內(nèi)置管的目的、方法及效果，交代置管過程中的注意事項(xiàng)和配合要點(diǎn)，使病人全面了解操作過程，消除不良的心理影響［6］。

3.1.2 病人準(zhǔn)備 協(xié)助病人做好皮膚準(zhǔn)備，保持皮膚清潔干燥；衣物宜寬大，穿脫簡便；進(jìn)食適量，不宜飽餐及空腹。

3.1.3 物品準(zhǔn)備 消毒用碘伏、棉簽、2%利多卡因、5 mL注射器、中心靜脈導(dǎo)管包1套、一次性使用胸腔穿刺包1個(gè)、一次性無菌引流袋1只、3M無菌敷貼1張、無菌手套1副、氧氣、搶救藥品及物品。

3.1.4 環(huán)境準(zhǔn)備 調(diào)節(jié)室溫22℃～24℃，冬季適當(dāng)調(diào)高溫度、注意保暖。

3.2 置管時(shí)護(hù)理 協(xié)助病人取適宜體位并配合醫(yī)生操作，告知病人置管穿刺過程中勿深呼吸、咳嗽、打噴嚏及講話，如有上述情況，應(yīng)及時(shí)舉手示意醫(yī)生暫時(shí)停止操作，防止氣胸等并發(fā)癥發(fā)生［7］。穿刺過程中護(hù)士密切觀察病人面色、呼吸及表情等變化，做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。如病人出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、胸悶、頭暈、刺激性咳嗽甚至?xí)炟实刃啬し磻?yīng)［4］時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)生，停止操作，協(xié)助病人平臥，給予氧氣吸入，必要時(shí)予以藥物注射。

3.3 置管后護(hù)理

3.3.1 體位和活動(dòng) 置管后協(xié)助病人取半臥位休息0.5h～1.0h，如無不適可下床適量活動(dòng)；置管期間指導(dǎo)病人經(jīng)常變換體位，利于胸腔積液的引流，對(duì)于胸腔內(nèi)用藥的病人可利于藥物的全面吸收；注意更換體位動(dòng)作宜緩慢，防止引流管牽拉及拖拽。

3.3.2 管路維護(hù) 妥善固定導(dǎo)管，保持引流通暢。床頭放置“管路”警示標(biāo)識(shí)及“胸腔引流告知”提示牌，促進(jìn)病人配合，防止引流管脫出。加強(qiáng)巡視及觀察，力求做到“三勤”，即“勤擠捏、勤觀察、勤檢查”［8］，避免因引流管阻塞、扭曲、折疊、受壓等原因造成引流不暢。

3.3.3 引流袋護(hù)理 每周更換引流袋2次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，維持引流系統(tǒng)密閉，更換時(shí)注意先夾閉導(dǎo)管，防止空氣進(jìn)入胸腔；引流袋位置要適宜，注意不得高于引流口，一般情況下，臥位時(shí)可懸掛于床邊，行走活動(dòng)時(shí)懸掛于腰部或以下，防止引流袋內(nèi)積液逆流入胸膜腔，導(dǎo)致逆行感染；引流袋內(nèi)積液不宜過多，及時(shí)傾倒，以免影響引流效果。

3.3.4 局部皮膚護(hù)理 指導(dǎo)病人置管引流期間不宜洗浴，注意保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥。置管局部每周換藥2次并更換敷貼，如出現(xiàn)紅腫、疼痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)妥善處理。

3.3.5 引流護(hù)理 觀察并記錄胸腔引流液的顏色、性質(zhì)及引流量。根據(jù)病人病情及胸腔積液量，酌情控制引流速度及引流量，一般情況下，置管當(dāng)日引流液量不超過100 0mL，置管期間可間歇開放，每日引流800 mL～120 0mL。引流過程中如發(fā)現(xiàn)引流不暢，可輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管或指導(dǎo)病人變換體位，必要時(shí)以生理鹽水沖洗管腔或使用尿激酶溶解阻塞物，或適當(dāng)調(diào)節(jié)置管深度，禁止導(dǎo)管反復(fù)插入或?qū)⒈焕鲶w外的導(dǎo)管部分重新插入［9］。

3.3.6 拔管 導(dǎo)管留置時(shí)間根據(jù)病情決定，一般來講，引流袋內(nèi)無液體排出，胸片或B超提示無胸腔積液或僅有少量積液時(shí)，即可拔管［3］。所以，當(dāng)胸腔引流液量每日＜50mL時(shí)，聽診肺部呼吸音兩側(cè)對(duì)稱，可關(guān)閉導(dǎo)管停止引流，夾管觀察24h后復(fù)查B超或胸片，檢查結(jié)果提示無積液即可拔管。拔管時(shí)應(yīng)先去除局部敷貼，緩慢拔出導(dǎo)管，隨后以無菌紗布按壓穿刺處，無菌敷料覆蓋24h～48h。指導(dǎo)病人勿劇烈活動(dòng)，保持局部清潔干燥，如有呼吸困難、胸痛等不適及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。

3.3.7 飲食指導(dǎo) 結(jié)核病屬于慢性消耗性疾病，病人往往出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏及免疫力下降，而胸腔積液的產(chǎn)生和引流，又會(huì)導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)的大量丟失，易引起低蛋白血癥，故應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化飲食，增加新鮮蔬菜、水果的攝入，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白、脂肪乳等加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)疾病康復(fù)。

4 討論

結(jié)核性滲出性胸膜炎治療不當(dāng)?？蓪?dǎo)致胸膜粘連增厚或形成包裹性胸腔積液，療效差，預(yù)后差，多需手術(shù)治療。而除抗結(jié)核治療外，盡早盡快清除胸腔積液是結(jié)核性胸膜炎的重要治療措施之一。傳統(tǒng)治療方法多采用反復(fù)胸腔穿刺進(jìn)行抽液，給病人帶來痛苦而難以長期接受，頻繁的胸膜穿刺操作也會(huì)增加氣胸和感染的風(fēng)險(xiǎn)，且胸膜肥厚的并發(fā)癥發(fā)生率較高。中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)置人避免了反復(fù)胸膜穿刺，對(duì)胸膜組織損傷輕，創(chuàng)傷少，病人痛苦小，能很好地耐受［10，11］，同時(shí)胸腔積液引流過程連續(xù)、緩慢、勻速，并可根據(jù)病情需要自主控制引流速度，給局部治療創(chuàng)造了條件。護(hù)理人員通過對(duì)引流液的連續(xù)觀察和記錄，可以為醫(yī)生提供客觀準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)資料；置管引流期間導(dǎo)管維護(hù)簡單，可以做到密閉引流和無菌操作，減少了感染機(jī)會(huì)；導(dǎo)管及引流袋攜帶方便，對(duì)日?；顒?dòng)無影響，通過護(hù)士指導(dǎo)病人能很好掌握注意事項(xiàng)及配合方法，提高了治療和護(hù)理依從性。所以，中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)留置引流胸腔積液，護(hù)理簡便，安全有效，減少了病人痛苦，減輕了護(hù)理工作量。

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