劉繼東，閻玉礦，廖紅霞，鮑 興，辛 樂(深圳市龍崗中心醫(yī)院普通外科，深圳 518116;通訊作者，E-mail:yyk-0012003@hotmail.com)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病急驟，病程兇險多變，盡管SAP的診斷和治療水平已取得長足的進步，但SAP的病死率仍高達36%-50%［1，2］。傳統(tǒng)開腹手術(shù)風險大、治療效果欠佳。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)被引入到SAP的治療中［3］。傳統(tǒng)的中醫(yī)藥在治療SAP中已取得了較好的療效，目前，中西醫(yī)結(jié)合已成為治療SAP的重要手段［4］。我們將腹腔鏡技術(shù)和中醫(yī)藥“清胰湯”聯(lián)合應(yīng)用于SAP的治療，取得一定效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011-07～2013-12對24例SAP患者實施了腹腔鏡手術(shù)治療，患者均符合2007年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組《重癥急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標準，所有病例APACHEⅡ評分＞8分，Bahhazar CT分級≥Ⅱ級［5］。均為非膽源性SAP。其中男性18例，女性6例，年齡24-59歲，平均48.3歲，所有患者均在發(fā)病48 h內(nèi)入院。

1.2 治療方法

1.2.1 基本治療 患者入院后按胰腺炎常規(guī)治療給予持續(xù)胃腸減壓、禁飲食、三代頭孢抗感染、質(zhì)子泵抑制劑抑酸、生長抑素、烏司他丁抑制胰酶、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、腸外營養(yǎng)等。在短期非手術(shù)治療下病情加重，腹內(nèi)壓持續(xù)增加，心、肺、腎、肝等重要臟器功能出現(xiàn)惡化趨勢，CT提示腹腔積液，腹腔穿刺為血性腹水等情況下，選擇腹腔鏡手術(shù)治療。術(shù)后繼續(xù)抗感染、抑酸、抑酶、營養(yǎng)支持等，并以器官功能支持為主進行綜合治療。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù) 取平臥位，頭側(cè)抬高15°-25°，氣管插管全身麻醉，建立氣腹，開始氣腹壓維持于16-17 mmHg。置入腹腔鏡，分別于劍突下3-4 cm、左、右鎖骨中線肋緣下3 cm置入穿刺套管。探查腹腔，短時間將腹腔滲液吸盡，降低腹內(nèi)壓后，再將氣腹壓下調(diào)至14 mmHg。用超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶，顯露小網(wǎng)膜囊和胰腺;吸除囊內(nèi)積液，沿胰腺縱軸切開胰腺被膜，探查胰腺各部，清除胰腺壞死組織，不強求完全清除壞死組織。大量溫生理鹽水反復沖洗胰床與腹腔，分別于胰腺上下緣、小網(wǎng)膜孔及盆腔放置多孔雙腔引流管，經(jīng)相應(yīng)穿刺孔或腹壁引出固定。

腹腔灌洗引流:術(shù)后當天即開始灌洗，灌洗液為生理鹽水加甲硝唑注射液，根據(jù)細菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素，并加入肝素5 mg/L。急性腎功能衰竭(ARF)病人使用透析液灌洗。持續(xù)灌洗間斷排放，每次灌洗量為1 000-1 500 ml，依靠重力作用在20 min內(nèi)盡快灌入腹腔，夾閉引流管30 min。適當改變病人體位使灌洗液與壞死組織充分接觸，開放引流管，將灌洗液排出。初期根據(jù)患者病情及耐受情況決定每日灌洗總量(4-6次/d)，以后根據(jù)患者情況及引流液情況逐漸減少灌洗量。待患者腹部體征消失，引流量連續(xù)3 d少于30 ml，引流液清亮、淀粉酶含量正常，復查CT胰周無積液，分次拔除腹腔引流管。

1.2.3 中藥清胰湯 清胰湯方藥組成:柴胡15 g、黃芩10 g、黃連10 g、厚樸 10 g、枳殼 10 g、木香 10 g、枳實 12 g、連翹 12 g、生大黃 30 g(后下)、芒硝 40 g(沖服)。術(shù)后第2天，經(jīng)胃管注入清胰湯，每次200 ml，夾閉胃管2 h，每日兩次，用藥5-7 d。

1.3 觀察指標

每日定時測量生命體征，術(shù)后3 d每天復查血常規(guī)、血生化、血氣及血、尿和引流物淀粉酶含量，之后每3 d復查上述檢查。每周復查胰腺CT。觀察患者治療后腸功能恢復時間、平均住院天數(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率?；颊呋謴瓦M食且無明顯不適癥狀時出院。

2 結(jié)果

24例均在發(fā)病72 h內(nèi)行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間70-150 min，平均110 min;住院時間18-45 d，平均23 d;血淀粉酶恢復正常時間為7-13 d，平均8 d;尿淀粉酶恢復正常時間為10-18 d，平均12 d;患者均合并麻痹性腸梗阻，術(shù)后肛門排氣時間為5-10 d，平均6 d。6例術(shù)后合并急性腎功能衰竭(ARF)，經(jīng)腹膜透析液灌洗后術(shù)后10 d腎功能完全恢復正常;1例出現(xiàn)胰瘺，經(jīng)保守治療痊愈。1例58歲男性患者，術(shù)前合并急性腎功能不全，術(shù)后4 d出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，術(shù)后9 d死于多器官功能衰竭(MOF)，病死率4.2%，余23例均治愈出院。

所有出院患者均得到隨訪，隨訪時間6個月，1例術(shù)后3個月出現(xiàn)胰腺假性囊腫，半年后行囊腫-空腸吻合內(nèi)引流術(shù)治愈。其余患者隨訪期間復查腹部CT，胰腺形態(tài)基本正常，無胰腺假性囊腫及腹腔膿腫等并發(fā)癥。

3 討論

SAP早期，大量滲出液在小網(wǎng)膜囊、腹腔及腹膜后間隙聚積。這些積液富含異常激活的胰酶和血管活性物質(zhì)，除可引起胰腺細胞損傷、胰腺局部炎癥反應(yīng)外，還可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、腹腔內(nèi)高壓、腹腔間隔室綜合征和多器官功能衰竭(MOF)［6］。而且腹腔積液也使得原本腫脹的胰腺外周壓力進一步增高，嚴重阻礙胰腺的微循環(huán)，引起血管栓塞，從而加速胰腺的壞死。因此，早期外科介入，及時有效地引流腹腔積液、清除胰腺周圍壞死組織，盡早緩解腹腔高壓，改善組織微循環(huán)，是避免或糾正臟器功能衰竭的關(guān)鍵因素，也是控制病情發(fā)展最有效的措施［7，8］。

傳統(tǒng)外科治療SAP最常見的術(shù)式是剖腹探查、胰周壞死組織清除引流術(shù)［9］，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，非但不能阻斷胰腺的繼發(fā)壞死，更是破壞了機體的防御功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加重了機體的應(yīng)激程度，導致過度的炎癥反應(yīng)，并且增加腹腔感染的機會，從而增加MOF的發(fā)生率和病死率。

目前，對SAP的治療強調(diào)損傷控制和微創(chuàng)化的理念［10，11］，黃志強提出外科治療 SAP的著眼點應(yīng)是早期干預(yù)、損傷控制，而不是被動的行晚期壞死組織清除術(shù)［10］。在不加重病人的創(chuàng)傷和全身炎癥反應(yīng)的前提下，早期解除腹腔內(nèi)和腹膜后腔組織內(nèi)高壓，應(yīng)是SAP治療的“金標準”［8］。因此，腹腔鏡早期手術(shù)干預(yù)無疑是符合這一理念的。

早期腹腔鏡下腹腔灌洗引流(laparoscopic peritoneal lavage and drainage，LPLD)是治療SAP的一種非常有效的微創(chuàng)手術(shù)［12，13］。腹腔鏡下可以迅速、有效地吸除腹腔內(nèi)積液，清除胰腺周圍壞死組織。因其創(chuàng)傷小，避免了開腹手術(shù)對機體的較大損傷，最大限度地降低了手術(shù)的并發(fā)癥。而且在腹腔鏡良好的視野下，可以準確將引流管放置到理想的位置，達到充分灌洗引流的目的。通過早期LPLD介入，不僅及時清除了腹腔內(nèi)含大量胰酶的壞死組織，減少了炎性介質(zhì)等物質(zhì)的釋放、吸收，減輕全身炎癥反應(yīng)，而且盡早地解除腹腔內(nèi)高壓，改善了組織微循環(huán)，減少了MOF的發(fā)生，使SAP病死率明顯降低。此外，SAP常并發(fā)腎功能障礙，發(fā)展至ARF后病死率高達71%-84%。腹腔灌洗引流，可以沖洗或稀釋各種胰酶、炎性介質(zhì)，而腹膜又是高通透性的天然半透膜，有良好的彌散滲透作用和分泌吸收功能，因此腹腔灌洗引流具有一定的透析作用，可以濾過體循環(huán)內(nèi)經(jīng)瀑布樣連鎖放大效應(yīng)而產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，減輕對腎臟的損害。本組有6例患者術(shù)后并發(fā)ARF，在腹腔灌洗的同時行腹膜透析，取得了良好的效果。6例病人腎功能均在治療后10 d內(nèi)完全恢復至正常。

腹腔鏡手術(shù)對機體干擾小，以微小的創(chuàng)傷即可達到滿意的外科引流效果，故其手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)不同于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。在SAP的早期，腹腔內(nèi)滲液較多，臟器粘連輕，解剖結(jié)構(gòu)尚清楚，適于腹腔鏡操作。隨著腹腔內(nèi)炎癥的加重，臟器粘連將會越來越重，腹腔鏡操作也會很困難，而無法充分暴露胰腺，無法充分引流，導致手術(shù)效果不佳［14］。筆者認為應(yīng)用腹腔鏡治療SAP，手術(shù)指征可適當放寬，手術(shù)時機可以提前，特別是一旦出現(xiàn)器官功能障礙時更應(yīng)積極行腹腔鏡干預(yù)，才有可能使其逆轉(zhuǎn)，而不應(yīng)拘泥于是否出現(xiàn)胰腺感染。其手術(shù)指征為:①確診為SAP，短期內(nèi)科治療病情無明顯好轉(zhuǎn)或病情加重。②B超、CT顯示胰周及腹腔、盆腔內(nèi)有較多積液。③腹腔穿刺為血性腹水。④嚴重腹脹，出現(xiàn)腹腔內(nèi)高壓，有可能出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征。⑤臨床癥狀重，將要出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)，且胰腺CT示胰外侵犯范圍仍在擴大。當然對于全身情況差、患有嚴重內(nèi)科疾病、不能耐受氣腹者，應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。總之，對有手術(shù)指征的SAP病例宜盡早開始LPLD治療，早期探查減壓、早期置管、早期灌洗引流，這樣有利于胰腺炎的病情及早得到控制，取得理想的治療效果。

在SAP患者中，腹脹、閉氣是較早出現(xiàn)的癥狀，這是腹膜后間隙及腹腔大量炎性滲出液刺激腹腔神經(jīng)叢產(chǎn)生腸麻痹的結(jié)果。本組24例患者術(shù)前、術(shù)后均出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。嚴重的麻痹性腸梗阻使腹脹進一步加重，從而導致腸道菌群易位和內(nèi)毒素血癥，最終發(fā)生SIRS甚至MODS。因此，恢復胃腸道功能，解除腸麻痹性梗阻，是重癥急性胰腺炎的早期治療目標之一。中醫(yī)藥“清胰湯”具有“清熱解毒、通里攻下、疏肝理氣和活血化淤”的功效，用于SAP的治療已得到醫(yī)學界的廣泛認可［4］。研究表明［15，16］，清胰湯對胃腸動力障礙有明顯的改善作用，可促進胃腸道功能恢復，使患者盡早通氣排便，減輕腹痛腹脹等癥狀;可保護腸黏膜屏障功能，防止細菌移位，減少內(nèi)毒素吸收;改善腹腔臟器血供和毛細血管通透性;抑制細胞因子及炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和活性;抑制腸道毒素的產(chǎn)生和對內(nèi)毒素的直接滅活，拮抗吸收入血的內(nèi)毒素;減輕急性炎癥反應(yīng)綜合征，保護組織器官。

本組24例病人均在發(fā)病72 h內(nèi)行LPLD，術(shù)后當天即開始灌洗，術(shù)后第2天聯(lián)合清胰湯治療，治療效果良好。1例患者因胰腺組織廣泛壞死，并發(fā)MOF死亡，其死因與腹腔鏡技術(shù)無關(guān)。當然，對此項治療方法的綜合評定尚需觀察大宗病例。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中藥清胰湯治療SAP，方法簡單、安全，效果良好，可以提高SAP的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，是治療SAP行之有效的方法，符合現(xiàn)代外科損傷控制和微創(chuàng)化的理念，值得臨床推廣。

［1］Banks PA，Bollen TL，Dervenis C，et al.Classification of acute pancreatitis-2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus［J］.Gut，2013，62(1):102-111.

［2］Vege SS，Gardner TB，Chari ST，et al.Low mortality and high morbidity in severe acute pancreatitis without organ failure:a case for revising the Atlanta classification to include“moderately severe acute pancreatitis”［J］.Am J Gastroenterol，2009，104(3):710-715.

［3］Tu Y1，Jiao H，Tan X，et al.Laparotomy versus retroperitoneal laparoscopy in debridement and drainage of retroperitoneal infected necrosis in severe acute pancreatitis［J］.Surg Endosc，2013，27(11):4217-4223.

［4］中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治方案［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2011，19(3):207-209.

［5］中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南［J］.中華外科雜志，2007，45(11):727-729.

［6］Ke L，Ni HB，Tong ZH，et al.Intra-abdominal pressure and abdominal perfusion pressure:which is a better marker of severity in patients with severe acute pancreatitis［J］.J Gastrointest Surg，2011，15(8):1426-1432.

［7］耿小平，孫昀.重癥急性胰腺炎微創(chuàng)治療中的問題與思考［J］.肝膽外科雜志，2013，21(6):471-472.

［8］黃志強，宋青.微創(chuàng)外科給重癥急性胰腺炎治療帶來觀念上的轉(zhuǎn)變［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1):3-4.

［9］Traverso LW，Kozarek RA.Pancreatic necrosectomy:definitions and technique［J］.J Gastrointest Surg，2005，9(3):436-439.

［10］黃志強.微創(chuàng)外科與損傷控制:重癥急性胰腺炎治療的變革［J］.中華腔鏡外科雜志:電子版，2010，3(5):383-384.

［11］黃志強.急性胰腺炎:主流觀念的變遷與困惑［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(1):1-2.

［12］Watanabe J1，Kushihata F，Honda K，et al.The usefulness of early laparoscopic surgery for determining a medical treatment plan in severe acutepancreatitis［J］.Hepatobiliary Pancreat Surg，2005，12(5):422-425.

［13］Botoi G，Andercou A.Early and prolonged peritoneal lavage with laparoscopy in severe acute pancreatitis［J］.Chirurgia(Bucur)，2009，104(1):49-53.

［14］周總光，袁朝新，孫煒，等.重癥急性胰腺炎腹腔鏡手術(shù)治療的臨床研究［J］.中華外科雜志，2001，39(4):272-274.

［15］王強，唐才喜，王湘英，等.清胰湯改善重癥急性胰腺炎大鼠胃腸動力的機制研究［J］.中國普通外科雜志，2013，22(3):275-280.

［16］華付，宋小平，汪國華，等.清胰湯治療重癥急性胰腺炎療效觀察［J］.實用藥物與臨床，2013，16(2):167-169.