梁玉英，陳守堅，黃 磊，范祥春，李偉彬

（東莞市清溪醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523660）

骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大并且常有重要血管、神經(jīng)通過，關(guān)節(jié)囊和骨膜部位的神經(jīng)分布也相當(dāng)豐富，極為敏感，術(shù)后疼痛劇烈且持續(xù)時間較長（4～5 d），加之術(shù)后外固定、體位較長時間制動及精神壓力較大等因素，患者尤為痛苦，更迫切需要行之有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛［1-2］。嗎啡是常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的阿片類藥物，新型阿片藥物舒芬太尼的出現(xiàn)又為臨床鎮(zhèn)痛藥物的使用提供了新的選擇。本研究旨在比較舒芬太尼和嗎啡用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）的效果和不良反應(yīng)，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2013年2—11月在東莞市清溪醫(yī)院行下肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者100例，男57例，女 43 例，年齡 16～63 歲，平均（36.82±7.26）歲，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級。無阿片類藥物濫用史及長期使用阿片類藥物治療慢性疼痛史，無藥物過敏史或高敏史，3周內(nèi)未使用單胺氧化酶抑制劑類藥物史。將100例患者按隨機數(shù)字表法分為2組，即0.6μg·mL-1舒芬太尼組 （S組） 和40μg·mL-1嗎啡組（M組），每組50例。2組性別、年齡、ASA分級及手術(shù)方法等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 麻醉鎮(zhèn)痛方法

選擇 L3—4或 L2—3為穿刺點行正中路穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，硬膜外頭向置管3～4 cm。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉藥物：1%羅哌卡因 （耐樂品）1 mL+10%葡萄糖注射液1 mL。硬膜外腔推注試驗劑量2%利多卡因3 mL，觀察有無誤入蛛網(wǎng)膜下腔和血管征象，確認(rèn)無誤，在接鎮(zhèn)痛泵前硬膜外腔推注負(fù)荷劑量：S組給予舒芬太尼（宜昌人福藥液有限責(zé)任公司，批號：1130403A2）4 μg+泵內(nèi)藥液 6 mL；M 組給予嗎啡 （東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批號：121204－2）1 mg+泵內(nèi)液體 6 mL。 術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛藥物配置：S組給予舒芬太尼120μg+地佐辛10 mg+0.75%羅哌卡因40 mL+昂丹司瓊8 mg；M組給予嗎啡8 mg+地佐辛10 mg+0.75%羅哌卡因40 mL+昂丹司瓊8 mg，均用鹽水稀釋至200 mL。S組舒芬太尼濃度為0.6μg·mL-1，M組嗎啡濃度為40 μg·mL-1。一次性鎮(zhèn)痛泵（上海怡新醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司）背景劑量 4 mL·h-1，單次給藥 0.5 mL，鎖定時間15 min。鎮(zhèn)痛效果采用VAS評價（0分為無痛，＜3分為輕度疼痛，3～5分為中度疼痛，＞5～9分為重度疼痛，10分為劇痛），中度疼痛者通過按壓自控按鈕追加泵內(nèi)藥液處理，若未持續(xù)緩解或重度疼痛者則由記錄者抽取泵內(nèi)藥液5 mL硬膜外推注處理。若疼痛仍未持續(xù)緩解則泵內(nèi)追加相應(yīng)的阿片類藥物提高藥物濃度。S組舒芬太尼濃度達(dá)0.75μg·mL-1；M 組嗎啡濃度達(dá) 50 μg·mL-1。

1.3 觀察指標(biāo)

專人觀察記錄是否按壓自控按鈕或抽取泵內(nèi)藥液硬膜外推注或泵內(nèi)追加阿片類藥物，嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐及呼吸抑制［呼吸頻率＜8次·min-1，及（或）吸氧時 SpO2＜90%］的發(fā)生率。 由于骨科手術(shù)后患者均留置導(dǎo)尿管，尿潴留不作為不良反應(yīng)的觀察項目。不需要或僅需要按壓自控按鈕者為鎮(zhèn)痛效果滿意，以此例數(shù)計算滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者鎮(zhèn)痛效果的比較

S組：重度疼痛5例（10%），其中2例抽取泵內(nèi)藥液硬膜外推注后疼痛緩解，3例泵內(nèi)追加舒芬太尼后疼痛緩解；中度疼痛8例（16%），其中6例按壓自控按鈕疼痛緩解，2例抽取泵內(nèi)藥液硬膜外推注后疼痛緩解，滿意率為 86%（43/50）。

M組：重度疼痛3例（6%），其中2例抽取泵內(nèi)藥液硬膜外推注后疼痛緩解，1例泵內(nèi)追加嗎啡后疼痛持續(xù)緩解；中度疼痛9例（18%），其中6例按壓自控按鈕疼痛緩解，3例抽取泵內(nèi)藥液硬膜外推注后疼痛緩解，滿意率為88%（44/50）。M組鎮(zhèn)痛效果略好于S組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2組不良反應(yīng)的比較

S組：頭昏1例（2%），無皮膚瘙癢、惡心嘔吐、嗜睡及呼吸抑制病例；M組：皮膚瘙癢7例（14%），頭昏 4例（8%），惡心 3例（6%）例，嘔吐 1例（2%），無嗜睡及呼吸抑制病例。M組不良反應(yīng)發(fā)生率（30%）高于 S 組（2%）（P＜0.05）。

3 討論

術(shù)后疼痛是由于組織損傷或潛在損傷引起患者感覺和情緒上的不愉快經(jīng)歷，其結(jié)果對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生眾多的不良影響，嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，也是術(shù)后并發(fā)癥和病死率增高的重要因素［3］。阿片類藥物與局部麻醉藥復(fù)合應(yīng)用于硬膜外鎮(zhèn)痛，有協(xié)同或相加的作用，有利于患者術(shù)后早期活動及減少鎮(zhèn)痛藥物用量，降低藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。在接鎮(zhèn)痛泵前給予一定復(fù)合劑量的鎮(zhèn)痛藥物，可以更好地銜接鎮(zhèn)痛泵術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用［4］。PCEA是阿片類藥常用鎮(zhèn)痛給藥的途徑之一，其鎮(zhèn)痛機制為：1）透過硬脊膜經(jīng)腦脊液與脊髓或脊髓上中樞阿片受體結(jié)合發(fā)揮效應(yīng)；2）經(jīng)局部血管吸收后透過血腦屏障與脊髓上中樞阿片受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)［5］。

嗎啡屬親水性阿片類藥物，硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛屬直接鎮(zhèn)痛，即藥物進入腦脊液后，直接作用于脊髓后角膠狀質(zhì)中阿片受體，能在脊髓平面阻斷傷害刺激向中樞傳導(dǎo)，又能激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，臨床麻醉鎮(zhèn)痛效果確切［6］。舒芬太尼是高脂溶性阿片類藥物，高選擇性u受體激動劑［7］。舒芬太尼是高脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥，而硬膜外腔內(nèi)含有豐富的脂肪組織，由于脂肪組織溶解吸收作用，舒芬太尼難以滲透硬脊膜實現(xiàn)脊髓鎮(zhèn)痛，須經(jīng)硬膜外血管叢的吸收和再分布后在脊髓上中樞實現(xiàn)鎮(zhèn)痛。本研究中S組和M組的鎮(zhèn)痛效果相仿，M組略優(yōu)。阿片類藥物在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時能產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及低血壓等不良反應(yīng)，其中惡心、嘔吐是最常見的不良反應(yīng)。有研究［8］報道，惡心、嘔吐的臨床發(fā)生率分別為37%和22%，本研究中2組的惡心、嘔吐發(fā)生率均低于文獻(xiàn)［8］，與鎮(zhèn)痛配方中加了昂丹司瓊有關(guān)［9］。M組惡心、嘔吐的發(fā)生率分別是6%和2%，均高于S組；有7例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，其中1例患者因全身嚴(yán)重皮膚瘙癢而終止鎮(zhèn)痛治療。而S組無皮膚瘙癢的病例。M組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于S組（30%比2%，P＜0.05）。

本研究中S組舒芬太尼的濃度參照2009年版成人手術(shù)后疼痛處理快捷指南建議的術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛配伍舒芬太尼0.3～0.6μg·mL-1的濃度，由于骨科手術(shù)后疼痛劇烈而取其最高值0.6μg·mL-1，滿足了術(shù)后鎮(zhèn)痛舒適性的要求。

綜上所述，0.6 μg·mL-1舒芬太尼和 40 μg·mL-1嗎啡用于骨科硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相仿，但舒芬太尼的不良反應(yīng)較嗎啡少，是安全有效且患者舒適的一種鎮(zhèn)痛方式。

［1］ 王超紅.嗎啡和曲馬多對骨科手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2011,30（11）:67-68.

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