鄧 勛,劉海燕,王 艷,王 勇

0 引言

鼻咽癌是源于鼻咽部上皮組織的一種惡性腫瘤，也是我國最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率占頭頸腫瘤的首位[1]。放化療是目前鼻咽癌的主要治療方式，但放化療毒性反應(yīng)較重，患者耐受性較差，影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。康艾注射液是由黃芪、人參、苦參素精制而成的中藥注射液，能促進(jìn)多能造血干細(xì)胞增殖，并能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡和改善免疫系統(tǒng)功能[4]。近年來，康艾注射液配合放化療治療鼻咽癌越來越廣泛，已有少量關(guān)于康艾注射液配合放化療治療鼻咽癌的研究，多為單獨(dú)評價降低放化療毒副作用方面[5-6]，未見康艾注射液對鼻咽癌療效、降低毒副作用、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的系統(tǒng)研究。本研究將對康艾注射液治療鼻咽癌的療效、減毒作用、成本-效果比進(jìn)行綜合評價，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究方法 選取某三甲醫(yī)院2008年1月至2012年12月鼻咽癌康艾治療與非康艾治療的住院患者，采用回顧性隊列研究方法，對康艾注射液治療鼻咽癌的療效、減毒作用、成本-效果比進(jìn)行研究。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)和病例分組 根據(jù)《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[7]并結(jié)合本課題實(shí)際情況,設(shè)定納入標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)經(jīng)細(xì)胞學(xué)/病理學(xué)證實(shí)為鼻咽癌，并經(jīng)過化療或放化療者；(2)生存期≥3個月；(3)基本信息齊全者，治療前后均有相關(guān)完整檢驗(yàn)記錄；(4)年齡18～75歲。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)該次病程中未進(jìn)行放療或化療患者；(2)治療全程主訴、檢驗(yàn)結(jié)果記載不完整者；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)有其它明顯的非本病及其并發(fā)癥的臨床癥狀和體征者；(5)合并其它惡性腫瘤者。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病例共217例，使用康艾治療(康艾組)121例，未使用康艾治療(非康艾組)96例，兩組患者人口學(xué)指標(biāo)與基本信息見表1，兩組間各項基線指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具備可比性。

表1 兩組人口學(xué)與基本信息比較

1.3 療效評價 療效評定根據(jù)RECIST實(shí)體瘤標(biāo)準(zhǔn)，分4級進(jìn)行評價：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)，有效率=(CR+PR)/( CR+PR+SD+PD)×100%[8]；減毒作用評價，比較康艾組和非康艾組在白細(xì)胞減少及其它不良反應(yīng)的發(fā)生情況，在治療前、后的組間差異。

1.4 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價理論上，成本=住院總費(fèi)用+社會勞動成本，其中住院費(fèi)用包括藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)等；社會勞動成本包括患者住院期間耽誤工作所造成的工資損失，以及陪護(hù)人員費(fèi)用和各項開銷等。結(jié)合實(shí)際，陪護(hù)人員費(fèi)用及其開銷無法計算，因此社會勞動成本只考慮患者本人的住院期間勞動成本，按當(dāng)年當(dāng)?shù)芈毠て骄べY×住院天數(shù)計算(價格參照：我院2010年醫(yī)療費(fèi)用價格及廣州市2010年職工平均工資)。

在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本-效果分析中，以成本與效果的比(C/E)觀察所用治療方案得到單位效果所需要的成本，另外以最低的治療方案的成本-效果比為基本參照，計算其他治療方案在此基礎(chǔ)上每增加一個單位效果所需要增加的成本。它是在一種方案的基礎(chǔ)上實(shí)施另一種方案所增加的成本和額外效果的比值(△C/△E)，比值越小，增加1個單位效果所需追加的成本越低，方案的實(shí)際意義也越大。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

2.1.1 兩組治療的瘤體療效 兩組均無完全緩解病例，有效性表現(xiàn)為患者部分緩解。康艾組有效率為32.2%，非康艾組為38.5%，χ2檢驗(yàn)結(jié)果表明兩組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.937，P=0.333)。

表2 兩組療效比較

2.1.2 兩組治療后白細(xì)胞計數(shù)變化比較 康艾組和非康艾組治療后均表現(xiàn)出白細(xì)胞計數(shù)減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P康=0.042，P非=0.037)；而治療前、后康艾組與非康艾組組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P前=0.072，P后=0.598，見表3)。

表3 兩組治療前、后及組間白細(xì)胞計數(shù)變化

注：P組間值為康艾組和非康艾組間的比較，P前、后為各組自身治療前后的比較

2.1.3 兩組治療后主要不良反應(yīng)比較 康艾主要作用為對放化療的增效減毒作用，因此，減輕由放化療引起的主要毒副反應(yīng)被視為康艾的療效指標(biāo)，其結(jié)果見表4。其中，康艾組嘔吐、頭暈、精神不佳發(fā)生率明顯低于非康艾組(P嘔吐=0.010，P頭暈=0.007，P精神不佳=0.038，見表4)。

表4 兩組治療主要不良反應(yīng)比較

2.2 成本-效果分析

2.2.1 兩組住院時間與成本計算 康艾組與非康艾組患者平均住院時間分別為29.3和32.1 d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.130)；平均住院總費(fèi)用分別為224 851.2元和20 698.8元，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.703)，但用藥費(fèi)用康艾組較高(P=0.01)?？紤]到社會勞動成本，康艾組為25 854.6元，非康艾組為24 390.4元，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.689)。見表5。

表5 兩組住院天數(shù)與住院費(fèi)用比較

2.2.2 成本效果分析 因康艾組與非康艾組在腫瘤縮小和白細(xì)胞計數(shù)改變方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，因此采用最小成本法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，非康艾組成本略低。在放化療引起的毒副反應(yīng)方面，兩組在嘔吐、頭暈、精神不佳發(fā)生率存在差異，表現(xiàn)為康艾組較低，故分別對該三項指標(biāo)進(jìn)行成本-效果分析，結(jié)果見表6、表7、表8。

表6 康艾止嘔的成本-效果分析

表7 康艾減輕頭暈的成本-效果分析

表8 康艾減輕精神不佳的成本-效果分析

2.3 敏感性分析 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析中應(yīng)用的數(shù)據(jù)具有不確定性和潛在的偏倚，這些難以控制的因素對分析結(jié)果都有影響，其中藥物價格是影響評價結(jié)果最重要的因素，現(xiàn)假設(shè)康艾降價10%對嘔吐的成本-效果進(jìn)行敏感度分析。表9結(jié)果表明，成本效果比非康艾組仍高于康艾組，可見成本-效果分析的結(jié)果可靠。

表9 兩組止嘔成本-效果的敏感度分析

3 討論

有文獻(xiàn)報道，中藥注射液在配合放、化療減輕毒副反應(yīng)、增效方面有其獨(dú)特的功效，并且對鼻咽癌的治療，在放射治療的基礎(chǔ)上加上中藥治療，可以明顯提高臨床療效和患者的生存率[8-9]。

康艾注射液是由黃芪、人參、苦參素提取精制而成的中藥注射液。人參中的人參皂苷能促進(jìn)多能造血干細(xì)胞增殖、并向紅細(xì)胞系和巨核系分化；黃芪中含有多種氨基酸、微量元素、總黃酮、黃芪多糖、黃芪總苷等多種有效成分,能促進(jìn)骨髓基質(zhì)細(xì)胞與造血干細(xì)胞間的接觸和粒細(xì)胞集落刺激因子等內(nèi)源性細(xì)胞因子的分泌,從而促進(jìn)干細(xì)胞的增殖,對心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腎功能、物質(zhì)代謝及免疫系統(tǒng)均有作用；苦參中的苦參堿能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡[4]。近年來，康艾注射液配合放化療治療鼻咽癌越來越廣泛，已有少量關(guān)于康艾注射液配合放化療治療鼻咽癌的研究，但多為單獨(dú)評價其降低放化療毒副作用方面[5-6]，未見康艾注射液對鼻咽癌療效、降低毒副作用、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的系統(tǒng)研究。為鼻咽癌患者選用合理的治療方案，需要考慮治療方案的療效、毒副反應(yīng)和患者經(jīng)濟(jì)狀況，因此，對康艾注射液在輔助治療鼻咽癌過程中的療效、減毒作用、成本-效果比進(jìn)行綜合評價，對于患者具有重要的臨床意義，對于康艾注射液的臨床合理使用具有同樣的重要性。

本研究通過比較康艾注射液聯(lián)合放療、化療方案和同期放化療與未聯(lián)合康艾注射液放療、化療方案、同期放化療治療鼻咽癌的近期療效、毒副反應(yīng)發(fā)現(xiàn)：在放、化療基礎(chǔ)上使用康艾注射液，對腫瘤組織的縮小無明顯增效作用；對升高白細(xì)胞，也未能顯示明顯效果；但對放、化療所致的嘔吐、精神不佳、頭暈反應(yīng)，康艾能降低其發(fā)生率，增加患者對放化療的耐受力，從而提高患者對放化療的依從性，所以，康艾具有“減毒”功能。

在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，使用康艾注射液會使患者住院期間藥費(fèi)增高，但住院總費(fèi)用兩組相當(dāng)。康艾對放、化療治療鼻咽癌的療效影響并不明顯，放化療后瘤體縮小的總有效率和患者白細(xì)胞變化均未因?yàn)槭褂每蛋o助治療而發(fā)生明顯改變，結(jié)合治療成本，用最小成本法對康艾的臨床價值進(jìn)行評價，非康艾組所用成本略低于康艾組；但是，在減輕毒副反應(yīng)方面，康艾能改善放化療引起的嘔吐、頭暈和精神不佳，進(jìn)一步進(jìn)行成本-效果分析，康艾組成本-效果比仍然優(yōu)于非康艾組，所以，康艾注射液在聯(lián)合治療鼻咽癌方面，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

本研究不僅評價康艾注射液降低毒副反應(yīng)的作用，同時評價其增加療效作用和成本-效果比，較目前已有研究的評價更為全面，可為臨床合理使用康艾注射液提供參考。但本研究為回顧性隊列研究，存在回顧性研究不可避免的缺陷，在信息獲取、混雜影響方面無法完全克服偏移，在成本計算方面，僅從醫(yī)院角度出發(fā)，計算了直接醫(yī)療成本和患者本人的社會成本，對非醫(yī)療直接成本和其他隱性成本無法獲得，這些都導(dǎo)致研究結(jié)果局限性，因此，更準(zhǔn)確的評價還有待于進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照臨床研究。

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