劉 倩，肖 軍

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610072)

卒中是主要的致殘和致死疾病之一，其對幸存者的物質(zhì)生活、社會功能及心理功能等生活質(zhì)量也會產(chǎn)生顯著的影響。卒中患者即使沒有或只有極輕的軀體功能障礙，其生活質(zhì)量也會顯著降低。影響卒中后患者生活質(zhì)量的主要因素有運動功能障礙、抑郁、認知功能障礙等［1］。其中，卒中后抑郁和認知功能障礙會嚴重影響患者的生活質(zhì)量。卒中后運動功能障礙通常是臨床醫(yī)生所關(guān)注的，而抑郁和認知功能損害經(jīng)常被忽略。

1 卒中后抑郁

卒中后抑郁是卒中后常見的并發(fā)癥之一，約有1/3卒中患者出現(xiàn)抑郁［2］;其發(fā)病高峰期一般在卒中后3～6個月。與無卒中后抑郁的患者相比，卒中后的抑郁患者使用了更多的醫(yī)療資源，卻伴隨著更差的結(jié)局，無論是生活質(zhì)量和功能恢復(fù)，還是病死率［3］，無卒中后抑郁的患者在生活質(zhì)量各領(lǐng)域得分和社會心理狀態(tài)方面明顯優(yōu)于卒中后抑郁患者［4］。

卒中后抑郁是指有明顯臨床癥狀的卒中后引發(fā)的抑郁癥，是一種繼發(fā)性抑郁癥。其最常用的診斷依據(jù)是美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第4版(DSMⅣ)中提供的抑郁診斷可供參考的核心癥狀:持續(xù)的心境低落;對所有或大多數(shù)平時感興趣的活動失去興趣;體重顯著減少或增加，食欲顯著降低或增加;失眠或者睡眠過多;精神運動亢進或減少;感到疲勞，缺乏精力;感到自己沒有價值或自責、自貶;注意力和思考能力下降，做決定時猶豫不決;常常想到死，或者常有自殺的念頭但沒有具體計劃，或有自殺的具體計劃，甚至有自殺行為。在連續(xù)兩周的時間里，患者表現(xiàn)出以上9個癥狀中的5個，可以考慮卒中后抑郁。

目前卒中后抑郁的發(fā)病機制主要包括以下幾個方面:①神經(jīng)生物學(xué)機制:卒中可引起一系列的炎癥反應(yīng)。在有情感障礙的卒中患者腦內(nèi)可檢測到高水平的 IL-1β，IL-6，TNF-α［5，6］。卒中后增加的細胞因子(包括IL-1β，IL-18和TNF-α)可放大炎癥反應(yīng)過程，吲哚胺2，3-雙加氧酶(IDO)廣泛激活，繼而導(dǎo)致5-羥色胺產(chǎn)生減少。5-羥色胺在腦內(nèi)某些重要部位(例如左側(cè)額葉的邊緣葉區(qū)域和顳葉皮質(zhì))的衰竭最終導(dǎo)致了抑郁。細胞因子的活化還可以通過增加下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)的活性及改變下丘腦和邊緣區(qū)生物胺的傳遞從而導(dǎo)致抑郁樣癥狀［7］。②社會心理學(xué)機制:Astrom等表明有幾種社會心理因素在早發(fā)和遲發(fā)卒中后抑郁的發(fā)展都起了一定的作用［8］。家庭支持的缺乏是患者出現(xiàn)早期抑郁反應(yīng)的一個重要因素。日常生活能力的依賴和早期抑郁反應(yīng)的關(guān)系不大，但卻是卒中3個月后是否出現(xiàn)抑郁的最重要的預(yù)測因子。卒中后的一年里，持續(xù)存在的社會接觸的減少也是卒中后抑郁發(fā)生的主要社會心理因素。在對卒中后抑郁患者進行3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，與非抑郁患者相比，卒中后抑郁患者的社會接觸明顯缺乏。③神經(jīng)遺傳學(xué)研究:原發(fā)性重度抑郁已經(jīng)被證實是易感基因和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。Contreras等報道了一個長度多態(tài)性(SLC6A4)在5-HTT啟動子區(qū)域介導(dǎo)對人類抑郁癥的應(yīng)激性生活事件的影響，發(fā)現(xiàn)攜帶一個或多個短(S)等位基因且暴露于應(yīng)激性生活事件的患者比攜帶長(L)等位基因純合子更容易患上抑郁癥［9］。5-羥色胺轉(zhuǎn)運體基因啟動子區(qū)功能多態(tài)性可能是腦卒中后患重度抑郁的一個潛在的易感候選基因。④解剖學(xué)部位:有學(xué)者發(fā)現(xiàn)病變部位在額葉，顳葉皮質(zhì)區(qū)及內(nèi)囊比其他部位病變更容易造成卒中后抑郁［10］。但Snaphaan等縱向研究未發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁的發(fā)生與病變部位有任何關(guān)系［11］。到目前為止，卒中后抑郁的發(fā)生與病變部位的關(guān)系仍有爭議。

2 卒中后認知功能障礙

卒中后認知功能障礙也是卒中患者常見的并發(fā)癥之一。對卒中急性期的患者進行測定，約2/3的患者有認知功能障礙［12］，有20%～30%的患者在卒中后3個月左右發(fā)展為癡呆［13］。Jeong等發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量隨著患者MMSE得分的惡化而退變［14］。

卒中后認知功能障礙是急性腦血管病導(dǎo)致的各種類型和程度的認知障礙，可分為腦卒中后非癡呆型認知功能障礙和腦卒后血管性癡呆。其臨床表現(xiàn)主要涉及注意力、執(zhí)行功能、言語功能、視覺空間結(jié)構(gòu)能力、記憶力、學(xué)習能力等多認知領(lǐng)域障礙。卒中后認知功能障礙有突然起病、癥狀波動、階梯樣病程、局灶性神經(jīng)功能障礙(運動、感覺和視覺缺損，失語及其他皮質(zhì)高級功能損害)等特點。

卒中后認知功能障礙的發(fā)病機制復(fù)雜，可能有以下幾方面:①血管機制:腦梗死時腦動脈狹窄或閉塞致使腦組織灌注量減少神經(jīng)細胞興奮性降低導(dǎo)致腦代謝率下降引起思維過程緩慢，認知功能下降。②神經(jīng)認知結(jié)構(gòu)域的損害:與認知功能密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)，如Papez回路、前額皮質(zhì)和紋狀體環(huán)路、白質(zhì)、海馬與內(nèi)側(cè)顳葉、幕下結(jié)構(gòu)等部位，這些部位病變都可引起認知障礙［15，16］。③神經(jīng)網(wǎng)絡(luò):在整個神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中某一環(huán)路連接受損，如果其他環(huán)路啟動，則病損的臨床癥狀較輕;但當其他部位也發(fā)生損害，則出現(xiàn)明顯的臨床癥狀［15］。④遺傳學(xué)機制:目前認為認知功能障礙與載脂蛋白 E4、NOTCH3等基因有關(guān)［17，18］。

3 卒中后抑郁與認知功能障礙的關(guān)系

已經(jīng)有許多學(xué)者證實了卒中后認知功能障礙和卒中后抑郁的相關(guān)性，卒中后認知功能障礙能夠預(yù)測遠期抑郁癥狀的出現(xiàn)。研究者通過對143例卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，在卒中的早期有單側(cè)忽視、高級中樞的視覺障礙、語言障礙的患者是出現(xiàn)遠期抑郁癥狀的高危人群［19］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腦卒中后癡呆患者患卒中后抑郁的風險遠大于非癡呆患者［20］。且卒中后抑郁癥狀越重，其認知功能損害越明顯，反之認知功能障礙程度越嚴重，抑郁就越嚴重。

4 對生存質(zhì)量的影響

4.1 卒中后抑郁對生存質(zhì)量的影響 卒中后抑郁會影響患者的心理狀態(tài)，社會功能，生活滿意度和職業(yè)能力等多方面的生活質(zhì)量。Kong等對到康復(fù)診所進行康復(fù)的慢性卒中患者的生活質(zhì)量進行評估發(fā)現(xiàn)，只有抑郁與軀體功能和心理健康狀態(tài)有顯著聯(lián)系。卒中后抑郁患者的軀體功能分數(shù)和心理狀態(tài)分數(shù)較低［21］。雖然卒中后抑郁和無抑郁患者的日常生活能力的分數(shù)相差不大，但其生存質(zhì)量的分數(shù)有明顯的差異，這和之前關(guān)于抑郁對卒中患者的生存質(zhì)量有負性影響的發(fā)現(xiàn)是一致的［22］。Teoh等通過縱向研究顯示在每一個隨訪時間點患者抑郁癥狀越少，其生存質(zhì)量評定、生活滿意度、卒中影響量表評定的分數(shù)就越高。與卒中后抑郁患者相比，無抑郁患者的生存質(zhì)量評分及社會心理評分顯著高于抑郁患者［23］。卒中后抑郁不但發(fā)病率高，而且大部分貫穿了研究者的整個調(diào)查過程，還對患者的社會心理功能、生存質(zhì)量、生活滿意度有顯著的影響。直到目前，卒中后抑郁才逐漸被臨床醫(yī)生認識，但仍有大部分卒中后抑郁的患者被誤診或漏診，從而降低了患者的生存質(zhì)量。

卒中后抑郁也是形成害怕跌倒的危險因素。有研究報道那些害怕摔倒的人限制了他們的活動和社會參與。有這些限制的人的機體功能比不限制活動的人的機體功能差［24］。因此害怕摔倒和摔倒本身對健康問題的影響是一樣重大的。Friedman曾討論了跌倒，害怕跌倒和隨后變化的可能會進一步引起跌倒和加劇害怕跌倒的力量和功能之間的關(guān)系，表明害怕跌倒不僅和近期跌倒史或平衡功能有關(guān)，還和軀體功能、認知、情緒變化有關(guān)。雖然對有些活動的限制是明智之舉，但體育活動的限制使患者的力量恢復(fù)收到影響，增加了跌倒的風險，從而進一步發(fā)展為害怕跌倒［25］。那些停止或者減少活動，如家務(wù)或體育鍛煉的患者在軀體功能和物理角色限制等方面的生存質(zhì)量顯著較差。與家人和朋友的互訪活動減少也會使生活質(zhì)量(軀體和社會功能，精神健康，活力)惡化［26］。

卒中后抑郁不僅會影響患者重新開始先前有意義的活動，還會降低患者對生活質(zhì)量的自我滿意度。Edwards等［27］研究發(fā)現(xiàn)，輕度卒中患者生活滿意度的決定因素不同于那些較重的卒中。除輕度的運動功能損害外，更容易忽略中風后的其他后果，如抑郁、執(zhí)行功能損害、注意力下降等，而這些神經(jīng)心理功能損害在輕度卒中患者的生活滿意度上起了更重要的作用。

簡單的心理社會干預(yù)和抗抑郁治療可降低卒中后抑郁，對神經(jīng)心理功能和康復(fù)結(jié)局有積極的影響，也能夠提高各個領(lǐng)域的生活質(zhì)量。經(jīng)過心理干預(yù)治療后，SCL-90在試驗組較對照組顯著下降。軀體化癥狀，強迫，抑郁，焦慮，恐懼，歐洲卒中量表評分，Barthel指數(shù)等心理因素在試驗組與對照組之間有顯著差異(P＜0.05)。早期心理干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練的綜合治療可以顯著改善心理健康，肢體的運動功能，應(yīng)激能力和日常生活活動［28］。開展社區(qū)康復(fù)工程可提高患者的活動水平，并可提高其對生活的滿意程度［29］。Wang等發(fā)現(xiàn)卒中患者的監(jiān)護人也強調(diào)了在患者康復(fù)過程中社會參與的重要性［30］。

4.2 卒中后認知功能障礙對生活質(zhì)量的影響 認知功能障礙是影響卒中患者生存質(zhì)量的另一個潛在因素。在Nys等［31］的研究結(jié)果中，早期執(zhí)行功能障礙、視覺記憶障礙、主觀單側(cè)忽略的患者在卒中后6個月，無論是在軀體功能還是在心理健康和社會功能等生活質(zhì)量都有明顯的下降。Hommel等［32］對處于工作年齡的卒中患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使是輕中度腦卒中，也有高達70%的患者的工作能力和社會功能明顯的受損。經(jīng)研究顯示認知功能的所有領(lǐng)域均與社會功能有關(guān)，認知功能障礙對生活質(zhì)量的一個組成部分—社會功能有重大的影響。

認知功能障礙的患者一般都會出現(xiàn)社會活動明顯減少，甚至社會孤立。因為認知功能損害會影響人際關(guān)系，引起社會角色的變化，交流困難，從而在就業(yè)方面受到一定的挑戰(zhàn)。De Weerd等對缺血性腦卒中患者分為溶栓組和非溶栓組進行對比研究其一年后的生存質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)沒有社會活動或很少社會活動的患者生存質(zhì)量有顯著下降［33］。隨著認知功能的降低，患者的功能獨立性減弱，社會參與能力變差，生活滿意度降低。但是一年以后，運動障礙對患者長期生存質(zhì)量的影響比認知功能的影響大［34］。70%的患者抱怨工作和社會功能明顯變化。認知功能各個方面，如記憶力，執(zhí)行功能，工作記憶都和社會功能有關(guān)聯(lián)，尤其是工作記憶的影響更為顯著［32］。卒中后執(zhí)行功能障礙和基本的、復(fù)雜的日?；顒咏档投加嘘P(guān)。

腦卒中后多數(shù)患者退休，只有20.64%的患者可以重返工作崗位，但可能已經(jīng)不能勝任卒中前的工作了，往往得適應(yīng)新的工作環(huán)境。病變在優(yōu)勢半球不一定就不能重返工作崗位，即使伴有失語的患者，只要能夠理解語言［35］。在以往的文獻中發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者重新回到工作崗位的正相關(guān)的因素有年齡小于65歲，文化程度高和白領(lǐng)。顯著負向預(yù)測因素是中風的嚴重程度。中風的嚴重程度一般由運動功能和認知功能障礙的嚴重程度來評估的。社會環(huán)境和經(jīng)濟因素也顯著的影響著患者重返工作崗位?；颊咧胤倒ぷ鲘徫粦?yīng)該被認為是康復(fù)成功的指標之一，因為它影響自我形象，幸福感和生活滿意度［36］。卒中患者重返工作崗位與正常的神經(jīng)功能，認知/溝通能力有關(guān)。早期干預(yù)，護理和協(xié)調(diào)性，可使兩倍的患者部分或完全重返工作崗位［37］。卒中后的一年里，最差的軀體相關(guān)生活質(zhì)量的獨立預(yù)測因子是女性、工人、糖尿病、右半球病變、尿失禁和認知功能障礙;最壞的精神健康相關(guān)生活質(zhì)量與亞洲人，缺血性心臟病，認知功能降低有關(guān)［38］。

近年來由于醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，中風死亡率下降，而越來越多的卒中患者在長期的生活中伴隨著多種障礙，如抑郁、認知功能障礙等，且嚴重影響了其社會功能和生活質(zhì)量。因此，臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，才能有效提高患者生活質(zhì)量及滿意度。

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