張 璇，蔡 力，劉 洲，廖 菁△，韓 亮，王海江，楊榮芳，武文博，雍正平，曹 強(qiáng)，鄭 蘭

(1.三六三醫(yī)院，四川 成都 610041;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都610072;3.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川 成都 610041)

縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的重要載體。2009年新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入不斷增加，基本藥物制度進(jìn)一步貫徹落實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入和支出構(gòu)成必然會(huì)發(fā)生變化。本研究通過(guò)調(diào)查新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)四川省縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入和支出的變化情況，分析各類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新的補(bǔ)償機(jī)制下所面臨的問(wèn)題及解決方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)2010年四川省各縣(區(qū))人均GDP將四川省所有縣(區(qū))按經(jīng)濟(jì)情況分為好、中、差3個(gè)等級(jí)，采用分層隨機(jī)抽樣的方法在每個(gè)等級(jí)中隨機(jī)抽取3～4個(gè)縣(區(qū))，再在每個(gè)樣本縣(區(qū))中抽取10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為示范醫(yī)療機(jī)構(gòu)。篩除資料不全或數(shù)據(jù)有誤的問(wèn)卷，共調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)106家，其中縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)24家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院60家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心14家，婦幼保健院8家。

1.2 研究方法 項(xiàng)目組根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)年報(bào)表》及本項(xiàng)目研究目的自制調(diào)查問(wèn)卷。通過(guò)專家咨詢及預(yù)調(diào)查對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修正、完善。調(diào)查問(wèn)卷由各示范縣(區(qū))工作組組織轄區(qū)內(nèi)示范醫(yī)療進(jìn)行填報(bào)。調(diào)查內(nèi)容包括各醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009～2011年的資產(chǎn)規(guī)模情況、設(shè)備和人員配置、財(cái)物收支、醫(yī)療業(yè)務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)、惠民服務(wù)等情況。采用兩級(jí)質(zhì)控的方式，對(duì)調(diào)查問(wèn)卷的真實(shí)性、完整性進(jìn)行復(fù)查;利用Excel、SPSS18.0等軟件對(duì)數(shù)據(jù)的合理性、可靠性進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)后采用電話核實(shí)的方法修改數(shù)據(jù)庫(kù)并填寫(xiě)數(shù)據(jù)質(zhì)控記錄。使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述與分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入、支出總體變化情況 由表1可知，四川省縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總收入由2009年的1398.12萬(wàn)元增長(zhǎng)至2011年的2271.34萬(wàn)元，年增長(zhǎng)率達(dá)31.23%，呈現(xiàn)出良好的發(fā)展勢(shì)頭?？傊С鰪?009年的1438.16萬(wàn)元增長(zhǎng)至2011年的2359.57萬(wàn)元，年增長(zhǎng)率為32.03%。三年內(nèi)，共有25%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出大于收入，出現(xiàn)了入不敷出的情況。進(jìn)一步分析，不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入和支出的增長(zhǎng)趨勢(shì)表現(xiàn)為:縣級(jí)醫(yī)院的總收入和總支出年增長(zhǎng)率最高，分別達(dá)到33.52%和34%;其次為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和婦幼保健院的總收入、總支出年增長(zhǎng)率相差不大。

表1 2009～2011年度四川省縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支變化情況(均值)

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入構(gòu)成 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入目前主要來(lái)源于財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、藥品收入和其他收入。圖1顯示所調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的構(gòu)成情況:縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助占總收入之比最低，為11.84%;婦幼保健院占比最高，為44.27%?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)收入占總收入之比高達(dá)48.75%，其次為婦幼保健院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比均在27%左右。婦幼保健院的藥品收入占總收入之比為17.72%，明顯低于其他類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。圖2顯示了2009～2011年四川省縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入構(gòu)成的變化情況。由圖可知，所調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府補(bǔ)助占總收入之比由2009年的28.3%增加至2011年的37.17%，呈逐年上升趨勢(shì);而藥品收入占總收入之比由34.98%降至28.13%，表現(xiàn)出小幅下降的趨勢(shì);醫(yī)療收入和其他收入占比變化不大。

圖1 不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入構(gòu)成情況

圖2 2009～2011年醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入構(gòu)成變化情況

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出構(gòu)成 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出主要由醫(yī)療支出、藥品支出、財(cái)政專項(xiàng)支出、人員支出和其他支出幾方面構(gòu)成。由圖3可知，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%左右的支出集中在醫(yī)療、藥品和人員支出?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療支出和藥品支出的占比最高;婦幼保健院在藥品支出占比方面低于其他類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在財(cái)政支出方面則高于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人員支出方面占比最高。三年間，被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品支出占比逐年下降，由2009年的31.32%降至2011年的26.37%;財(cái)政專項(xiàng)支出則略有上升。

3 討論

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入模式正在發(fā)生轉(zhuǎn)變 隨著“新醫(yī)改”的出臺(tái)，我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展給予了越來(lái)越多的關(guān)注，政府的扶持力度逐年加大，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展的勢(shì)頭。本研究調(diào)查的四川省縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支情況顯示，2009～2011年，調(diào)查對(duì)象的總收入和總支出年平均增長(zhǎng)率均在30%以上，發(fā)展勢(shì)頭良好。其中，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的總收入年增長(zhǎng)率明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，提示城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展尤為迅速，而農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展相對(duì)滯后。同時(shí)，在調(diào)查的三年內(nèi)，25%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了入不敷出的情況。

圖3 不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)總支出構(gòu)成情況

進(jìn)一步分析調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支的構(gòu)成情況發(fā)現(xiàn)，政府補(bǔ)助占比呈逐年遞增的趨勢(shì)，而藥品收入占比逐年下降。夏冕等在分析湖北省公立醫(yī)院收支變化時(shí)也得出同樣結(jié)論［1］。在我國(guó)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償渠道主要有政府補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品收入三個(gè)部分。隨著新醫(yī)改的出臺(tái)和基本藥物制度改革的落實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入模式正在發(fā)生轉(zhuǎn)變。從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來(lái)看，占醫(yī)院總收入三分之一以上的藥品收入會(huì)逐漸退出醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，這一改變可能會(huì)對(duì)收支不抵的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)更加不利的影響。雖然近年來(lái)國(guó)家各級(jí)財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不斷增加，2011年已達(dá)6429億，但國(guó)家財(cái)政投入力量畢竟有限，還存在著相對(duì)滯后、財(cái)務(wù)制度不健全、缺乏政策的地區(qū)適宜性等問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大背景下應(yīng)開(kāi)闊思路，拓寬補(bǔ)償渠道，廣泛引入社會(huì)資本，如民營(yíng)資本和慈善資金等;改變補(bǔ)償重點(diǎn)，加強(qiáng)人力資源補(bǔ)償，提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.2 新收支趨勢(shì)對(duì)各類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響 縣級(jí)醫(yī)院是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的龍頭，是“大病不出縣”的有力保障?！靶箩t(yī)改”充分肯定了縣醫(yī)院的地位和作用，明確提出加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)。本研究顯示縣級(jí)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助占總收入之比逐年上升，平均為11.84%，略高于全國(guó)水平(10.23%)［2］。但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的財(cái)政投入仍然有限，醫(yī)院近90%的收入需要靠自身創(chuàng)收解決。本研究縣級(jí)醫(yī)院藥品收入占比為38.47%，基本藥物“零差率”的實(shí)施，必然導(dǎo)致藥品收入的降低，醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)收支平衡，就需要拓寬補(bǔ)償渠道，如加強(qiáng)成本管理和核算;合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格:醫(yī)療檢查按照國(guó)家規(guī)范的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行按成本收費(fèi)，控制過(guò)度檢查;以治療為主的技術(shù)勞動(dòng)服務(wù)價(jià)格高于成本收費(fèi)，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)和勞動(dòng)強(qiáng)度得到相應(yīng)的體現(xiàn)，促進(jìn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的形成;增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，體現(xiàn)藥品管理的附加價(jià)值及消耗成本。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要組成部分。本研究中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入和藥品收入各約占三分之一，財(cái)政投入的力度雖遠(yuǎn)高于縣級(jí)醫(yī)院，但仍有60%以上的收入依賴于自身創(chuàng)收。支出主要集中在人員工資、醫(yī)療和藥品，體現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政支出只占6%～7%。進(jìn)一步分析，財(cái)政投入補(bǔ)助主要用于硬件建設(shè)，如房屋建設(shè)、設(shè)備更新、公共衛(wèi)生服務(wù)定向補(bǔ)助等，其醫(yī)療水平和質(zhì)量未能有相應(yīng)提升，導(dǎo)致有設(shè)備無(wú)人用、轄區(qū)內(nèi)患者流失率高等問(wèn)題。藥品“零差率”的實(shí)施，藥品收入的下降會(huì)使其經(jīng)營(yíng)更加艱難。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在發(fā)展中可將重心傾向于軟實(shí)力的提升，利用公共衛(wèi)生服務(wù)的平臺(tái)，提供免費(fèi)體檢等服務(wù)，增加群眾滿意度;采用人才引進(jìn)、外派進(jìn)修等方式提高人員素質(zhì);通過(guò)打造特色?？频确?wù)吸引患者就診。

婦幼保健院為城鄉(xiāng)居民提供婦幼保健、健康管理服務(wù)，是區(qū)域婦幼保健技術(shù)指導(dǎo)中心，在婦幼衛(wèi)生體系中起到了承上啟下的作用［3］。財(cái)政對(duì)婦幼保健院的投入主要用于婦幼保健等公共衛(wèi)生服務(wù)的定向補(bǔ)助、人員補(bǔ)助等方面。近年來(lái)，隨著國(guó)家對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的重視，其投入也不斷加大。本研究顯示，婦幼保健院的政府投入占總收入之比達(dá)44.27%，且占比逐年提高。與其他類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的是，婦幼保健院藥品收入占比雖僅占17.12%，但有逐年增加的趨勢(shì)。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，婦幼保健院更愿意將政府投入用于臨床有償服務(wù)，以增加創(chuàng)收，對(duì)于提供免費(fèi)婦保服務(wù)則不積極，導(dǎo)致婦幼保健院應(yīng)有的功能未得到體現(xiàn)。因此，政府在給予足夠經(jīng)費(fèi)的基礎(chǔ)上可引入資金使用的監(jiān)督機(jī)制，確保經(jīng)費(fèi)的合理使用。而婦幼保健院也應(yīng)重視婦保服務(wù)帶來(lái)的附加作用，利用保健與臨床相結(jié)合開(kāi)展臨床服務(wù)，實(shí)行內(nèi)部造血。

［1］ 夏冕，董云萍，張文斌，等.湖北省公立醫(yī)院收支動(dòng)態(tài)變化及結(jié)構(gòu)分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23(2):4-6.

［2］ 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).2011年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要［EB/OL］.［2011-05-27］.http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/ptjty/201105/51862.shtml

［3］ 李九大，李亞斌.成都市區(qū)、縣婦幼保健院運(yùn)行狀況分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，271(1):78-79.