張 瑞

(山西中北能源機(jī)械有限責(zé)任公司職工醫(yī)院，山西太原 030009)

真性紅細(xì)胞增多癥(polycythemia vera，PV)是一種原因未明的造血干細(xì)胞克隆性疾病，屬骨髓增殖性疾病范疇。臨床以紅細(xì)胞數(shù)及容量顯著增多為特點，出現(xiàn)多血質(zhì)及高黏滯血癥所致的表現(xiàn)，常伴脾大。PV起病隱襲，進(jìn)展緩慢，晚期可發(fā)生各種轉(zhuǎn)化。PV的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，但已知紅細(xì)胞生成素(EPO)和發(fā)病無關(guān)，其血清EPO水平降低或低至無法檢測。病理改變主要累及骨髓、脾及肝。骨髓中紅細(xì)胞系明顯增多，晚期脾、肝常并有髓樣化生，部分患者形成門靜脈高壓癥。2013年4月18日中能職工醫(yī)院收治1例真性紅細(xì)胞增多癥的患者，經(jīng)過口服羥基脲化療，靜脈放血等治療及護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，73歲，退休工人，2013年4月18日因發(fā)現(xiàn)血糖增高6年，加重伴四肢末梢麻木1年來院就診，門診以“2型糖尿病、糖尿病末梢神經(jīng)病變、糖尿病眼底病變”收入院。入院后患者精神食欲尚可，查:T 36.2 ℃，P 78 次/min，R 20 次/min，BP130/80 mm Hg，給予完善相關(guān)輔助檢查及活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)、監(jiān)測血壓、血糖、對癥支持等治療。實驗室檢查示:白細(xì)胞11.8×109/L，紅細(xì)胞6.64× 1012/L，血小板312 ×109/L，腹部彩超示脾大，考慮可能與血液系統(tǒng)疾病有關(guān)，復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞12.3×109/L，紅細(xì)胞6.63×1012/L，血小板323×109/L，建議赴上級醫(yī)院血液科檢查。2013年4月29日，患者雙下肢小腿部疼痛、憋脹，行雙下肢血管彩超后，確診為雙下肢深靜脈血栓形成，立即給予抗凝、溶栓治療。骨髓穿刺診斷:骨髓及血片中紅細(xì)胞密度增加。診斷為:真性紅細(xì)胞增多癥。遵醫(yī)囑給予口服羥基脲片0.5 g，3次/d，心電監(jiān)護(hù)下靜脈放血2次，每次200 mL，定期復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，擴(kuò)容稀釋血液，降低血黏稠度，經(jīng)過上述治療及護(hù)理，患者血糖控制平穩(wěn)，雙下肢小腿部疼痛、憋脹均明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞5.8×109/L，紅細(xì)胞5.78×1012/L，血小板203×109/L，于 2013 年 5 月 23日出院。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察病情變化

密切監(jiān)測神志、瞳孔及生命體征的變化，注意觀察在靜脈放血過程中患者的反應(yīng)及羥基脲化療的副作用。

2.1.1 靜脈放血 靜脈放血可在短時間內(nèi)使血容量降至正常，癥狀減輕，減少出血及血栓形成機(jī)會。需注意放血后有引起紅細(xì)胞及血小板反跳性增高的可能，應(yīng)定期復(fù)查［1］。本病例為老年男性，并伴有各種慢性病，放血需謹(jǐn)慎，一次不宜超過200～300 mL，間歇期應(yīng)稍延長，另外應(yīng)同時靜脈補液，以稀釋血液。本病例放血2次，每次200 mL。

治療前給患者講解治療方法及注意事項，獲得患者的理解和配合后囑患者平臥，備好氧氣等搶救設(shè)備，連接心電監(jiān)護(hù)，右臂監(jiān)測血壓，同側(cè)中指監(jiān)測血氧飽和度。

治療時選用左肘正中靜脈進(jìn)針上方6 cm處扎止血帶后常規(guī)碘伏消毒皮膚待干后用50 mL注射器更換7號針頭后35°進(jìn)針見回血后妥善固定，緩慢抽出血液后棄于專用容器內(nèi)，期間密切觀察心電監(jiān)護(hù)，患者血壓波動128～135/78～85 mm Hg范圍內(nèi)，心率74～82次/min，血氧飽和度95% ～99%，同時主動與患者溝通轉(zhuǎn)移患者注意力減輕患者的緊張情緒。放血后告知患者順血管走行方向按壓針眼5～10 min，到不出血為止。囑患者臥床休息，24 h內(nèi)禁止熱敷穿刺部位及淋浴。

治療后患者精神較好，食欲一般，自覺四肢麻木感稍有好轉(zhuǎn)，血糖無明顯變化。給予靜脈補液，補液時采用靜脈留置針，減少反復(fù)穿刺給患者帶來的不適。

2.1.2 羥基脲(Hydroxyurea，HU)化療 應(yīng)注意化療的各種并發(fā)癥。a)骨髓抑制為劑量限制性毒性，可致白細(xì)胞和血小板減少，停藥后1～2周可恢復(fù);所以用藥期間應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)。b)有時出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐，應(yīng)觀察患者有無乏力、口渴、皮膚黏膜干燥，彈性減低等癥狀。注意觀察嘔吐的特點，記錄嘔吐的量、次數(shù)、性質(zhì)、顏色及氣味。注意預(yù)防直立性低血壓和因持續(xù)性嘔吐大量的胃液丟失而發(fā)生代謝性堿中毒。準(zhǔn)確記錄出入量，定期觀察尿比重、體重的變化。積極補充水分和電解質(zhì)。協(xié)助患者完成日常生活活動，患者嘔吐時注意將患者頭偏向一側(cè)，以免誤吸。及時清除污物，保持病房清潔干凈，給患者提供一個舒適的環(huán)境。注意患者的心理疏導(dǎo)工作，應(yīng)用放松術(shù)，引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，減少嘔吐發(fā)生，減輕患者的焦慮狀態(tài)。c)偶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和脫發(fā)，告知患者化療引起的脫發(fā)，在化療結(jié)束后可長出新發(fā)。但是化療時需要特別護(hù)理，使用溫和的洗發(fā)液，使用軟的梳子，不要用發(fā)卷做頭，不要染發(fā)或定型，可以剪短發(fā)，使用防曬油，戴帽子、圍巾或假發(fā)來保護(hù)頭發(fā)不受太陽照射，用綢緞?wù)硖住?/p>

2.1.3 靜脈血栓的護(hù)理 患者血液黏稠度高，肢體血液循環(huán)障礙，密切觀察肢體腫脹的程度，抬高患肢30°，使患肢高于心臟水平20～30 cm，以利于靜脈回流，減輕水腫，緩解疼痛。注意保護(hù)患肢，避免碰撞、擠壓及熱敷，以免皮膚損傷感染，加重病情。同時要密切觀察患肢周徑、顏色及溫度的變化，該患者經(jīng)尿激酶溶栓治療后，效果明顯，肢體腫脹明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 一般護(hù)理

2.2.1 正確執(zhí)行醫(yī)囑 遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確使用抗生素、化療藥物及溶栓藥物。合理安排輸液順序，以保持有效的血藥濃度，遵醫(yī)囑正確采集各項檢驗標(biāo)本送檢。

2.2.2 飲食保健 a)低鹽低脂糖尿病飲食，以“五谷為養(yǎng)，五果為助”，平時多吃新鮮蔬菜，既可供給人體營養(yǎng)，又有助于保持大便通暢。適當(dāng)減少肉類食物，避免攝入過多的脂肪，能減少高血壓、高血脂等疾病的發(fā)生。b)多用綠茶、靈芝、螺旋藻、番茄、紅薯、絞股籃、蜂蜜、蜂王漿、花粉、海帶、山楂等。c)避免熱氣，健脾化濕破淤。健脾胃用山楂、麥芽、雞蛋內(nèi)金等。化濕用淮山、苡米、茯苓。d)告給患者多飲水，每日至少2 000 mL以上，以稀釋血液，多吃瓜果蔬菜，進(jìn)食含鐵豐富的食物，有效預(yù)防皮膚瘙癢及缺鐵性貧血。

2.2.3 皮膚黏膜的護(hù)理 患者皮膚和黏膜略顯紅紫，以面頰，唇，舌為甚，眼結(jié)膜充血，因此要保護(hù)皮膚黏膜，給予生活照料，告誡患者不要揉擦眼球。還應(yīng)保持皮膚清潔，清潔皮膚時動作要輕柔［2］。

2.2.4 口腔護(hù)理 指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，每日進(jìn)餐前后或睡前晨起用生理鹽水漱口，并觀察口腔黏膜有無潰瘍、感染等。

2.2.5 休息與睡眠 注意休息，保證睡眠。要保證充足的睡眠時間才能使體力、精力得以恢復(fù)。必要時使用鎮(zhèn)靜劑。

2.2.6 心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)主動與患者溝通交流，生活上關(guān)心患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除陌生感后，進(jìn)一步耐心疏導(dǎo)患者，簡單介紹病情，向患者強(qiáng)調(diào)正面效果，增進(jìn)患者的信心，消除其緊張情緒，積極配合醫(yī)療和護(hù)理。

3 結(jié)果

經(jīng)過1月余的治療護(hù)理，患者的血象基本恢復(fù)正常，各種臨床癥狀消失，生活能自理，無明顯不適主訴。

4 出院指導(dǎo)及健康宣教

囑患者注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)，低鹽低脂糖尿病飲食，出院后繼續(xù)口服羥基脲，監(jiān)測凝血及血常規(guī)，根據(jù)血常規(guī)調(diào)整羥基脲的量。定期門診復(fù)查，不適隨診。同時應(yīng)控制好血壓血糖［3］。

［1］ 張 洪，余 芳.真性紅細(xì)胞增多癥護(hù)理體會［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23(4):334.

［2］ 宋兆英，尤淑萍.1例真性紅細(xì)胞增多癥護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，1991(3):132.

［3］ 武麗俊.靜脈放血治療真性紅細(xì)胞增多癥的臨床護(hù)理干預(yù)［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010(14):167.