沈 菊，鄒輝文，向維仁

（九江市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，江西 九江 332000）

1967年Mers等［1］首先將耳內(nèi)境手術(shù)應(yīng)用于臨床耳科手術(shù)檢查及治療，由于微創(chuàng)、視野清晰及操作簡(jiǎn)便，已被耳科醫(yī)師廣泛應(yīng)用。2009年5月至2012年7月，九江市第一人民醫(yī)院在耳內(nèi)境下應(yīng)用自體耳屏軟骨膜對(duì)95例鼓膜穿孔的患者行Ⅰ型鼓室成形術(shù)，均取得了良好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在本院住院治療的鼓膜穿孔患者95例（均為單耳），男 53耳，女 42耳，年齡 17～58歲，病程3個(gè)月～20年。鼓膜穿孔均為中央型，直徑為2～8mm。其中慢性中耳炎鼓膜穿孔79例，外傷性鼓膜穿孔16例。所有患者術(shù)前均行全身常規(guī)檢查、電測(cè)聽、顳骨CT和耳內(nèi)鏡檢查，所有病例骨導(dǎo)均正常，為500、1000及2000 Hz，平均骨導(dǎo)差為15～30 dB。顳骨CT檢查示:中耳乳突均無膽脂瘤及肉芽，無炎癥存在，咽鼓管功能均正常。

1.2 主要設(shè)備

使用桐廬醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的0度、直徑為2.7 mm耳內(nèi)鏡、stroz內(nèi)鏡顯影系統(tǒng)及耳顯微器械。

1.3 手術(shù)方法

患者呈仰臥位，行全身麻醉插管后頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，以耳屏尖作縱行切開，取耳屏上方軟骨膜，耳屏軟骨膜盡量取大，最少比穿孔直徑大3 mm，晾干備用，縫合切口。

在耳內(nèi)鏡下用鉤針刮除殘余鼓膜中鱗狀上皮及鈣化斑。搔刮穿孔緣內(nèi)側(cè)面，使殘余鼓膜穿孔緣內(nèi)側(cè)面形成新鮮滲血?jiǎng)?chuàng)面作為移植床，鼓室內(nèi)填入適量的明膠海綿粒以支持植入物，將軟骨膜修剪至大于穿孔直徑2 mm。內(nèi)植法:將軟骨膜自穿孔前端開始放置，然后再使其余各部置入內(nèi)側(cè)，與移植床貼敷鋪平。鼓膜外面放置明膠海綿及填入碘仿紗條固定。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，7 d切口拆線，2周后抽取外耳道內(nèi)碘仿紗條。

2 結(jié)果

95例患者術(shù)后均隨訪1年，89例（93.68%）鼓膜完全愈合，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查聽力，86例（89.6%）氣導(dǎo)聽閾均提高10 dB以上；6例鼓膜未愈合者主要是再次感染。

3 討論

內(nèi)鏡在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用已有近百年的歷史。近20年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)影像監(jiān)視系統(tǒng)及手術(shù)器械的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)以損傷小、患者痛苦少及恢復(fù)快等特點(diǎn)已在臨床上廣泛應(yīng)用，由于內(nèi)鏡多視角、視野廣、損傷小及操作方便，國內(nèi)外已將其廣泛應(yīng)用于耳科臨床中。Mers等［1-2］1967年最早詳盡描述了中耳內(nèi)鏡檢查。并將內(nèi)鏡用于外淋巴瘺可疑患者的診斷中。Tarabichi［3］將內(nèi)鏡代替顯微鏡用于鼓室成型和膽脂瘤手術(shù)中。本院自2009年5月將耳內(nèi)鏡應(yīng)用于Ⅰ型鼓室成形術(shù)中，通過對(duì)95例鼓膜穿孔患者的手術(shù)，筆者認(rèn)為其優(yōu)點(diǎn)如下:1）取內(nèi)鏡配合監(jiān)視放大系統(tǒng)，作近距離窺視及操作，能更清楚地了解鼓膜穿孔的大小及形狀，易于移植物的裁剪及除去穿孔邊緣，不易造成殘余鼓膜撕裂；2）可窺視不同角度，圖像放大清晰，移動(dòng)方便、創(chuàng)傷小，較手術(shù)顯微鏡使用方便、視野廣，可隨患者頭位變化，無須作耳道內(nèi)切口，出血少，術(shù)中可多角度觀察鼓室內(nèi)情況。但也有其不足之處，主要是內(nèi)鏡鏡面易受血液污染，無法雙手操作，并缺乏立體感，但經(jīng)過訓(xùn)練亦可克服［4］。軟骨膜行鼓室成形術(shù)是一種操作簡(jiǎn)單、安全有效的方法。

Ⅰ型鼓室成形術(shù)是耳科常規(guī)手術(shù)，所用的修補(bǔ)材料很多，如顳肌筋膜、蛋白海綿、雞蛋衣及自體脂肪導(dǎo)等，移植材料只是起到支架作用。Reijnen Duncan［5］以貓作實(shí)驗(yàn)，證實(shí)筋膜移植 24 h 后，增生的上皮細(xì)胞主要從筋膜外側(cè)移行，5 d后大量的間葉細(xì)胞進(jìn)入筋膜中，原來的筋膜組織逐漸退化，2周后筋膜大部分被新生的結(jié)締組織取代，其含有很多毛細(xì)血管和淋巴細(xì)胞，仍可以看到原結(jié)締組織的殘留，外層上皮完全覆蓋穿孔，并逐漸變薄。本研究中，筆者采用的是耳屏軟骨膜作移植材料，取材方便、材料新鮮、切口隱蔽及瘢痕小，質(zhì)地較顳肌筋膜的韌性好，不易回縮變形，易于鋪平，不易隨吸引器或其他器械的移動(dòng)而變動(dòng)位置，手術(shù)時(shí)間短、花費(fèi)小，術(shù)后效果好，鼓膜完全愈合率為93.68%。

綜上所述，筆者認(rèn)為，耳內(nèi)鏡下應(yīng)用自體耳屏

［1］Mers B,Derbyshire A J,Brushenko A,et al.Fiberopic endotoscopesforexaminingthemiddleear［J］.Arch Otolargngol,1967,85:387－393.

［2］Cafaro J,Lee G S,Stone J S.Atoh1 expression defines activated progenitors and differentiating hair cells during avian hair cell regeneration［J］.Dev Dyn,2007,236（1）:156－170.

［3］Tarabichi M.Endoscopic middle ear surgery［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol,1999,108（1）:39－46.

［4］Cotanche D A,Kaiser C L.Hair cell fate decisions in cochlear development and regeneration［J］.Hear Res,2010,266（1/2）:18－25.

［5］Reijnen Duncan L J,Anderson J K,Williamson K E,et al.Pattern of myosin expression during hair cell death and regeneration in the chick cochlea［J］.J Comp Neurol,2011,499:691－701.