蘇鵬飛，林文清

0 引言

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是急性胰腺炎中的一種特殊類型，具有發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點，臨床上極為兇險[1]。患者在急性病程中常出現多種并發(fā)癥，其中以合并腹腔感染較為多見，近年來的臨床報告顯示，重癥急性胰腺炎患者死于休克及急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)等并發(fā)癥的比例已經大幅減少，而后期合并腹腔感染且無法及時控制住感染而導致死亡的例數正逐年增加[2]。谷氨酰胺屬于非必需氨基酸，是人體內最重要的氨基酸之一，是胃腸道黏膜細胞代謝的必需營養(yǎng)物質，同時也是粘膜管腔細胞的基本能量來源。缺乏谷氨酰胺常會導致腸粘膜萎縮、腸絨毛萎縮脫落以及腸壁細胞壞死等不良后果，使胃腸粘膜通透性增高而導致腸道細菌移位。亞胺培南是一種β-內酰胺類抗生素，對革蘭陽性、陰性的需氧和厭氧菌均具有抗菌作用，屬于廣譜抗生素。臨床上特別適用于多種病原菌導致的混合感染，如腹腔感染及膽道感染[3]。本文觀察谷氨酰胺聯合亞胺培南治療重癥急性胰腺炎合并腹腔感染的臨床療效，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對來我院治療的56例重癥急性胰腺炎合并腹腔感染患者進行前瞻性研究。納入標準：患者均符合重癥急性胰腺炎合并感染的診斷標準[4]，且均有腹部疼痛、腹腔積液、腹肌緊張、腹壁壓痛及反跳痛等腹腔受感染的癥狀；無ARDS、休克及多器官功能障礙綜合征等危及生命的并發(fā)癥；無炎癥性腸病及胃腸惡性腫瘤等胃腸疾??；對青霉素類抗生素不過敏；無其他器官及系統(tǒng)發(fā)生感染；所有患者均知曉病情和治療方案，并簽署知情同意書。排除標準：患者病情垂危，一般狀況極差；近期出現過感染且此次發(fā)病前并未康復；有胃腸道先天性疾病；治療前因工作或健康需要已經服用或靜滴谷氨酰胺及類似藥物。參與本次研究的56例患者中，男32例，女24例，年齡30～44歲，平均年齡(37.7±6.9)歲。根據分層隨機分組方法分為2組，其中治療組和對照組各28例，治療組男17例，女11例，年齡31～46歲，平均年齡(37.4±6.2)歲，平均體重(68.7±10.2)kg；對照組男15例，女13例，年齡30～45歲，平均年齡(37.1±6.9)歲，平均體重(69.5±9.8)kg。兩組患者的一般資料如性別、年齡及體重比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均進行常規(guī)治療，包括：①禁食和胃腸減壓2周，此期間采用TPN給患者供給營養(yǎng)。②液體復蘇，在血液動力學檢測下對患者進行液體補充，糾正水電解質失衡，嚴防休克的出現。③解痙鎮(zhèn)痛，應用抗膽堿能解痙劑。④常規(guī)的藥物治療，包括靜脈滴注生長抑素奧曲肽0.3 mg/次，2次/d；和靜滴胰酶抑制劑加貝酯0.3 g/次，1次/d[5]。兩種藥物均使用3周。⑤氧療以及腎透析等其他治療。對照組患者在常規(guī)治療的同時使用亞胺培南(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，批號：H20067765，規(guī)格：1.0 g)，靜滴1 g/次，2次/d，使用2周。治療組患者在對照組的基礎上加用丙氨酰谷氨酰胺(重慶萊美藥業(yè)有限公司，批號：H20044964，規(guī)格：10 mL∶20 g/支)，靜脈滴注20 g/次，1次/d，使用2周。治療期間嚴密觀察患者的臨床癥狀和不良反應。

1.3 檢測項目及方法 分別于治療前及治療2周后抽取患者靜脈血4 mL，用全自動五分類血細胞分析儀測量白細胞計數和血小板計數，用免疫擴散法測量C反應蛋白水平以及用鱟試劑定量動態(tài)比濁法檢測血漿內毒素水平，并測量計算患者白細胞計數恢復正常時間、血淀粉酶恢復正常時間、腹痛緩解時間、腹腔積液消失時間、住院時間及體溫恢復正常時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前及治療2周后白細胞計數、血小板計數及C反應蛋白水平比較 治療前，兩組患者白細胞計數、血小板計數及C反應蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療2周后，治療組患者的白細胞計數、血小板計數及C反應蛋白水平均低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后血漿內毒素水平以及白細胞計數和血淀粉酶恢復正常時間比較 治療前，兩組患者血漿內毒素水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療2周后，治療組患者的血漿內毒素水平低于對照組，白細胞計數恢復正常時間及血淀粉酶恢復正常時間少于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療后腹痛緩解、腹腔積液消失、住院以及體溫恢復正常的時間比較 治療期間，治療組患者的腹痛緩解時間、腹腔積液消失時間、住院時間及體溫恢復正常時間明顯短于對照組患者(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者治療前后白細胞計數、血小板計數及C反應蛋白水平比較

表2 兩組患者治療前后血漿內毒素水平以及白細胞計數和血淀粉酶復正常時間比較

表3 兩組患者治療后腹痛緩解、腹腔積液消失、住院以及體溫恢復正常的時間比較

3 討論

相較于慢性胰腺炎，急性胰腺腺炎在我國的發(fā)病率要高很多，被稱為“節(jié)日病”，常發(fā)病于暴飲暴食之后[6]。與外國不同，我國的急性胰腺炎患者還常合并膽道疾病，因此其治療常較為復雜。而重癥急性胰腺炎是急性胰腺炎的一種特殊類型，其特殊主要集中在兩點。一是雖然其在所有急性胰腺炎發(fā)病患者中所占比例并不高，只有10%～20%[7]，但其是臨床上最兇險的一種類型，患者的病情進展較一般急性胰腺炎要快很多，常合并多種并發(fā)癥，甚至會進展到休克和多器官功能障礙綜合征，是臨床上最為難治的一種急性胰腺炎；二是該病雖然病情重而且病死率在過去非常高，多在疾病早期便無法救治，但隨著進入21世紀后臨床診治技術的突飛猛進以及對于該病的研究進一步深入，如果診治及時，病死率已經大幅下降，且很少進展到休克或多器官功能障礙綜合征[8]。雖然患者的惡性并發(fā)癥如休克和ARDS的發(fā)生率已經逐漸在降低，但是患者合并感染，尤其是合并腹腔感染的例數卻在逐年增多，已經逐漸成為導致重癥急性胰腺炎患者死亡的最大原因[9]。腹腔感染的原因多是由于患者在治療期間常常禁食以及會發(fā)生疾病進展，而導致患者腸道粘膜萎縮、絨毛脫落以及腸壁通透性增加，使得腸道的很多常駐菌群如大腸桿菌及腸球菌等發(fā)生移位進入腹腔，最終導致腹腔感染。谷氨酰胺能改變腸壁的通透性，同時它能逆轉由非類固醇抗炎藥如異丁苯丙酸對腸道所造成的損害[10]，抑制炎癥介質的釋放，改善腸道功能。亞胺培南屬于β-內酰胺類抗生素，是一種對包括革蘭陰性菌和厭氧菌在內的現今大部分細菌都具有極好作用的廣譜抗生素，其在臨床常用于重癥患者的混合性感染，如腹腔感染和呼吸道感染[11]。

當前對于重癥急性胰腺炎合并腹腔感染的患者，如果在沒有合并其他并發(fā)癥的情況下，常用一般常規(guī)治療配合β-內酰胺類抗生素如亞胺培南來治療。常規(guī)治療如禁食、胃腸減壓、解痙鎮(zhèn)痛、液體復蘇、藥物治療、氧療以及TPN等[12]，對患者的一般癥狀的緩解和治愈效果非常明顯，而配合抗菌藥物亞胺培南則能對腹腔感染有較好的治療作用。但此種療法對感染的治療只偏重于對癥，缺乏對感染原因的深入治療。這種單純的抗菌治療的患者感染癥狀和生化指標的緩解恢復速度較慢，住院時間也相應延長，而聯合使用谷氨酰胺可以針對性地解決這一問題，在TPN營養(yǎng)劑的同時靜脈滴注谷氨酰胺，能對腸壁功能進行針對性的改善[13]。

本研究表明，谷氨酰胺通過對腸壁細胞的營養(yǎng)作用，有效防止甚至逆轉腸道粘膜的萎縮及腸絨毛的脫落、增加腸壁總體的重量和蛋白含量，維持腸壁整體的完整性，降低腸壁的通透性，達到減少腸道細菌的移位及內毒素的釋放入血，從而使患者的血漿內毒素水平、白細胞計數恢復正常時間、血淀粉酶恢復正常時間、腹痛緩解時間、腹腔積液消失時間、住院時間及體溫恢復正常時間都較常規(guī)的治療下降很多，這些指標是臨床上判斷患者腹腔感染緩解的常用指標。這說明谷氨酰胺能有效控制住腹腔感染的源頭，減少腸道內毒素的釋放，可更快更好地緩解感染的癥狀和各項相關血液生化指標。多年來的臨床使用經驗表明，該藥物即使在40 g/d的劑量下服用數周也少有不良反應的報道，本次使用過程中也未出現相關不良反應。同時聯用亞胺培南則能通過特異性的抗菌作用，使患者的白細胞計數出現更明顯下降和血小板計數出現更明顯地上升，這說明亞胺培南對于重癥胰腺炎合并腹腔感染的患者的感染控制有很好的效果，這與國內外的研究結果一致[14]。

綜上所述，應用谷氨酰胺聯合亞胺培南治療重癥急性胰腺炎合并腹腔感染，能更好地控制住患者的感染狀況和更快地治愈患者的病情，值得臨床的進一步推廣。

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