張毅斐，武元赫，張 毅，?；蹚?，何 平*

0 引言

銅綠假單胞菌是臨床上最常見的引起嚴(yán)重院內(nèi)獲得性感染的條件致病菌之一。隨著廣譜抗菌藥物、激素、化療藥物及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，各種創(chuàng)傷性操作的增加，近年來銅綠假單胞菌已逐漸成為老年患者醫(yī)院感染的主要致病菌。本文收集本院年齡大于65歲的感染銅綠假單胞菌的患者，回顧性分析銅綠假單胞菌感染的用藥治療情況，進(jìn)行耐藥性分析，為臨床預(yù)防及合理選用抗菌藥物提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 2013年 1月至 2014年 7月我院各科住院患者送檢的標(biāo)本中分離到銅綠假單胞菌233株。如同一患者多次檢出該菌株，則結(jié)果以第一次為準(zhǔn)。

1.2 病原菌的鑒定及藥敏試驗 按照衛(wèi)生部《全國臨床檢驗操作規(guī)程》的要求對標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，應(yīng)用法國生物梅里埃公司的全自動細(xì)菌鑒定與藥敏分析儀VITEK 2 COMPACT，采用 Kirby-Bauer 紙片擴(kuò)散法，參照 2013年美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)的藥敏判定折點進(jìn)行耐藥性的判讀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般數(shù)據(jù) 233例感染銅綠假單胞菌患者，男149例，女84例?；颊吣挲g65～91歲，平均年齡73.77歲。

2.1.1 科室來源 233例感染銅綠假單胞菌患者，在臨床中主要分布于呼吸內(nèi)科 25.75%，ICU 20.60%，全部外科 22.31%。見表1。

表1 銅綠假單胞菌臨床科室分布

2.1.2 科室來源 233例銅綠假單胞菌標(biāo)本主要集中在痰液、尿液、引流液，分別占63.95%、13.73%、7.73%。見表2。

表2 銅綠假單胞菌標(biāo)本種類及分布構(gòu)成比

2.2 銅綠假單胞菌的耐藥分析 見表3。由表3可見,銅綠假單胞菌對常用的18種抗菌藥物呈現(xiàn)多重耐藥。阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素耐藥率較低。

表3 銅綠假單胞菌對18種抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

3 討論

3.1 銅綠假單胞菌感染現(xiàn)狀 銅綠假單胞菌分布于自然界及健康人的呼吸道、腸道及皮膚等。其對外界環(huán)境抵抗力較強，在潮濕處能長期生存，對濕熱、紫外線及化學(xué)消毒劑均有較強的抵抗力。當(dāng)人體正常防御機制被改變或受損時，如:對于氣管切開或插管、留置尿管或腫瘤患者，應(yīng)用激素等免疫功能缺陷患者，銅綠假單胞菌即可從潛伏狀態(tài)進(jìn)展為感染，甚至重癥感染導(dǎo)致死亡。通過對我院分離的 233株銅綠假單胞菌進(jìn)行研究，有63.95%菌株檢自痰標(biāo)本，該結(jié)果與2009、2010 和 2011 年度中國 Chinet報道結(jié)果相符[1-3]，提示呼吸系統(tǒng)對銅綠假單胞菌易感性最強[4]。老年人銅綠假單胞菌感染部位以下呼吸道為主，其主要原因包括呼吸器官老化、肺泡組織及支氣管彈力降低、纖毛活動減弱等導(dǎo)致呼吸道分泌物的不易排出，為細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造良好條件。其次是尿液，本研究中留置尿管25例，占10.73%，增加了感染銅綠假單胞菌的風(fēng)險，因此臨床監(jiān)測重點應(yīng)放在呼吸道和泌尿系上。從臨床科室分布來看，銅綠假單胞菌感染分布第一科室為呼吸內(nèi)科(60株)，與李進(jìn)等[5-6]報道有差異，可能與我院呼吸內(nèi)科具有獨立的 CCU 病房有關(guān)。外科病房共計標(biāo)本52例，占22.31%。外科手術(shù)后機體抵抗力下降，出現(xiàn)創(chuàng)面，增加感染風(fēng)險，感染由血液迅速播散,易發(fā)生難治性菌血癥,死亡率極高。故不可忽視術(shù)后傷口感染，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌術(shù)，避免醫(yī)源性傳播。

3.2 耐藥分析 銅綠假單胞菌本身具有天然耐藥性[7]，也極容易產(chǎn)生獲得性耐藥[8-10]。銅綠假單胞菌耐藥復(fù)雜多樣，主要機制包括：①銅綠假單胞菌可產(chǎn)生多種水解酶，包括超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)、頭孢菌素酶(AmpC)、產(chǎn)金屬酶(MBL)、碳青霉烯酶、氨基糖苷鈍化酶等破壞內(nèi)酰胺環(huán)，從而使抗菌藥物失活，主要包括青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、碳青霉烯類;②銅綠假單胞菌能產(chǎn)生含有降解酶的生物被膜，抑制及阻止白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和抗菌藥物等殺滅細(xì)菌，同時開啟突變耐藥基因，是造成抗菌藥物耐藥的重要原因之一；③對抗菌藥物通透具有特殊意義的孔蛋白通道,如OprD2缺失，導(dǎo)致進(jìn)入菌株內(nèi)的碳青霉烯類等抗菌藥物濃度減少,導(dǎo)致耐藥；④青霉素結(jié)合蛋白及 DNA 拓?fù)洚悩?gòu)酶結(jié)構(gòu)的改變影響了抗菌藥物的作用靶位，從而逃避β-內(nèi)酰胺類和喹諾酮類抗菌藥物的殺滅作用；⑤銅綠假單胞菌還可以通過主動外排泵機制將抗菌藥物排出菌體，致使菌內(nèi)藥物濃度達(dá)不到有效殺菌濃度而產(chǎn)生耐藥[11]。

根據(jù)藥敏結(jié)果分析，本院銅綠假單胞菌對氨芐西林耐藥最為嚴(yán)重，達(dá)到100%。對頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦也有極高的耐藥率，這可能與我院臨床應(yīng)用較多有關(guān)。本研究中，在感染發(fā)生前使用三代或三代以上的頭孢菌素151例，占64.81%，建議臨床治療中不應(yīng)該經(jīng)驗性應(yīng)用三代頭孢，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的三代頭孢，以恢復(fù)耐藥頭孢菌素的抗菌活性。哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率高達(dá)41.85%，與2011年中國CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)不符(其報道哌拉西林/他唑巴坦是β-內(nèi)酰胺類藥物中抑菌率最高的藥物，2007-2011年耐藥率從32.8%下降至21.7%)，可能由于本院應(yīng)用哌拉西林/他唑巴坦(特治星)數(shù)量較多，如來自呼吸內(nèi)科的60例患者中，14例應(yīng)用該藥物，占23.33%。

在中國不同地區(qū)十余家醫(yī)院臨床分析銅綠假單胞菌的耐藥性監(jiān)測中，2007-2011年亞胺培南、美羅培南的平均耐藥率分別為29.1%、25.0%[2-3]，本研究中亞胺培南、美羅培南耐藥率高達(dá)34.97%和31.25%，表明碳青霉烯類藥物的耐藥性有不斷升高的趨勢。主要原因是近年來碳青霉烯類使用率大大增加，有報道，該類藥物耐藥的發(fā)生率是未使用過的24倍[12]，但耐藥率水平亞胺培南高于美羅培南，研究表明與外膜孔蛋白(OprD2)的缺失和數(shù)量減少有關(guān)[13]，OprD2 是亞胺培南進(jìn)入細(xì)菌的特殊通道[14]，而此通道對美羅培南無作用。

復(fù)方新諾明屬磺胺類藥物，毛雄英等[15]對銅綠假單胞菌連續(xù)3年耐藥率檢測中，復(fù)方新諾明均為100%耐藥，本研究中其耐藥率僅為25.45%，可能由于該藥品為臨床門診常用藥物，而本研究中標(biāo)本全部來自于住院患者，并且其不良反應(yīng)較多,臨床應(yīng)用日趨減少。

阿米卡星是銅綠假單胞菌耐藥率最低的抗菌藥物，也是唯一敏感率超過80%的抗菌藥物。Mohnarin全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測及SMART全 球 性 的 耐 藥 監(jiān) 測等的數(shù)據(jù)顯示，銅綠假單胞菌對阿米卡星敏感率最高[16-17]。2008-2011 年該菌對慶大霉素耐藥率從31.2%降至29.9%，略有下降[3]。本研究中慶大霉素耐藥率進(jìn)一步下降，達(dá)21.43%，可能與我院臨床中取消加用慶大霉素沖洗尿管，減少用藥機會相關(guān)。雖然氨基糖苷類藥物(阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素)藥物敏感性排名前三位，但由于本研究為老年患者，其腎功能日趨減退，加上氨基糖苷類藥物毒副作用大(腎臟、聽力、前庭神經(jīng))，因而限制了其在臨床中的應(yīng)用。

3.3 治療 2007年關(guān)于CAP管理的IDSA/ATS共識指南[18]及2012年ICS、NCCP聯(lián)合頒布CAP和HAP的相關(guān)診療指南[19]，如感染假單胞菌，推薦治療方案：抗假單胞菌頭孢菌素、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑三選一，聯(lián)合一種抗假單胞菌氟喹諾酮類或氨基糖苷類。根據(jù)本研究中檢測的藥敏結(jié)果，結(jié)合老年患者的特性，治療上單獨用藥往往效果欠佳，多需連用幾種有效抗菌藥物[20]，臨床上可試用：①減少阿米卡星用量，同時聯(lián)合應(yīng)用敏感的三代頭孢。王遠(yuǎn)長等[21]在使用上述方案治療老年社區(qū)獲得性肺炎的研究中，其治療有效率比單獨應(yīng)用阿米卡星有效率高16.6%，未出現(xiàn)腎功能損害。②碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮類環(huán)丙沙星或左氧氟沙星等，喹諾酮類對生物膜的穿透率為90%，而阿米卡星為59%[22]。喹諾酮類在呼吸道具有很高的組織濃度，氨基糖苷類在多數(shù)組織中低于血藥濃度(在肺組織中的分布濃度極低)。藥敏結(jié)果示喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、羅米沙星)的耐藥率均低于30%，故臨床中傾向第二種方案。對于治療效果欠佳的銅綠假單胞菌感染患者可在兩種抗菌藥物聯(lián)用的基礎(chǔ)上，加用阿奇霉素，雖然大環(huán)內(nèi)酯類本身并不具有殺滅銅綠假單胞菌的作用，但具有良好的生物膜穿透性，能夠抑制和破壞生物膜的形成[23]，以提高機體對銅綠假單胞菌的消除力。還可加入中藥雙黃連輔助治療，在抑菌抗病毒的同時，與喹諾酮類藥物聯(lián)用，對銅綠假單胞菌生物被膜具有明顯的抑制作用，且兩種藥物具有明顯的協(xié)同作用[24]。

綜上所述，我院老年患者中分離的銅綠假單胞菌耐藥性情況不容樂觀，呈現(xiàn)出多重耐藥且耐藥率不斷上升的特點。醫(yī)院應(yīng)實施抗菌分級管理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，結(jié)合老年患者感染特點，積極治療基礎(chǔ)疾病，合理使用抗菌藥物，減少各種侵入性操作，縮短住院時間等綜合措施，以降低老年患者感染銅綠假單胞菌的發(fā)生率及耐藥性。

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