張 爽，白曉忠

(解放軍第202醫(yī)院醫(yī)務處，沈陽 110812)

中心醫(yī)院生存和發(fā)展面臨著多樣化軍事需求與市場競爭的雙重壓力，單純依靠規(guī)模擴張的粗放型發(fā)展模式難以取得創(chuàng)新性突破［1］。創(chuàng)建研究型醫(yī)院既是軍隊醫(yī)院科學發(fā)展的應有之義和必然抉擇，也是國家科技創(chuàng)新的顯著標志和時代產(chǎn)物［2］。2011年總部在師級醫(yī)院開展研究型醫(yī)院試點工作，并于2013年將試點工作擴展到中心醫(yī)院。

1 存在的困難

1.1 創(chuàng)新觀念不足 部分中心醫(yī)院主要精力放在完成日常醫(yī)療和服務保障工作上，缺乏開拓意識和競爭意識，沒有在更高起點上謀劃醫(yī)院的發(fā)展。研究型醫(yī)院建設，深刻體現(xiàn)了科學發(fā)展觀的內(nèi)涵實質，深刻反映了醫(yī)學科學技術進步的最新趨勢。對此，大部分中心醫(yī)院都缺乏深入的理解和認識，甚至錯誤理解研究的含義，誤以為要轉向基礎研究而與臨床工作產(chǎn)生矛盾，產(chǎn)生畏難情緒和觀望心理［3］，造成進一步建設的困難。

1.2 基礎條件薄弱 中心醫(yī)院受編制影響，與師級醫(yī)院相比人員較少，人才隊伍穩(wěn)定性差;學科發(fā)展不均衡，優(yōu)勢學科不突出;經(jīng)濟實力相對弱，經(jīng)費投入不足;設備設施建設普遍較差，更新速度慢［4］;科研創(chuàng)新能力不足，特別是缺乏領軍型人才和創(chuàng)新型學術團隊，傳統(tǒng)優(yōu)勢學科缺乏持續(xù)發(fā)展能力等因素，都給研究型醫(yī)院建設帶來了困難。

1.3 轉化能力有限 從 醫(yī)師層面看，中心醫(yī)院的醫(yī)師大多依靠經(jīng)驗醫(yī)學進行診治，強調醫(yī)療指標的完成，對基礎醫(yī)學研究進展的討論，轉化醫(yī)學課題的研究等關注度不夠，另一方面對運用到臨床的新診治方案和新藥缺乏敏感和反饋意識，造成基礎研究得不到及時的信息交流［5］。從醫(yī)院層面看，中心醫(yī)院轉化平臺資金支持不夠，建設不均衡，協(xié)作單位有限，合作交流不暢，配套機制不健全，難以產(chǎn)生高水平的科研成果，現(xiàn)有成果也難以轉化為臨床實踐。

2 做法和成效

2.1 理清思路科學論證 合理規(guī)劃研究型醫(yī)院建設方向

2.1.1 選準建設思路 醫(yī)院充分吸收師級醫(yī)院研究型醫(yī)院建設的理論探索和實踐經(jīng)驗、準確把握研究型醫(yī)院的基本內(nèi)涵和精神實質，結合自身實際，走適度規(guī)模、內(nèi)涵發(fā)展、臨床診療技術不斷提升、保障能力不斷增強的發(fā)展之路。

2.1.2 科學設計規(guī)劃 由于整體規(guī)模限制，中心醫(yī)院不可能在人力和財力上不斷大規(guī)模投入，通過連續(xù)的突破性科研成果，帶動研究型醫(yī)院建設［6］。醫(yī)院多方收集資料，對醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境和資源情況進行認真細致的調研，根據(jù)承擔的任務和功能，結合輻射區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療需求、醫(yī)療資源現(xiàn)狀和自身服務保障情況，以建設成為“國內(nèi)知名、軍內(nèi)一流、軍區(qū)領航”的研究型中心醫(yī)院為戰(zhàn)略目標，并形成相應的發(fā)展建設規(guī)劃。

2.1.3 搞好工作結合 探索創(chuàng)建研究型醫(yī)院是中心醫(yī)院謀劃轉型發(fā)展的重要抓手，應與日常工作緊密結合，體現(xiàn)在醫(yī)院建設的思路上。例如醫(yī)院等級評審在目標導向、核心指標和方向思路上與創(chuàng)建研究型醫(yī)院是內(nèi)在統(tǒng)一的［7］，醫(yī)院就將創(chuàng)建研究型醫(yī)院與鞏固等級醫(yī)院評審的成果結合，相關部分搞好結合，提出同步規(guī)劃、一體建設的思路。

2.2 盤活資源激發(fā)活力 夯實研究型醫(yī)院建設基礎

2.2.1 打造優(yōu)秀創(chuàng)新團隊 研究型醫(yī)院須以培養(yǎng)復合型人才為核心，打造優(yōu)秀創(chuàng)新團隊，這才是建設研究型醫(yī)院的關鍵［8］。醫(yī)院提出“低年資醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)、中青年技術骨干特色培養(yǎng)、學科帶頭人精細培養(yǎng)”的育才思路，對現(xiàn)有人員進行個性化培養(yǎng)，缺什么補什么，什么弱學什么;積極提供事業(yè)平臺，公開選拔儲備40名醫(yī)療管理和護理管理后備人才;在全院推行亞?？乒芾砗椭髟\醫(yī)師負責制，加強人力資源管理，完善競爭機制，形成一支醫(yī)學基礎知識扎實、臨床診療水平過硬、科研創(chuàng)新能力突出的人才隊伍，對于專病收治、技術特色向縱深發(fā)展和優(yōu)勢技術的扶持起到了積極的促進作用。醫(yī)院還積極引進軍地人才，調整人員層次結構。

2.2.2 拓展學術交流渠道 外出送學掌握前沿動態(tài)，每年都有近20名技術骨干出國訪問考察，30人到協(xié)和、301等醫(yī)院進修學習，年均派出200余人次參加軍地繼續(xù)醫(yī)學教育項目。邀請名家提升學術氛圍，開展醫(yī)院管理高峰論壇活動，邀請軍地知名專家，從醫(yī)院發(fā)展建設、科室管理等多角度，介紹先進理念和管理經(jīng)驗。搭建交流平臺放大學習效果，堅持院周會前講課，要求外出人員登臺談體會談收獲，不斷活躍醫(yī)院學術氛圍，拓展醫(yī)務人員思維視野。承辦會議擴大對外影響，醫(yī)院還多次承辦全軍一類繼續(xù)醫(yī)學教育項目，醫(yī)院的學術地位和經(jīng)驗做法得到軍內(nèi)同行業(yè)的高度肯定。

2.2.3 打造優(yōu)勢學科群體 學科群在增強醫(yī)院整體實力和解決臨床實際問題上具有明顯的優(yōu)勢，對推動醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義［9］。醫(yī)院建立學科評估制度，組織學科建設情況調研，研究論證學科建設規(guī)模，制定學科建設方案，對于有發(fā)展?jié)摿Φ膶W科給予積極扶持，使其在技術上盡快形成明顯優(yōu)勢，形成核心學科，以此為龍頭帶動醫(yī)院學科整體水平。圍繞疾病診治鏈、學科相似性及交叉協(xié)作技術打造創(chuàng)新群體，重點加強學科間的協(xié)作，在相近的研究方向上尋找新的結合點和增長點，提高對疾病的綜合診治水平。醫(yī)院還注重優(yōu)化科間就診流程管理，最大限度的方便患者。由全軍計劃生育優(yōu)生優(yōu)育研究所牽頭，全軍婦產(chǎn)科中心、軍區(qū)兒科中心，軍區(qū)(遼寧省)重點實驗室、遼寧省產(chǎn)前診斷中心等，構成的優(yōu)生優(yōu)育優(yōu)勢學科群在輔助生殖技術、出生缺陷篩查、系統(tǒng)超聲篩查等產(chǎn)前診斷技術方面居全國先進水平。以軍區(qū)體檢醫(yī)學中心牽頭，檢驗科、營養(yǎng)科構成的健康管理優(yōu)勢學科群在功能醫(yī)學檢測，慢病管理及醫(yī)學營養(yǎng)干預等項目上輻射東北三省，推動醫(yī)學模式由診療向預防、預測、干預擴展的轉變。積極發(fā)展康復醫(yī)學，形成以理療科、疼痛科、兒童腦病康復、高壓氧科構成的康復治療優(yōu)勢學科群。

2.2.4 提升信息支撐能力 研究型醫(yī)院必然是信息技術在各類業(yè)務中充分應用的醫(yī)院［10］。醫(yī)院充分發(fā)揮全軍醫(yī)院信息化研究與技術支持基地對于研究型醫(yī)院建設的數(shù)字化保障作用。關注基于患者體驗的醫(yī)療服務質量建設，引入居民健康卡，加強氣動物流、自動分診叫號系統(tǒng)的管理力度，最大限度方便患者。結合日常管理工作，深入研究探討自動化管理的方法，升級綜合查詢等管理軟件，提高管理工作效率。注意細化流程，醫(yī)院各個信息系統(tǒng)具備良好的兼容性、一致性，能夠暢通、平順的貫穿醫(yī)療、護理、醫(yī)技、感控、病理等各個部門，做到無縫連接，信息服務不留死角。同時醫(yī)院開始基于臨床數(shù)據(jù)中心的無紙化病案系統(tǒng)建設，預計在年內(nèi)實現(xiàn)，將大幅度提升醫(yī)院的數(shù)字化一體化水平。

2.3 鼓勵創(chuàng)新強調轉化 準確把握研究型醫(yī)院建設核心

2.3.1 以創(chuàng)新成果驅動 完善科研配套機制，明確科研任務、實行科研經(jīng)費優(yōu)先投入，制定激勵措施，調職晉級優(yōu)先解決，鼓勵科研攻關。醫(yī)院2012—2014年共承擔課題66項，其中全軍7項、省部級59項，獲得科研經(jīng)費千萬元，發(fā)表論文665篇;獲軍地科技進步(醫(yī)療成果)二等獎6項，連續(xù)三年獲得二等獎以上獎項，走在全軍中心醫(yī)院的前列，科研工作呈現(xiàn)出迅猛發(fā)展勢頭。

2.3.2 以高新技術引領 全面分析醫(yī)療市場的需求，積極開展新技術新業(yè)務，不斷形成新的技術特色和增長點，提升多發(fā)病常見病的診治水平。大力發(fā)展微創(chuàng)技術，其中婦科和普外科腔鏡手術率分別達到80%和50%以上，內(nèi)科系統(tǒng)的微創(chuàng)診治技術也不斷提高。普外科、胸外科、腫瘤科、神經(jīng)外科、病理科、放射科等科室構成的多學科診療中心運行順暢?？祻屠懑熆圃跂|北地區(qū)率先引進了非手術脊柱減壓系統(tǒng)，并在神經(jīng)康復、骨科康復、兒童疾病康復、老年康復、疼痛治療上已經(jīng)形成了特色化的大型綜合康復實體。優(yōu)生優(yōu)育研究所作為軍隊育齡夫婦不孕不育集中診治首批選定的技術中心，累計為400余對軍隊不孕不育夫婦開展治療，發(fā)揮了良好的軍事效益。

2.3.3 以轉化平臺推進 轉化醫(yī)學是研究型醫(yī)院建設的核心，依托關鍵技術成為行業(yè)標準制定者，是研究型醫(yī)院的必備素質［11］。在臨床需求轉化平臺建設上，針對產(chǎn)后出血等產(chǎn)科危重疾病治療難度大的問題，醫(yī)院依托獲批“遼寧省產(chǎn)科疾病轉化醫(yī)學研究中心”的契機，與省內(nèi)20余家醫(yī)院建立協(xié)作關系，取得了良好的社會效益。在重大課題轉化平臺建設上，《婦產(chǎn)科用制劑的質量標準研究》和《軍隊醫(yī)療機構常用中藥材輻照滅菌后質量變化研究》兩項全軍課題已經(jīng)進入攻堅階段，即將形成行業(yè)標準指導實踐。同時，醫(yī)院藥物臨床試驗研究機構(GCP)通過國家食品藥品監(jiān)督管理局的現(xiàn)場資格認定，即將承擔二、三期臨床試驗項目。在院際服務轉化平臺建設上，醫(yī)院與遠在黑龍江佳木斯的某醫(yī)院建立院際學科幫建任務后，無償向該院提供復方酮康唑乳膏的配方、工藝和全套申報材料，使其每年僅在該項目上的收入就能達到100萬元，取得良好的經(jīng)濟效益。

2.4 提高效率確保安全 穩(wěn)步提升研究型醫(yī)院建設質量

2.4.1 持續(xù)規(guī)范醫(yī)療行為 研究型醫(yī)院的建設，必然帶來診療上的新技術、新方法。醫(yī)院結合等級評審，梳理醫(yī)院質量和安全制度，建立符合標準要求的制度體系，開展對醫(yī)療質量持續(xù)改進活動進行計劃協(xié)調和效果評價。依據(jù)《軍隊醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，實施醫(yī)療技術臨床準入管理和手術分級分類管理，開展新技術按規(guī)定報批。對實施高風險診療操作的衛(wèi)生技術人員執(zhí)行授權制度。建立開展疑難危重病癥風險評估、特殊醫(yī)療審批制度，確保醫(yī)療安全和風險可控，急危重癥患者搶救成功率、治愈好轉率等指標提升。

2.4.2 提升質量管理效益 探索建立現(xiàn)代門診管理模式和質量監(jiān)控方法，建立從門診—住院—出院全程銜接無縫隙的科學管理與優(yōu)質服務的鏈條，患者滿意率達到98%以上。優(yōu)化心腦血管疾病、外科創(chuàng)傷患者的救治流程，不斷提升急救平臺的救治能力，醫(yī)院獲得了國家衛(wèi)計委頒發(fā)的多學科規(guī)范化卒中溶栓項目“溶栓先鋒獎”。推廣臨床路徑管理，提高床位周轉次數(shù)，開展“縮短平均住院日”活動，平均住院日已降至10.1天。設立醫(yī)保耗材信息庫，對耗材使用進行實時追蹤;開展大型設備使用效益分析，提高利用率和運行效益，不斷提升質量管理的效益。

2.4.3 利用專題活動推進 開展“抗菌藥物臨床應用專項整治月”、“合理用藥安全年”、“感控目標監(jiān)控評比”等專題活動，以Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防應用、抗菌藥物使用微生物送檢率和外科手術切口、深靜脈置管、導尿管和氣管切開患者的目標性監(jiān)測情況為整治重點，取得了階段性成果。同時引進“醫(yī)院感染監(jiān)控管理軟件”和“合理用藥監(jiān)控軟件”，及時了解和掌握情況，準確統(tǒng)計醫(yī)院感染的發(fā)生率、漏報率、抗生素使用率和感染患者微生物檢測率，進一步提高了感染和合理用藥的監(jiān)測效率和監(jiān)測水平。醫(yī)院感染漏報率達到了7%以下，藥占比降到了35%，Ⅰ類切口抗菌藥物使用率降到了28.4%，抗菌藥物使用強度下降至32.17%。

3 思考

3.1 研究型醫(yī)院建設應以解決實際問題為根本 中心醫(yī)院的基本任務是診治疾病，以患者為中心、提升診療水平是醫(yī)院服務的根本宗旨，也是研究型醫(yī)院建設的根本目的。因此，中心醫(yī)院研究型醫(yī)院建設的出發(fā)點和落腳點都應該是通過創(chuàng)新臨床新理論、新方法、新技術，不斷提升疾病的診治水平;通過研究型醫(yī)院建設，解決醫(yī)療技術水平提升上的實際問題。

3.2 研究型醫(yī)院建設應以發(fā)展優(yōu)勢學科為突破 特色優(yōu)勢學科是醫(yī)院核心競爭力的重要組成部分。中心醫(yī)院學科發(fā)展不夠均衡，推動全部科室同時進行研究型學科的建設不現(xiàn)實，應該采取分步實施的方法，先給予優(yōu)勢學科一定的傾斜政策，通過優(yōu)勢學科的發(fā)展，對醫(yī)院醫(yī)療資源進行合理的再分配，帶動相關學科的發(fā)展和優(yōu)化，提升醫(yī)院的整體競爭實力，實現(xiàn)研究型醫(yī)院建設上的突破。

3.3 研究型醫(yī)院建設應以配套運行機制為支撐 研究型醫(yī)院建設是一項帶有全局意義的長期戰(zhàn)略性任務。中心醫(yī)院與師級醫(yī)院相比，基礎差、人員隊伍底子薄、學科發(fā)展不均衡，需要較長的時間提升和調整。因此更需要建立與之相適應的長效機制，在發(fā)展規(guī)劃、資源配置、工作安排等方面充分體現(xiàn)科研為先導的原則，在政策調控、拓展渠道上不斷予以扶持［3］，加快中心醫(yī)院創(chuàng)建研究型醫(yī)院的步伐。

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