郝 穎，肖振俠，王 倩 (徐州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 徐州 221003)

筆者旨在探討經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)治療結(jié)石性膿腎的護(hù)理配合?，F(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組40例結(jié)石性膿腎患者，年齡20～75歲，平均(62±6)歲，ASAⅡ～Ⅳ級，病程3～50 d。31例患側(cè)腰痛，伴發(fā)熱38.5～39.7℃;6例尿頻、尿急及肉眼血尿;3例無明顯臨床癥狀。其中高血壓病14例，房顫1例，糖尿病13例，低蛋白血癥6例，貧血6例。輸尿管上段結(jié)石20例，單純腎盂結(jié)石7例，腎盂結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石13例?；颊呔鶈蝹?cè)腎臟積水，對側(cè)腎臟功能良好。

1.2 手術(shù)方法:采用腰-硬聯(lián)合麻醉，均行經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 術(shù)前評估:術(shù)前1 d應(yīng)了解患者的基本病情、各臟器代償情況和心理狀態(tài)。

1.3.1.2 心理護(hù)理:向患者和家屬介紹經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)治療結(jié)石性膿腎的適應(yīng)證、優(yōu)越性，對患者和家屬提出的問題給予恰當(dāng)?shù)亟忉專颊叩囊蓱]，使患者增加對醫(yī)務(wù)人員的信任感，以最佳的身心狀態(tài)迎接手術(shù)。

1.3.1.3 體位訓(xùn)練:由于術(shù)中需取截石位，患者尤其是高齡患者髖關(guān)節(jié)活動受限，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)鍛煉，增加髖關(guān)節(jié)活動幅度，以利截石位的擺放。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，增加患者對俯臥位的耐受程度，訓(xùn)練患者平靜呼吸、屏住呼吸，有利于穿刺成功。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理:①建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師麻醉。②協(xié)助患者擺好手術(shù)體位。③改變體位，需翻身時(shí)應(yīng)避免各種管道的脫落，注意頭與身體直線翻轉(zhuǎn)，腋下、腎區(qū)及小腿處墊體位墊，避免胸部、會陰部、關(guān)節(jié)隆突處受壓。④注意觀察患者生命體征和各留置管道情況，保持吸引通暢，根據(jù)手術(shù)步驟及醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整各儀器參數(shù)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。⑤根據(jù)手術(shù)步驟及時(shí)準(zhǔn)確供給器械，術(shù)中注意器械和標(biāo)本的妥善保管。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理:巡回護(hù)士從貯石瓶中過濾出結(jié)石，交給患者或家屬。與麻醉師、手術(shù)醫(yī)師共同將患者送至病房，與病房護(hù)士詳細(xì)交接患者的病情和各引流管情況。術(shù)后1～5 d回訪。

2 結(jié)果

40例患者，手術(shù)時(shí)間30～90 min，結(jié)石均全部取凈，未出現(xiàn)感染性休克、膿血癥、腎周膿腫、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。住院時(shí)間10～21 d，平均(11±6)d。術(shù)后隨訪3～24個月，行彩超、IVP和腎圖檢查，1例患腎萎縮，其余患者患腎功能均得到不同程度的恢復(fù)。

3 討論

隨著腔鏡器械和技術(shù)的迅猛發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)已成為治療各種復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法［1］。護(hù)理合理有效的配合，是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵，主要集中在以下幾點(diǎn)。

3.1 完善的術(shù)前評估和訪視:本組40例患者大多有發(fā)熱、血壓高、血糖高等癥狀，對麻醉和手術(shù)會有不同程度的影響，也使患者對手術(shù)和麻醉的應(yīng)急水平、耐受力及對手術(shù)成功與否的信任度有影響，故術(shù)前對患者進(jìn)行全面的評估，做好患者的心理護(hù)理和體位訓(xùn)練等尤為重要。大多患者還需做二期手術(shù)，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)給患者解釋，使患者提前有思想準(zhǔn)備，以積極的心態(tài)接受二次碎石。

3.2 體位的護(hù)理:經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)需擺截石位和俯臥位，術(shù)中體位墊放置需確保有效舒適，避免腘窩血管和腓總神經(jīng)受壓損傷。本組患者以老年人居多，兩腿分開以能承受為度，避免因?yàn)槭中g(shù)操作方便過度外展;俯臥位時(shí)，腋下、腎區(qū)及小腿各墊一軟枕，使腹部懸空不接觸床面，以利于呼吸和腔靜脈回流，用頭圈保護(hù)耳郭、胸部、會陰部、關(guān)節(jié)隆突處避免受壓，踝關(guān)節(jié)保持功能位;在多次的體位變化中，應(yīng)注意患者的安全及保暖。

3.3 灌注液的護(hù)理

3.3.1 灌注液的溫度:因術(shù)中需大量的NaCl溶液沖洗，有文獻(xiàn)報(bào)道:術(shù)中灌洗液溫度過低會影響患者正常的新陳代謝，引發(fā)低體溫，干擾正常的生理功能，嚴(yán)重時(shí)會引起心律失常，造成心肌梗死而危及生命［2］。因此灌洗液應(yīng)在術(shù)前半小時(shí)置于恒溫箱中加溫至36～37℃。

3.3.2 灌注液的壓力:術(shù)中持續(xù)性保持腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)負(fù)壓狀態(tài)是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。這要求術(shù)中低壓沖洗，主動間歇退出鏡體等以降低腎盂內(nèi)壓，減少細(xì)菌入血的風(fēng)險(xiǎn)，并使腎盂內(nèi)灌注壓維持在 3 ～4 kPa［3］。

3.4 術(shù)中觀察:術(shù)中巡回護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者的心率、血壓、脈搏、呼吸、體溫、SpO2、面色與尿管引流情況;注意調(diào)節(jié)灌注液的速度、壓力、灌注液流出的顏色;注意有無大出血、胸腹膜及臨近器官損傷引起的相應(yīng)癥狀;保持負(fù)壓吸引通暢。

總之，充分的術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中配合是促進(jìn)經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)手術(shù)順利進(jìn)行的保證。充分的術(shù)前評估，術(shù)中積極配合，嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是手術(shù)順利完成的重要條件。

［1］ 王 強(qiáng)，孫家慶，晁 亮，等.經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)在治療結(jié)石性膿腎中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18(3):294.

［2］ 銀志英，蔣雷鳴，孫文國，等.不同溫度灌洗液對經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)病人生命體征的影響［J］.護(hù)理研究，2013，24(1):033.

［3］ 張素珍，陳巧紅，吳紅艷.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石清石術(shù)的手術(shù)配合體會［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(3):98.