方 韡 (江蘇省中醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 南京 210029)

濾器是連續(xù)性血液凈化治療體外循環(huán)中的一個(gè)關(guān)鍵部分，濾器內(nèi)凝血是CBP治療中較常發(fā)生的問題之一，筆者旨在探討連續(xù)性血液凈化濾器發(fā)生凝血的多種影響因素和護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)將具體情況總結(jié)并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2012年1月～2013年2月15例次在透析開始后10 min～4 h發(fā)生不同程度凝血的連續(xù)性血液凈化患者8例。其中腦出血2例，急性胰腺炎2例，冠心病CABG術(shù)后1例，急性腎損傷同時(shí)血小板減少癥1例，慢性腎功能不全同時(shí)麻痹性腸梗阻1例，彌散性血管內(nèi)凝血1例。

1.2 方法:①設(shè)備與材料:采用金寶PRISMA機(jī)器和AN69體外循環(huán)透析管路。②血管通路:均為臨時(shí)性血管通路，其中3例為股靜脈雙腔導(dǎo)管，5例為右頸靜脈雙腔導(dǎo)管。③治療模式:2例次發(fā)生于CVVHDF模式下，其余13例次均發(fā)生于CVVH模式下，置換液量4 000 ml/h，前稀釋法。④抗凝方式:常規(guī)采用低分子肝素抗凝。

2 結(jié)果

15例次中2例次于透析開始后10 min即出現(xiàn)跨膜壓增高，大于350 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，透析器內(nèi)血液顏色變黑，給予立即回血，肝素重新預(yù)充浸泡后再次上機(jī)。13例次透析3～4 h左右跨膜壓進(jìn)行性升高，用0.9%NS 150 ml沖洗后無(wú)改善，濾器已有凝血，提前下機(jī)更換管路濾器后重新開始。

3 原因分析及護(hù)理對(duì)策

3.1 血管通路原因及護(hù)理對(duì)策［1］:采取股靜脈留置導(dǎo)管時(shí)，因患者高凝狀態(tài)、煩躁或體位改變而致CBP治療過(guò)程中血流量不足，機(jī)器頻繁報(bào)警;出現(xiàn)吸空現(xiàn)象，將空氣吸入血液回路中，增加氣液接觸，加重凝血。護(hù)理對(duì)策:治療前先抽出上次封管的肝素，確定導(dǎo)管血流通暢后再上機(jī)，上機(jī)后盡量使患者保持合適的體位，用膠布固定導(dǎo)管位置，減少因肢體移動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管貼壁而引起的機(jī)器報(bào)警，必要時(shí)可使用約束帶約束肢體。對(duì)于高凝狀態(tài)的患者，可使用尿激酶10萬(wàn)U加肝素50 mg加NaCl溶液2 ml封管。當(dāng)發(fā)現(xiàn)機(jī)器報(bào)警，盡快調(diào)整流量，解除報(bào)警，勿使機(jī)器停泵時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而加劇凝血。出現(xiàn)吸空現(xiàn)象，管路內(nèi)有氣泡積聚時(shí)，盡量抽吸排除氣泡。

3.2 不同個(gè)體高凝狀態(tài)及護(hù)理對(duì)策:①1例冠心病CABG術(shù)后患者，CBP治療第4天上機(jī)后10分鐘跨膜壓增高至350 mm Hg以上，血液顏色發(fā)黑，立即NaCl溶液回血下機(jī)。患者超敏C-反應(yīng)蛋白顯著增高，纖維蛋白原、D-二聚體均增高。護(hù)理對(duì)策:嚴(yán)密觀察患者上機(jī)后濾器跨膜壓變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血前兆，采取必要的措施，防止發(fā)生濾器重度凝血。我科采用百特1 000 ml NaCl溶液加100 mg肝素預(yù)充管路2遍，浸泡20 min，加大首劑低分子肝素的使用劑量，首劑使用量7 000 U，提前15分鐘給予，追加劑量700 U/h。②1例不明原因急性腎損傷伴血小板減少癥患者，患者血小板進(jìn)行性減少，最低值8×109/L，D-二聚體顯著增高，凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間增高明顯，給予常規(guī)劑量低分子肝素抗凝，在CBP治療3 h后即出現(xiàn)濾器不同程度凝血，不能達(dá)到所需治療時(shí)間。護(hù)理對(duì)策:采用枸櫞酸局部抗凝，用南京軍區(qū)總醫(yī)院的置換液A、B、C的配方，置換液A中加入枸櫞酸B、碳酸氫鈉，枸櫞酸C以輸液泵在導(dǎo)管靜脈端連接一三通滴入患者體內(nèi)，透析過(guò)程中觀察跨膜壓、靜脈壓變化，每1小時(shí)用NaCl溶液100 ml沖濾器管路，注意濾器中絲狀凝血的多少和變化。③4例患者在CBP治療中呈現(xiàn)出不同程度的高凝狀態(tài)，在透析3～4 h時(shí)出現(xiàn)跨膜壓增高，觀察濾器有部分凝血或成束纖維凝血。護(hù)理對(duì)策:根據(jù)患者的凝血功能、出血傾向、臟器功能的實(shí)際情況采取個(gè)體化抗凝劑劑量的使用，準(zhǔn)確推注首劑用量，設(shè)定合適持續(xù)量，根據(jù)凝血時(shí)間和跨膜壓數(shù)據(jù)調(diào)節(jié)肝素的劑量，避免抗凝劑用量不足的情況發(fā)生。本組1例患者在使用低分子肝素3 000 U首劑抗凝后，2 h出現(xiàn)跨膜壓持續(xù)增高，予2 000 U低分子肝素從肝素泵快速注入后跨膜壓正常無(wú)凝血。對(duì)于血液特別黏滯的患者，通過(guò)使用血濾置換液來(lái)減少碳酸氫鈉計(jì)算量，從而減少每小時(shí)超濾量。常規(guī)每隔2小時(shí)用NaCl溶液100～150 ml沖管路，但這并不是固定的。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定沖洗間隔時(shí)間和量，有效降低血液黏滯度。在病情許可的情況下，置換液量由4 000 ml/h調(diào)整為2 000 ml/h。盡量保持勻速的超濾狀態(tài)，密切監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓變化調(diào)整超濾量，或外周使用升壓藥物維持。⑤治療中嚴(yán)禁將血制品、脂肪乳等從血管路進(jìn)入。

3.3 無(wú)肝素透析護(hù)理對(duì)策:患者在有明確活動(dòng)性出血的情況下采用無(wú)肝素透析，頻繁的濾器管路凝血，影響治療的連續(xù)性。護(hù)理對(duì)策:用NaCl溶液1 000 ml加普通肝素100 mg預(yù)充，并浸泡5 min，使部分肝素吸附在濾器膜上，引血時(shí)將預(yù)充液全部放掉，預(yù)充時(shí)排盡濾器和管路內(nèi)的氣體。透析過(guò)程中每1小時(shí)用NaCl溶液沖回路1次，注意觀察濾器情況，盡量保持比較好的血流量，在管路暢通和血容量充足的情況下選擇160～180 ml/min血流量，并減少機(jī)器報(bào)警次數(shù)，縮短血泵停止時(shí)間。

4 討論

CBP治療中因患者病情復(fù)雜，很多病例可涉及多個(gè)病種，其自身凝血狀態(tài)也有異常，因此強(qiáng)調(diào)抗凝個(gè)體化［2］。護(hù)理人員應(yīng)具有高度的責(zé)任心，排除操作不當(dāng)而導(dǎo)致的凝血，作為CBP治療全程的主要執(zhí)行者和觀察者，更應(yīng)注重了解患者病情，及時(shí)反饋，共同制訂CBP抗凝方案。雖然這依然是需要不斷研究的過(guò)程，但希望通過(guò)有效干預(yù)，減少凝血的發(fā)生。

［1］ 周解玲.連續(xù)性血液凈化濾器血路凝血原因分析與護(hù)理對(duì)策［J］.當(dāng)代護(hù)士，2007，15(11):26.

［2］ 張穎君，唐 雪，張雪梅.連續(xù)性血液凈化治療中濾器凝血原因及護(hù)理進(jìn)展［J］.西部醫(yī)學(xué)，2012，24(2):414.