洪東來，陳永華 (廣東省揭陽市東山區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，廣東 揭陽 522071)

嚴(yán)重骨盆骨折多發(fā)傷，往往是由高能量嚴(yán)重暴力事故造成，通常合并其他復(fù)雜的受傷部位，易合并出血和休克，死亡率和致殘率高，是年輕患者的事故的一個(gè)重要原因死亡原因，在臨床上是一個(gè)極為棘手的外傷病癥［1－3］。2008年1月～2012年3月，我院骨科收治33例嚴(yán)重骨盆骨折多發(fā)傷患者，經(jīng)應(yīng)用損傷控制骨科 (damage control orthopaedics，DCO)理論治療后效果良好，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料:本組33例，男23例，女10例;年齡18～62歲，平均30.7歲;當(dāng)中18例因機(jī)動(dòng)車致傷，8例被重物碾挫擠壓傷，5例在高處墜落傷，2例群毆打架傷。主要病情為骨盆骨折并嚴(yán)重多發(fā)傷 (參考Tile骨折分類)［4］:C1－21例，C2－7例，C3－5例。22例伴創(chuàng)傷性休克。合并腦血腫腦挫傷等7例，胸腰椎骨折脊髓損傷6例，肋骨多發(fā)骨折胸廓不穩(wěn)5例，氣血胸濕肺4例，粗隆部骨折4例，股骨干中下段損傷4例，脛腓開放性損傷6例，小腿毀損傷2例，足部嚴(yán)重?fù)p傷5例，上肢帶骨折4例，肱骨近端骨折3例，前臂損傷3例，脾肝損傷3例，泌尿器官裂傷2例，腹膜后形成血腫2例，會(huì)陰部以及肛腸損傷1例。ISS:17～48分，平均(32.7 ±3.3)分［5］。

1.2 治療方法:所有病例皆按DCO原則實(shí)施治療:①液體復(fù)蘇:患者急診來院后，立即進(jìn)行抗休克治療，包括補(bǔ)液擴(kuò)容、輸血等早期液體復(fù)蘇，期間可爭(zhēng)取進(jìn)一步明確診斷。②損傷控制手術(shù):骨盆環(huán)損傷暫時(shí)以外支架固定減輕繼發(fā)損傷，骨盆后環(huán)移位不穩(wěn)患者可配合下肢骨牽引，合并盆腔血管損傷、持續(xù)性休克者予盆腔填塞治療或介入血管栓塞。即多學(xué)科會(huì)診，必要時(shí)行控制大出血穩(wěn)定骨折為主的簡(jiǎn)單手術(shù)，盡早控制創(chuàng)面滲血、污染，閉上胸、腹腔，減少進(jìn)一步失血滲液。③穩(wěn)定血壓及血流動(dòng)力:待完成早期簡(jiǎn)易手術(shù)控制損傷，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)ICU病房進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，進(jìn)一步調(diào)整護(hù)理身體狀況。④行確定性手術(shù):液體復(fù)蘇成功后，盡早行傷處確定性手術(shù)治療，一般在創(chuàng)傷后5～10 d，嚴(yán)重患者可安排在傷后3周進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo):記錄手術(shù)時(shí)間、出血量，以Matta評(píng)分［6］評(píng)定效果和并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況:33例皆早期復(fù)蘇成功，無死亡病例，入院行簡(jiǎn)易外固定支架15例，脛骨結(jié)節(jié)牽引11例，腹部手術(shù)探查5例，骨盆腔填塞3例，截肢2例，4例未做損傷控制手術(shù)。確定性手術(shù)內(nèi)固定19例，單純外支架固定10例;骨盆環(huán)鋼板內(nèi)固定9例。

2.2 并發(fā)癥:2例輕微針道皮下感染，經(jīng)處理不影響確定手術(shù);2例深部創(chuàng)面感染，經(jīng)切開排膿后愈合;1例發(fā)生深靜脈栓塞，抗凝治療后治愈;2例感染肺炎，經(jīng)積極抗感染痊愈。

2.3 隨訪結(jié)果:所有患者隨訪4～28個(gè)月 (平均11個(gè)月)，優(yōu) 12例，良 12例;可 7例;差 2例，優(yōu)良率達(dá)72.7%。平均確定性手術(shù)時(shí)間12.43 d，平均住院天數(shù)45.33 d。

3 討論

嚴(yán)重骨盆骨折多發(fā)傷在工業(yè)社會(huì)越發(fā)多見，往往高能量暴力所致［7－10］，病情復(fù)雜嚴(yán)重，經(jīng)常多重?fù)p傷重疊混合，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)顱腦胸廓四肢脊柱等多部位復(fù)合損傷存在;當(dāng)機(jī)體受到如此巨大創(chuàng)傷打擊后容易失去代償能力，引起全身及局部一些嚴(yán)重的并發(fā)癥 (諸如休克、脂肪栓塞、血栓、DIC、SIRS全身炎性反應(yīng)綜合征、多臟器衰竭等);患者來院時(shí)通常病情指數(shù)高病情危急，又因?yàn)橐烟幱谏裰钱惓顟B(tài)，問診困難極易漏診、誤診，給搶救急救帶來很高的難度，因而此種病征極易引起死亡或傷殘［11－12］。爭(zhēng)取創(chuàng)傷后救治在失代償之前，患者會(huì)出現(xiàn)生理極限是治療成功的關(guān)鍵;挽救患者生命，立即建立靜脈補(bǔ)液通道，補(bǔ)充血容量糾正休克，和正常的感覺的保存，是在多發(fā)傷的治療嚴(yán)重骨盆骨折的首要任務(wù)［13］。

盡量減少患者生理負(fù)擔(dān)，優(yōu)先搶救生命，隨后進(jìn)行骨折的確切性治療 (手術(shù))是損傷控制骨科 (DCO)的宗旨。全面評(píng)價(jià)其外傷程度;特重癥者立即進(jìn)行有效的止血措施，伴有不穩(wěn)定骨折者做簡(jiǎn)單固定，行初步消毒抗感染處理，生命指標(biāo)及體征要嚴(yán)密觀測(cè);限期在生理指標(biāo)穩(wěn)定后施行骨折內(nèi)固定手術(shù)［14－15］。嚴(yán)重骨盆骨折多發(fā)傷早期死亡原因主要是難以控制的出血，后期死亡原因則是由于感染引發(fā)的多器官衰竭［16］。DCO理論被認(rèn)為是嚴(yán)重骨盆骨折創(chuàng)傷的早期搶救的最優(yōu)策略，尤其當(dāng)胸腦等早期致命部位需進(jìn)行保命治療手術(shù)時(shí)，對(duì)骨盆部骨折用外固定手段作簡(jiǎn)易快捷有效為原則的短期暫時(shí)性固定。

損傷控制原則救治嚴(yán)重骨盆骨折多發(fā)傷過程主要?dú)w納為4個(gè)時(shí)間段:①最為關(guān)鍵急救抗休克，患者急診入院后，立即給予抗休克治療，主要包括輸液、輸血等早期液體復(fù)蘇。按照出血性休克補(bǔ)液蘇原則，給予限制性輸液，在止血前限量給予LR溶液維持機(jī)體基本需要，徹底止血后再用力補(bǔ)量，控制性維持現(xiàn)有血壓［17－19］，同時(shí)期要進(jìn)一步明確診斷。②做簡(jiǎn)易臨時(shí)手術(shù)，包括對(duì)不穩(wěn)的骨盆部損傷骨折早期暫時(shí)性固定，保住生命為目的的手術(shù)和制止活動(dòng)性劇烈失血，當(dāng)生命指標(biāo)體征值基本達(dá)到穩(wěn)定之后再安排進(jìn)行根治性手術(shù)。③到ICU重癥病房繼續(xù)深化復(fù)蘇和生理狀態(tài)改善。④待患者生理狀況允許后，做延期的確定性手術(shù)。本組嚴(yán)重骨盆骨折多發(fā)傷33例，按照骨科損害控制理論救治全部成功。

損傷控制骨科原則作為一種新穎的外科理念，主張?jiān)诓辉黾訐p傷基礎(chǔ)上控制、改善傷情。伴骨盆嚴(yán)重?fù)p傷的多發(fā)傷患者，尤其當(dāng)處于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、體溫低、嚴(yán)重酸中毒的極限狀態(tài)下，采取有限的外科干預(yù)，快速體液復(fù)蘇、控制出血、糾正休克狀態(tài)，同時(shí)減少嚴(yán)重?fù)p傷引起的“二次打擊”，從而有利于身體機(jī)能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥及死亡率。認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握運(yùn)用DCO理論，加強(qiáng)嚴(yán)重創(chuàng)傷的病理生理及早期急救策略措施，可以使更多的嚴(yán)重骨盆骨折多發(fā)傷患者得到有效救治，挽回更多的鮮活生命。

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