楊沁蕾 (江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500)

1 病歷摘要

患者，女，25歲，已婚，因下腹痛伴陰道流血4 d，暈厥1次入院，患者平素月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)2013年1月15日，量正常，7 d凈。2013年1月28日感下腹隱痛，陣發(fā)性，伴少量陰道流血，未予重視，1月31日感下腹痛加劇，伴肛門墜脹感，2月1日晨上廁所時(shí)暈厥一次，急診來(lái)院。查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，B超示左側(cè)附件混合回聲團(tuán)塊，大量腹盆腔積液，擬宮外孕收住入院。病程中，患者無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)尿頻、尿痛，無(wú)腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐。生育史:0－0－0－0。入院查體:T 36.0℃，P 89 次/min，R 18 次/min，Bp 119/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。神志清晰，精神尚可，面容蒼白，皮膚鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，頸軟，對(duì)稱，無(wú)強(qiáng)直，甲狀腺未及腫大。心肺(－)，腹部平軟，有壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查:外陰已婚式，陰道暢，少量暗紅色血液，宮頸光，有舉痛，后穹窿觸痛，宮體中位，壓痛，左側(cè)附件增厚，壓痛，右側(cè)附件未及明顯異常。血常規(guī)示:Hb 85 g/L。后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝血2 ml。立即在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔積血及血塊約2 000 ml，血塊內(nèi)見絨毛組織0.4×0.3×0.2 cm。左側(cè)卵巢見破裂口約3 cm，內(nèi)見黃體組織。左側(cè)輸卵管水腫，右側(cè)附件未見明顯異常，子宮大小正常?；颊哂袕?qiáng)烈生育要求，告知不能排除左側(cè)輸卵管妊娠流產(chǎn)型，術(shù)后持續(xù)性宮外孕可能。故行左側(cè)卵巢部分切除術(shù)。術(shù)后診斷:①左卵巢妊娠伴黃體破裂;②失血性貧血。術(shù)后病檢:左卵巢妊娠，左黃體破裂。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無(wú)下腹痛，少許陰道流血，3 d后血止。術(shù)前血β－HCG 487.36 mIU/ml，術(shù)后第5天復(fù)查血 β －HCG 202.48 mIU/ml，術(shù)后第六天血β－HCG 191.97 mIU/ml。考慮血β－HCG下降緩慢，不能排除持續(xù)性宮外孕或繼發(fā)腹腔妊娠，予MTX 50 mg單次治療。2月9日血 β－HCG 202.67 mIU/ml。2月12日血β－HCG 164.72 mIU/ml。B超:腹盆腔，子宮附件未見異常。2月15日血β－HCG 115.21 mIU/ml，并予輔助中藥治療。2月18日復(fù)查血β－HCG 72.80 mIU/ml，予出院。2月25日門診隨訪，血β－HCG 28.07 mIU/ml。3月1日患者突感下腹痛，伴肛門墜脹感，無(wú)陰道流血，急診來(lái)院。陰超:左側(cè)附件混合回聲包塊，左側(cè)附件低回聲腫塊(考慮凝血塊可能)，腹盆腔積液。后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝血?？紤]:①黃體破裂;②持續(xù)性宮外孕。收入院進(jìn)一步治療。婦科檢查:外陰已婚式，陰道暢，見白色陰道分泌物，宮頸輕炎，宮頸舉痛，后穹窿觸痛，宮體中位，正常大小，無(wú)壓痛，左附件增厚感，有壓痛，右附件區(qū)未及明顯異常。入院后給予患者抗炎補(bǔ)液止血治療。患者病情逐漸穩(wěn)定，腹痛緩減。3月2日血β－HCG 12.12 mIU/mL ，3月8日 β －HCG 7.24 mIU/ml，復(fù)查 B超示:左側(cè)附件囊性腫塊(60×47 mm)，盆腔積液少量，3月12日β－HCG＜0.1 mIU/ml，B超:子宮附件未見異常?；颊唠x院。

2 討論

卵巢妊娠黃體破裂術(shù)后持續(xù)性宮外孕再次黃體破裂較為少見［1］。持續(xù)性宮外孕現(xiàn)無(wú)明確定義，大多是指發(fā)生于宮外孕保守術(shù)后，臨床上表現(xiàn)為在保守治療以后仍有陰道出血、腹痛等臨床表現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，該病發(fā)生率在宮外孕開腹保守性手術(shù)中占3%～5%，宮外孕腹腔鏡下保守性手術(shù)中占5%～20%［2］。大多發(fā)生在輸卵管妊娠。滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕輸卵管肌層、漿膜層，做保守性手術(shù)擠壓輸卵管或切開取胚后有滋養(yǎng)細(xì)胞殘留。本例術(shù)后病理明確為左卵巢妊娠，左黃體破裂。術(shù)后血HCG下降緩慢故首先考慮持續(xù)性卵巢妊娠。雖術(shù)中切除部分卵巢，但亦不能排除絨毛殘留可能。其次，在血塊中發(fā)現(xiàn)絨毛組織，不能排除少許絨毛組織排出過程中脫落于腹腔中，引起腹腔內(nèi)種植。所以，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血HCG變化尤為重要。臨床治療中通常在術(shù)后72 h及第7天復(fù)查血HCG，如72 h下降＜20% 則提示有持續(xù)性宮外孕的可能［3］。

術(shù)中如何避免持續(xù)性宮外孕，應(yīng)從以下幾個(gè)方面考慮:①應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，提高自身的手術(shù)技巧。②術(shù)中應(yīng)盡量清除所有的妊娠組織，術(shù)中盡量清除腹腔內(nèi)積血，清洗腹腔，減少絨毛腹腔內(nèi)種植機(jī)會(huì)。卵巢破壞嚴(yán)重，無(wú)生育要求的患者，可行患側(cè)附件切除。③病變組織局部應(yīng)用MTX預(yù)防性化療，殺死殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞，達(dá)到徹底治療的目的。

此外，通過此病例，體會(huì)到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血HCG能及早發(fā)現(xiàn)持續(xù)性宮外孕，也為患者再次黃體破裂診斷提供依據(jù)。在患者無(wú)臨床癥狀，無(wú)B超陽(yáng)性體征，通過血HCG指標(biāo)及早治療，大大降低持續(xù)性宮外孕發(fā)生嚴(yán)重后果的可能，改善預(yù)后。同時(shí)，認(rèn)識(shí)到術(shù)前及術(shù)中與患者及家屬及時(shí)溝通，強(qiáng)調(diào)告知持續(xù)性宮外孕發(fā)生的可能，術(shù)后亦嚴(yán)密隨訪，取得患者及家屬的理解，取得進(jìn)一步治療的配合，減少醫(yī)療糾紛。

［1］ 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1.

［2］ 岳曉燕，周應(yīng)芳.輸卵管妊娠治療現(xiàn)狀與趨勢(shì)［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18(3):149.

［3］ 王 軍，楊曉丹.持續(xù)性宮外孕1例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(35):190.