杜婷婷，申龍燮，樸虎男 (延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000)

肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷［1］。典型肝性腦病診斷不困難，但本病發(fā)病形式及病程演變不盡相同，臨床經(jīng)過復(fù)雜，易致誤診。

1 病歷摘要

患者，男，56歲，因發(fā)現(xiàn)臥床不起2 d入院?；颊咴瓰槟X梗死患者，因行動不便常年不能出屋，但能勉強上衛(wèi)生間，于入院前1天他人發(fā)現(xiàn)其臥床不起，反應(yīng)遲鈍，家人送至我院做頭部CT檢查示雙基底節(jié)點狀低密度灶，門診按腦梗死介紹入神經(jīng)內(nèi)科治療。既往腦梗死7年，當(dāng)時左側(cè)偏癱，否認肝炎病史。入院查體:嗜睡，口齒欠流利，定向力、判斷力、理解力欠佳，額紋對稱，眼裂等大，瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，雙眼球各方向運動自如，雙眼無復(fù)視，無眼震，鼻唇溝對稱，伸舌居中，無構(gòu)音、吞咽障礙，四肢肌力均為Ⅳ級，肌張力正常，無不自主運動，共濟運動正常，無感覺障礙，雙側(cè)肢體腱反射對稱，左側(cè)Babinski征陽性，腦膜刺激征陰性。入院當(dāng)日頭部MRI檢查示雙側(cè)基底節(jié)T1低、T2高信號，雙側(cè)基底節(jié)廣泛T1略高信號?？紤]診斷腦梗死，給予抗血小板聚集、神經(jīng)保護、對癥支持治療。但病情無好轉(zhuǎn)反而加重，入院第2天患者呈淺昏迷，部分檢查結(jié)果回報示:HCV(+)，血氨220 μmol/L，血鉀3.2220 mmol/L，AST 43 U/L，ALP153 U/L，ALB 36 g/L，清球比 1.1，TBIL43.4 μmol/L，DBIL17.7 μmol/L。肝臟彩超示肝內(nèi)膽管壁局限性鈣化(多發(fā))。請消化內(nèi)科醫(yī)師會診考慮“肝性腦?、蟆羝凇辈⑥D(zhuǎn)科行抗昏迷、保肝、對癥支持治療。應(yīng)用復(fù)合輔酶、二氯醋酸二異丙胺、門冬氨酸、乳果糖、氯化鉀及米醋灌腸治療。于入院第4天患者嗜睡狀態(tài)，不能正確回答問題，定向力、理解力、簡單計算力差，查體不合作，皮膚黏膜及鞏膜有黃染，復(fù)查血氨133 μmol/L。入院第5天患者神志轉(zhuǎn)清，能回答問題，定向力、理解力尚可，簡單計算力差。入院第7天患者神志清楚，定向力、理解力尚可，能回答問題，簡單計算力欠佳。復(fù)查血氨109 μmol/L，HCV－RNA檢查結(jié)果示1.30×105IU/ml，高于上限，丙型病毒性肝炎診斷明確。入院第11天患者神志清，反應(yīng)略遲鈍，定向力、理解力、簡單計算力尚可，患者病情較前好轉(zhuǎn)并出院。

2 討論

肝性腦病發(fā)病機制迄今為止尚未完全闡明，目前認為氨代謝紊亂是肝性腦病重要發(fā)病機制之一［2］。氨有毒性，且能透過血腦屏障，對腦細胞產(chǎn)生毒害作用［3］。肝性腦病發(fā)病時常有明顯誘因，如電解質(zhì)紊亂、上消化道大出血、利尿、放胸腹水、鎮(zhèn)靜藥、感染、高蛋白飲食等。電解質(zhì)紊亂中以低血鉀及低血鈉最常見，低血鉀癥時，血液中H+濃度降低，出現(xiàn)堿中毒，此內(nèi)環(huán)境的改變可促使腸道的產(chǎn)生及腎小管對的重吸收，大大增加血液中的濃度，使病情加重，誘發(fā)肝性腦病［4－5］。肝性腦病最早出現(xiàn)的癥狀大多數(shù)是性格改變，隨著病情的進展，出現(xiàn)智能改變、行為異常，繼而出現(xiàn)意識障礙［6］。本病例患者入院后檢查血氨高，血鉀低，有意識障礙，經(jīng)治療后血氨降低，血鉀恢復(fù)正常，意識狀態(tài)明顯改善。影像學(xué)檢查中MRI對肝性腦病的診斷也有幫助，經(jīng)典的MRI發(fā)現(xiàn)雙側(cè)基底T1WI對稱性高信號，主要累及蒼白球、尾狀核、內(nèi)囊、中腦被蓋，可能與錳在腦部的沉積有關(guān)［7］。本病例患者頭部MRI雙側(cè)基底節(jié)廣泛T1略高信號，故支持本病?？v觀患者整個發(fā)病過程，誤診原因分析如下:①該患有腦梗死病史，無肝炎病史，查體有意識改變、口齒欠流利、四肢肌力下降及病理征陽性，頭部影像學(xué)檢查有梗死灶，故接診醫(yī)師思維過于簡單，首先考慮常見的腦血管病，忽略了其他系統(tǒng)疾病;②神經(jīng)科醫(yī)師對肝性腦病認識不足，對疾病的多種多樣的臨床表現(xiàn)及演變過程缺乏認識，鑒別診斷過于簡單;③對影像學(xué)改變認識不足，對肝性腦病在MRI上的特征性改變?nèi)狈φJ識。

綜上所述，應(yīng)該熟練掌握肝性腦病的診斷，對腦血管疾病患者出現(xiàn)意識障礙癥狀的，需要詳細詢問病史及認真查體，應(yīng)及時完善相關(guān)的輔助檢查，盡可能避免誤診。

［1］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:463.

［2］ 譚琳玲，潘錦瑤，鄭德俊，等.肝性腦病基礎(chǔ)研究及中西醫(yī)結(jié)合治療進展［J］.廣 州醫(yī)藥，2013，44(1):51.

［3］ 陳鴻芳王小萌.肝性腦病57例早期臨床觀察與護理［J］. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37(9):28621.

［4］ 張 勇，賈業(yè)貴，夏伶俐，等.90例肝性腦病預(yù)后影響因素的回顧分析［J］.江漢大學(xué)學(xué)報，2011，39(4):62.

［5］ 王世乾.112例肝性腦病患者臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(18):41.

［6］ 裴冬萍.74例肝性腦病診治分析［J］.實用肝臟病雜志，2009，12(2):129.

［7］ 趙紅領(lǐng)，高絢照，劉惠萍，等.MRI和磁共振波譜在肝性腦病的應(yīng)用價值［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，25(4):266.