向 強，劉明華，文 亮 (第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院急救部， 重慶 400038; 通訊作者)

社會的需求推動了急診醫(yī)學的快速發(fā)展，目前全國大多數(shù)醫(yī)學院校都已把急診醫(yī)學納入醫(yī)學本科理論課程的學習范疇。但由于學科的特殊性與通用臨床教學思路和模式的沖突，使得理論課程結(jié)束后急診醫(yī)學的臨床見習或?qū)嵙暯虒W工作未能普遍開展。作為一門實踐性很強的臨床學科，僅有理論教學對于學生深入了解和把握這門學科以及急診醫(yī)學的后備人才建設(shè)極為不利。為此，筆者結(jié)合近年來的教學體驗，從臨床教學思路和模式的改變?nèi)胧謱@一問題作一簡要探討。

1 急診醫(yī)學臨床教學面臨的突出問題

急診醫(yī)學本科教育在醫(yī)學院校已普遍展開。作為一門實踐性極強的臨床學科，理論課程結(jié)束后的臨床見習或?qū)嵙暯虒W對于學生理解、把握這門學科的重要性不言而喻。通常各臨床學科都會按照教學計劃通過臨床病例見習、示教、病例診治的教學思路和模式，讓學生逐步從單純的課本理論學習過渡到實際臨床工作中，穩(wěn)定充足的臨床病例、規(guī)律的工作作息時間保證了臨床教學工作的順利開展。與一般臨床學科不同的是，急診醫(yī)學不是以獨立的器官系統(tǒng)來界定自己的專業(yè)范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來界定［1］。臨床工作涉及的范圍很廣，包括危重癥醫(yī)學、院前急診、院內(nèi)急診、復蘇學、災害醫(yī)學、中毒醫(yī)學、創(chuàng)傷學、急診醫(yī)療服務(wù)體系管理等內(nèi)容。這也使得急診醫(yī)學的工作內(nèi)容和方式與一般臨床學科有很大不同，臨床工作以救治各類急危重癥病患為主，沒有單一固定的病種，沒有穩(wěn)定持續(xù)的病源，工作場所多變，工作時間顛倒，病人的數(shù)量無法預計和控制等，這些學科特性也影響了臨床教學工作的順利開展［2］。

急診醫(yī)學在臨床教學中面臨的突出問題主要集中在以下幾方面:①一是缺乏可控的臨床病例這使得教學工作不能按計劃實施。例如在對心肺腦復蘇、中毒、創(chuàng)傷救治等內(nèi)容進行臨床見習或?qū)嵙暯虒W時，常會出現(xiàn)在既定的教學時間內(nèi)沒有相應的臨床病例，原因是急診病例具有突發(fā)性、偶然性、不確定性和夜間發(fā)病多等特點。②按照常規(guī)作息時間安排的臨床教學與急診醫(yī)學的工作特點和規(guī)律不相符。急診醫(yī)學臨床工作的特點是白天清閑重危病人少，夜晚繁忙搶救多，晚上才真正進入了急診醫(yī)學的工作時間，這與其他臨床學科有很大的不同。按照常規(guī)作息時間安排的臨床教學往往會出現(xiàn)白天教學時沒有合適病例、到晚上有了病例但教學已結(jié)束的現(xiàn)象。③急診醫(yī)學在全國的發(fā)展狀況很不平衡，沒有一致的運行模式，不利于臨床教學的開展。目前，全國不少醫(yī)院的急診科仍以分流轉(zhuǎn)運病人為主，包括部分教學醫(yī)院的急診科至今都沒有建立自己的急診病房，僅有少數(shù)留觀床位，急危重癥患者經(jīng)短暫處置后就轉(zhuǎn)入其他科室，沒有系統(tǒng)、全程的救治過程和經(jīng)驗，許多急診醫(yī)學應有的工作內(nèi)容和研究領(lǐng)域也未開展和涉及，缺乏開展臨床教學的場所和內(nèi)容。④常規(guī)的臨床教學模式容易引起醫(yī)患矛盾。急診搶救室是急診醫(yī)學臨床教學的重要場所，學生在此可以親歷各類傷病的救治過程，學習各種急救技術(shù)，感受緊張的救治氛圍，體驗急診工作的狀況，深入了解急診醫(yī)學這門學科。但由于急診搶救病人病情危急復雜，家屬緊張焦急，情緒不穩(wěn)定，搶救場所又不能完全封閉，在這樣的情況下再按照常規(guī)的模式進行臨床示范教學，患者和家屬不易理解和配合，容易引起誤解和不滿，引發(fā)醫(yī)患糾紛，影響臨床教學的開展［3，4］。

在一些已經(jīng)開展急診醫(yī)學臨床教學的單位，上述問題常使教學計劃的實施受到影響，長此以往，勢必會影響臨床教學質(zhì)量以及學生的學習熱情和積極性，不利于急診醫(yī)學的學科推廣和人才建設(shè)。這也提示我們，急診醫(yī)學的臨床教學不能照搬其他學科以掌握某一具體疾病、癥狀或體征為目的病例教學方式，亟須在教學思路和模式上作出調(diào)整，探索出能適用于不同急診條件和環(huán)境的臨床教學思路和模式。

2 轉(zhuǎn)變急診醫(yī)學臨床教學思路和模式

急診醫(yī)學作為一門涉及面廣、內(nèi)容繁雜、實踐性很強的臨床學科，在有限的教學時間內(nèi)無法做到面面俱到的逐一學習，而以學習某些代表性急診或急癥的教學方式既受到學科特性和臨床條件的限制，也不能充分反映急診醫(yī)學的內(nèi)容和特點。這促使了我們對臨床教學思路和模式的反思，不再刻意地對某一病例、癥狀、體征等的見習、示教，轉(zhuǎn)為對學生現(xiàn)代急救理念、基本急診技能、急診人文精神的教授，最大限度地體現(xiàn)現(xiàn)代急診醫(yī)學的學科特點和內(nèi)涵，也能讓絕大部分今后不從事急診醫(yī)學工作的醫(yī)學生在臨床其他領(lǐng)域工作時也能終生受益，這或許才是開展急診醫(yī)學教學的主要目的。

2．1 現(xiàn)代急救理念的學習 新的急救理念推動著急診醫(yī)學的不斷發(fā)展，通過急救理念的學習可以讓學生了解急診醫(yī)學的發(fā)展變化和新理論、新技術(shù)，培養(yǎng)基本的急救意識，更好地理解急診的內(nèi)涵，這較之對某一具體疾病救治的學習更有意義。

在臨床教學中，比如對“早期救治”理念的學習，我們會以顱腦損傷、心臟大血管損傷的救治為例提出創(chuàng)傷救治的“白金時間”、“黃金時間”等概念，借助具體的案例讓學生理解“時間就是生命”的含義，懂得“早期救治”理念中時間因素對于急救的重要性。又通過心、腦血管急癥的院前救治為例講述“早期救治”理念已要求急診醫(yī)學走出醫(yī)院圍墻，從院內(nèi)向院外延續(xù)，讓學生了解急診醫(yī)學“早期救治”理念已從以往單純的時間要求轉(zhuǎn)變到時間和空間的統(tǒng)一、搶救和防治的統(tǒng)一、這也是現(xiàn)代急診醫(yī)學的發(fā)展方向。在這一理念的學習中我們主要以案例教學的形式向?qū)W生講授，期間還會安排每位學生參加一次120出診，以獲得現(xiàn)場體驗。又如“整體救治”的理念也是現(xiàn)代急診醫(yī)學重要的理念之一，這是因為急診醫(yī)學面臨的患者往往不是單一系統(tǒng)的單一疾病，多系統(tǒng)、多器官的復雜急癥也越來越多，要求急診醫(yī)師在疾病的救治中必須具備“整體救治”的理念［5］。對這一理念的學習，我們會以急診ICU和全院綜合性ICU為教學場所讓學生了解、見識對重危急癥患者的病情分析，以及器官、系統(tǒng)的支持治療，學習把病人作為一個整體而不是單一、分離的器官的整體觀念，這也是目前其他學科醫(yī)師普遍欠缺的理念。再如“循證醫(yī)學”的理念，近年來，循證醫(yī)學理念在急診醫(yī)學理論和方法的變革中起著很重要的作用，以《國際心肺復蘇指南》每一版的變化為例，充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學的理念和原則。通過對這些理論、方法變化的對比學習，可讓醫(yī)學生了解到在現(xiàn)代急診醫(yī)學中，各種方法的應用不再是僅僅依據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗，而是更加注重科學依據(jù)和科學論證，專業(yè)化急診醫(yī)師的培養(yǎng)和急診專科的建設(shè)是現(xiàn)代急診醫(yī)學發(fā)展的方向。

2．2 基本急診技能的學習 急救技能是急診醫(yī)學的重要內(nèi)容，也最能體現(xiàn)急診醫(yī)學的學科特色和水平。急救技能復雜多樣，包括了非手術(shù)性的急救技能，如心肺腦復蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、電擊復律術(shù)、呼吸機呼吸支持技術(shù)等，和手術(shù)性急救技能，如開顱探查顱內(nèi)血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)、開胸探查心臟縫合修補術(shù)、膈肌修補術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等。教學中對于較為復雜、專業(yè)性較高的急救技能，主要通過安排學生到急診手術(shù)室見習急診手術(shù)和到急診ICU了解重危病人的救治來開闊眼界，使其更為全面地了解急診醫(yī)學的工作內(nèi)容。對于心肺復蘇、氣管插管、電除顫、止血包扎、固定搬運等基本急診技能則要求每名學生都要熟練掌握，掌握這些基本急救技能將在以后的工作生活中終生受用，這也是開展急診醫(yī)學臨床教學的目的之一。對基本技能的學習，我們以醫(yī)院的臨床技能培訓中心為教學場所，采取模擬教學的方式，先由老師講解示范，再由學生在模型上訓練掌握，最后設(shè)置各類急診場景進行考核，做到人人過關(guān)。

2．3 急診人文精神的學習 醫(yī)學人文精神是人文精神在醫(yī)學衛(wèi)生實踐中的應用與體現(xiàn)，是反映人類對生命根本態(tài)度的精神，忽略人文精神的學習只會培養(yǎng)出重技術(shù)而漠視病人病痛、感情和心理的冷面醫(yī)生，這也是臨床醫(yī)患矛盾和糾紛突出的重要原因［6］。急診醫(yī)學面對的是各類急、危、重癥病人，所從事的臨床工作與生命息息相關(guān)，也是最易出現(xiàn)醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛的學科，因此，在臨床教學中除了教授給學生基本的急救技能和知識外，培養(yǎng)學生“善待生命，敬畏生命”的品質(zhì)和尊重病人隱私，尊重病人人格和以人為本的醫(yī)學道德觀和價值觀等急診人文精神也應是急診醫(yī)學的臨床教學目標。

對學生急診人文精神的培養(yǎng)應貫穿臨床教學的全過程，這就要求帶教老師具有良好的急診人文精神素養(yǎng)，讓學生在教學活動的每一環(huán)節(jié)和細節(jié)中體驗人文精神的存在和效力。如讓學生學習體會在與病人和家屬談話、溝通中的人文關(guān)懷，學習在救治病人過程中關(guān)愛、珍視生命的品質(zhì)和精神，學習對彌留病人的尊重和家屬的撫慰，讓初入臨床的學生能盡早感受到醫(yī)學人文精神的教育和熏陶，為成長為兼具醫(yī)學專業(yè)知識和人文精神的醫(yī)師奠定基礎(chǔ)。

急診醫(yī)學的發(fā)展和人才培養(yǎng)離不開急診醫(yī)學臨床教學工作的開展，臨床教學的狀況也反映了一個學科的發(fā)展水平。雖然面臨較多困難，但隨著急診醫(yī)學的快速發(fā)展，臨床教學工作在全國各院校普遍開展已是大勢所趨。我們結(jié)合自身的教學實際，提出急診醫(yī)學臨床教學從培養(yǎng)學生的現(xiàn)代急救理念、基本急診技能和急診人文精神入手的教學思路和模式，希望能為臨床教學工作的順利開展提供借鑒。

［1］ 文亮，熊建瓊，劉明華．急診專科醫(yī)師的理論和技術(shù)培訓［J］．中國急診醫(yī)學，2005，25(10):744 －745．

［2］ 向強，文亮，劉明華．提高急診醫(yī)學見習教學效果的體會［J］．山西醫(yī)科大學學報:基礎(chǔ)醫(yī)學教育版，2007，9(6):706－707．

［3］ 彭雯，李超乾．急診科臨床教學體會［J］．廣西醫(yī)科大學學報，2008，25(9):152 －153．

［4］ 徐春生，李奇林，蔡學全．關(guān)于五年制本科急診臨床教學的幾點思考［J］．西北醫(yī)學教育，2006，7(6):42 －43．

［5］ 劉明華，張慶玲，文亮，等．醫(yī)療系本科急診醫(yī)學教學思考［J］．中國急診醫(yī)學，2006，26(3):206 －207．

［6］ 金鑫．論臨床醫(yī)學中的醫(yī)學人文精神［J］．醫(yī)學與社會，2009，8(7):41－43．