竇 磊，劉 佳，吳 娜，楊德琴 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病學(xué)教研室， 重慶 401147; 通訊作者)

牙體牙髓病學(xué)是一門實踐性、操作性很強(qiáng)的口腔臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，其要求牙體牙髓?？漆t(yī)生不僅要掌握基礎(chǔ)理論知識和培養(yǎng)臨床邏輯思維，還要具備扎實的臨床操作技能。

口腔顯微鏡作為現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)臨床診療的重要設(shè)備，口腔醫(yī)師，尤其是牙體牙髓專科醫(yī)師在日常臨床診療過程中常常需要使用，且隨著近年來顯微鏡在中國各地區(qū)的普及及其數(shù)字化應(yīng)用，其使用頻率越來越高，對臨床診療的價值也體現(xiàn)得更加明顯。能夠熟練地使用口腔顯微鏡進(jìn)行口腔臨床操作是新背景下對口腔?？漆t(yī)師提出的基本要求，因此經(jīng)過專科培訓(xùn)的學(xué)生也應(yīng)具備該項技能。已有學(xué)者探討了數(shù)字口腔顯微鏡在口腔醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)中的應(yīng)用，論證其應(yīng)用于口腔實驗課教學(xué)中的巨大優(yōu)勢［1，2］。那么，其應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)考核體系中效果如何呢?

在此，我們提出將口腔顯微鏡下操作考試納入牙體牙髓專業(yè)學(xué)生的結(jié)業(yè)考核體系中，檢驗學(xué)生口腔顯微鏡的使用技能，注重學(xué)生運用現(xiàn)代技術(shù)的能力，旨在培養(yǎng)符合現(xiàn)代牙體牙髓病學(xué)發(fā)展要求的?？漆t(yī)師。

1 現(xiàn)有操作考試方法的不足

現(xiàn)有模式下，在牙體牙髓病學(xué)研究生畢業(yè)或?qū)？埔?guī)范化培訓(xùn)結(jié)束前我們會對其理論知識水平和專科操作水平進(jìn)行評估。牙體牙髓?？撇僮魉街饕菍W(xué)生所完成的臨床病例來進(jìn)行評分。根管治療是牙體牙髓科臨床操作中最常見的操作內(nèi)容之一，教師主要是根據(jù)根管治療術(shù)后X線片的質(zhì)量來評估學(xué)生根管治療的操作水平。雖然根管充填X線片可以部分反映學(xué)生根管治療的水平，但是僅僅從術(shù)后X線片無法知曉學(xué)生在根管治療中的操作是否規(guī)范，步驟是否正確?比如根管壁上的殘留牙髓是否清理干凈，根管銼使用的手法，是否進(jìn)行良好的根管沖洗等。如根管內(nèi)殘留牙髓碎屑，即便后來X線片顯示根管充填致密恰填，這些牙髓殘屑仍有可能成為感染灶，導(dǎo)致根管治療的失敗。

牙體牙髓病學(xué)是實踐性、操作性很強(qiáng)的學(xué)科。其治療步驟多、難度大，操作空間較小，難以在直視條件下完成操作，要求學(xué)生必須具備過硬的操作技能。操作技能考查是學(xué)生能力考核的重要一環(huán)。在傳統(tǒng)的監(jiān)考模式下，由于口腔操作的視野較小，造成監(jiān)考教師只能獲取部分操作視野，無法觀察到完整的操作過程，特別是局限于患牙根管系統(tǒng)中的細(xì)節(jié)操作，監(jiān)考教師幾乎無法知曉學(xué)生的操作情況，不能真正準(zhǔn)確地評估學(xué)生的操作規(guī)范性和完成質(zhì)量。同時存在學(xué)生與教師不易溝通的問題，教師或?qū)W生在具體操作時另一方不能直視，只能抽象地理解、判斷，所以，根管治療是牙體牙髓科教學(xué)中的難點。傳統(tǒng)模式下教師無法及時地糾正學(xué)生錯誤的操作，也不能身臨其境地解答學(xué)生操作時面臨的困惑。

2 口腔顯微鏡下操作納入牙體牙髓科操作考試體系

2．1 應(yīng)用對象 計劃用于牙體牙髓病學(xué)專業(yè)研究生和?？埔?guī)范化培訓(xùn)生。

2．2 具體措施

2．2．1 設(shè)置顯微鏡操作培訓(xùn)課 在牙體牙髓專業(yè)研究生和專科規(guī)范化培訓(xùn)生培養(yǎng)計劃中納入口腔顯微鏡培訓(xùn)部分，由專職教師對其進(jìn)行顯微鏡使用的操作培訓(xùn)，計劃10個學(xué)時。包括講授口腔顯微鏡的使用方法、觀看教師口腔顯微鏡操作視頻和現(xiàn)場操作、口腔顯微鏡下仿頭模型上操作和口腔顯微鏡下臨床實踐操作。學(xué)生在顯微鏡下操作時，教師利用助手鏡或顯示屏觀看操作，適時給予指導(dǎo)和糾正。

2．2．2 上交顯微治療病例 要求?？茖W(xué)生牙體牙髓專科培訓(xùn)期間至少完成顯微根管治療病例10例，并上交病例及圖片資料。

2．2．3 制定完善的顯微鏡下臨床操作評分標(biāo)準(zhǔn)包括顯微根管治療術(shù)、顯微根管再治療術(shù)、顯微鏡下MTA根尖封閉、顯微鏡下修補(bǔ)髓室底穿等。評分標(biāo)準(zhǔn)涉及顯微鏡使用熟練程度(20%)，操作規(guī)范性(30%)，操作完成質(zhì)量(50%)。

2．2．4 設(shè)置結(jié)業(yè)操作考試 將口腔顯微鏡下操作作為牙體牙髓科研究生和規(guī)范化培訓(xùn)生的操作考核項目之一，安排牙體牙髓?？茖W(xué)生在結(jié)業(yè)前參加操作考試。操作在口腔顯微鏡下進(jìn)行，監(jiān)考老師借助助手鏡或顯示屏觀看考試學(xué)生的每一步操作，根據(jù)事先制訂的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分。

2．3 評價體系 ①評價學(xué)生上交的顯微根管治療病例的完成質(zhì)量;②按照顯微鏡下臨床操作評分標(biāo)準(zhǔn)，對學(xué)生口腔顯微鏡下操作考試中的熟練度、規(guī)范性和完成質(zhì)量進(jìn)行打分。

3 口腔顯微鏡應(yīng)用于牙體牙髓科操作考試的優(yōu)點

3．1 學(xué)生全程操作清晰可見 監(jiān)考教師通過顯示屏或者助手鏡能清楚看到學(xué)生操作的細(xì)節(jié)。若學(xué)生的操作不符合規(guī)范，監(jiān)考教師能知曉記錄并在考試后及時指出糾正。在數(shù)字口腔顯微鏡普及之前因為口腔空間有限，在操作時視野較小，旁人一般很難觀看到操作者在根管治療操作中的情況。數(shù)字口腔顯微鏡被引入口腔臨床后，這一狀況得到了本質(zhì)上的改變。其高品質(zhì)鏡頭和高放大率能夠滿足口腔醫(yī)師對口腔可見度的絕大部分要求，有助于口腔科醫(yī)師進(jìn)行更精確復(fù)雜的診療。

由于多顯示器的支持功能，數(shù)字口腔手術(shù)顯微鏡下圖像可通過電視屏幕顯示，監(jiān)考教師可以借此觀看到學(xué)生實際操作過程，并且可以通過錄像的方式保留考生操作的視頻，已記錄的資料將來可作為教學(xué)的寶貴資料，為今后學(xué)生的學(xué)習(xí)提供參考。該系統(tǒng)的應(yīng)用讓教師認(rèn)識學(xué)生常見的操作錯誤，提高教師的教學(xué)能力和水平。

3．2 口腔顯微鏡下操作是牙體牙髓?？漆t(yī)生必備要求 隨著現(xiàn)代牙科技術(shù)的發(fā)展，熟練地使用口腔顯微鏡完成口腔治療是現(xiàn)今口腔醫(yī)生，尤其是牙體牙髓專科醫(yī)師理應(yīng)具備的基本能力。解剖學(xué)研究顯示人類牙的根管系統(tǒng)極其復(fù)雜且充滿著變異［3］，僅僅借助肉眼是無法準(zhǔn)確定位根管口，特別是存在根管鈣化或是形態(tài)變異的病例。如上頜磨牙MB2的探查、下頜磨牙MM的探查、分離器械的取出、根管側(cè)穿的修補(bǔ)等在肉眼情況時容易忽略或無法完成，只有借助高倍率的顯微鏡，我們才能獲得更清晰的根管圖像，以期順利完成操作。將數(shù)字口腔手術(shù)顯微鏡應(yīng)用于學(xué)生根管治療操作考評，是對新時期牙體牙髓?？漆t(yī)師技能考核的重要舉措，此項改革可推動?？茖W(xué)生中顯微鏡使用的普及。

3．3 有助于操作中學(xué)生和教師的溝通 數(shù)字口腔手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用給師生間的互相交流提供了一個很好的平臺。通過這個系統(tǒng)，可以讓學(xué)生展示自己的操作過程，當(dāng)其遇到問題時在教師的參與下尋求解決辦法，共同討論可能存在的問題及改進(jìn)的方法，從而提高了學(xué)生臨床思維能力，促進(jìn)其臨床技術(shù)的優(yōu)化。在學(xué)生顯微鏡操作時，教師根據(jù)學(xué)生操作的具體情況，抓住重點加以引導(dǎo)，在適合的時候和學(xué)生進(jìn)行討論，指出操作中的具體不足，適時提醒。在指導(dǎo)學(xué)生的同時，教師自己也收獲頗豐，在今后的教學(xué)中可以抓住教學(xué)重點，有的放矢。

近年來口腔顯微鏡廣泛應(yīng)用，顯微鏡下操作是口腔醫(yī)師必備的能力，將顯微鏡下操作考試引入牙體牙髓專業(yè)學(xué)生結(jié)業(yè)考核體系不失為提高學(xué)生口腔顯微鏡操作技能的一種嘗試。以上已從理論層面對口腔顯微鏡下操作納入牙體牙髓科操作考試體系進(jìn)行了分析探討，其具備可行性和獨特的優(yōu)勢，是對傳統(tǒng)操作考試的一種補(bǔ)充。接下來還需將這一想法應(yīng)用于教學(xué)實踐中，采用科學(xué)的方法評價其實踐效果，探索一種有效可行的模式。

［1］ 孫慧斌，趙保東，劉淑嬌，等．?dāng)?shù)字口腔顯微鏡在口腔修復(fù)實驗教學(xué)中的應(yīng)用［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20(2):315 －317．

［2］ 孫慧斌，王維英，潘克清，等．?dāng)?shù)字口腔顯微鏡在牙體牙髓病學(xué)實驗教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，(9):100－101．

［3］ Vertucci FJ．Root canal anatomy of the human permanent teeth［J］．Oral Surgery，Oral Medicine，Oral Pathology，1984，58:589 －599．