張志強(qiáng) 盧云鋒

河南安陽(yáng)市人民醫(yī)院普外科 安陽(yáng) 455000

結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其中超過(guò)1/2 為結(jié)腸癌，手術(shù)仍是目前治療結(jié)直腸癌的首選方法。傳統(tǒng)上，直腸癌由于局部復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后差于結(jié)腸癌，但隨著全直腸系膜切除術(shù)(TME)手術(shù)的普及，直腸癌的局部復(fù)發(fā)率大大降低，預(yù)后顯著改善。而結(jié)腸癌的手術(shù)進(jìn)展卻不明顯，一些國(guó)家的直腸癌預(yù)后甚至超過(guò)了結(jié)腸癌［1］。為了將結(jié)腸癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，提高手術(shù)的質(zhì)量和療效。Hohenberger 等［2］于2009年首次提出CME(Complete mesocolic excision)的概念，即在直視下銳性分離臟層筋膜層和壁層筋膜，保證臟層筋膜的完整，獲得被臟層筋膜完全包被的整個(gè)結(jié)腸系膜，暴露并結(jié)扎供血?jiǎng)用}起始部，最大化地清掃淋巴結(jié)。本研采用過(guò)回顧性對(duì)照研究的方法，探討完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)治療結(jié)腸癌的淋巴結(jié)清掃效果和短期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究對(duì)象為本院2011 －03—2013 －05 間因結(jié)腸癌初次入院，接受擇期開(kāi)腹CME 根治性切除術(shù)治療的56例患者。按相同條件選取2009 －01—2011 －02 間同一手術(shù)治療組施行傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的49例結(jié)腸癌患者作為對(duì)照組。本研究不包含合并腸梗阻需急診手術(shù)，術(shù)前行新輔助化療及Ⅳ期結(jié)腸癌患者?；颊咝g(shù)前均行纖維結(jié)腸鏡檢查，病理結(jié)果證實(shí)為結(jié)腸腺癌。手術(shù)由同一組醫(yī)生施行，由同一醫(yī)師擔(dān)任主刀醫(yī)生，均為R0切除。CME 組與對(duì)照組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2 組病例一般資料統(tǒng)計(jì)表

1.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)前均行充分術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)照組結(jié)腸癌患者行傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)，切除相應(yīng)病變部位結(jié)腸并清掃區(qū)域淋巴結(jié)，切除腸管遠(yuǎn)近切緣距腫瘤距離至少達(dá)10 cm，淋巴結(jié)清掃范圍包括:腸周、中間和供血血管根部淋巴結(jié)。CME組患者行完整結(jié)腸系膜切除術(shù):在直視下，沿胚胎發(fā)育的先天層面在結(jié)腸及其系膜的臟層筋膜和壁層筋膜之間的無(wú)血管間隙銳性分離，保證臟層筋膜的完整無(wú)撕裂，直達(dá)結(jié)腸供血血管的根部，充分暴露結(jié)腸供血血管的起始部部，高位中央結(jié)扎主干血管，清掃腸系膜根部周?chē)馨徒M織。根據(jù)供血?jiǎng)用}血管弓走行方向和范圍，確定切除腸管范圍，整塊切除結(jié)腸及其系膜。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 記錄淋巴結(jié)清掃數(shù)量，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。術(shù)后密切觀(guān)察圍手術(shù)期的癥狀和體征，觀(guān)察排氣排糞時(shí)間，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.5 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)比較采用成組t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以卡方檢驗(yàn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均無(wú)住院死亡病例，CME 組淋巴結(jié)清掃平均數(shù)量(22.6 ±8.9)枚，對(duì)照組淋巴結(jié)清掃平均數(shù)量為(15.2 ±6.3)枚，CME 組明顯多于對(duì)照組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。兩組中Ⅲ期患者陽(yáng)性淋巴結(jié)清掃均數(shù)相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、術(shù)后排氣排糞時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。術(shù)后并發(fā)癥情況:CME 組不全腸梗阻1例，切口感染3例，乳糜漏3例。并發(fā)癥率12.5%。對(duì)照組不全腸梗阻2例，出血1例，切口感染4例，下肢深靜脈血栓1例，并發(fā)癥率16.3%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2 組手術(shù)效果比較

3 討論

Heald 提出的“神圣平面”并不僅局限于直腸，直腸系膜周?chē)嬖诘挠膳咛グl(fā)育形成的明確的解剖學(xué)平面，也存在于結(jié)腸周?chē)?，即臟壁層筋膜及兩者間的疏松無(wú)血管間隙，臟層筋膜呈“信封樣”覆蓋結(jié)腸系膜。結(jié)腸臟壁層筋膜間的疏松結(jié)締組織即Told 筋膜，形成整個(gè)Told 融合平面，該平面就是CME 的手術(shù)操作平面。根據(jù)以上解剖學(xué)原理，CME 手術(shù)強(qiáng)調(diào)銳性分離臟壁層筋膜，保證臟層筋膜的完整無(wú)撕裂，因?yàn)槠茐呐K層筋膜可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的腹腔播散。結(jié)腸系膜的前后兩層均被臟層筋膜所覆蓋，象“信封”一樣包裹結(jié)腸及其引流淋巴管道、淋巴結(jié)、支配血管和脂肪組織。結(jié)腸的淋巴引流被這種“信封”結(jié)構(gòu)局限于系膜內(nèi)，而開(kāi)口于血管根部，所以對(duì)間位結(jié)腸行整塊切除，只要在Toldt 間隙操作，銳性剝離臟層筋膜，并盡量保證后葉臟層筋膜的完整，就能整塊、徹底地切除腫瘤和系膜組織，保持結(jié)腸系膜的完整性，獲得由完整結(jié)腸系膜包被的手術(shù)標(biāo)本，從而達(dá)到淋巴結(jié)清掃的最大化，防止因結(jié)腸系膜內(nèi)血管及淋巴引流暴露引起腫瘤播散，防止腫瘤殘留。Hohenberger［2］認(rèn)為保證手術(shù)標(biāo)本的系膜包被完整和血管根部高位結(jié)扎是提高結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量，改善患者預(yù)后的重要措施。傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治術(shù)的觀(guān)念認(rèn)為，升降結(jié)腸并無(wú)系膜存在，所有血管和淋巴組織被認(rèn)為位于后腹膜后方，并未認(rèn)識(shí)到升降結(jié)腸系膜及其臟層筋膜的存在，也未強(qiáng)調(diào)銳性分離壁層和臟層筋膜，保證臟層筋膜完整無(wú)撕裂，因此傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治術(shù)，可能只切除了結(jié)腸系膜的前葉，造成后葉淋巴結(jié)及癌巢殘留，成為腫瘤復(fù)發(fā)的根源。Toldt 平面為先天形成的無(wú)血管間隙，沿著這一平面進(jìn)行解剖，無(wú)需刻意尋找輸尿管等結(jié)構(gòu)，可以避免損傷腎、輸尿管、生殖血管和自主神經(jīng)等腹膜后結(jié)構(gòu)。我們發(fā)現(xiàn)CME 手術(shù)術(shù)野更清晰，層次更清楚，雖然本研究中兩組術(shù)中出血量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CME 組有減少的趨勢(shì)。傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治術(shù)在尋找輸尿管的過(guò)程中，必然破壞壁層筋膜結(jié)構(gòu)，在解剖結(jié)構(gòu)不清楚的狀態(tài)下容易造成輸尿管和生殖血管等腹膜后結(jié)構(gòu)的損傷。所以CME 手術(shù)符合腫瘤學(xué)根治的規(guī)范，符合現(xiàn)代精準(zhǔn)外科的理念。

CME 手術(shù)同時(shí)也強(qiáng)調(diào)聯(lián)合根部結(jié)扎結(jié)腸血管(central vascular ligation)的重要性。結(jié)腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先到達(dá)結(jié)腸旁淋巴結(jié)，范圍一般距原發(fā)灶10 cm 以?xún)?nèi)，然后沿營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈轉(zhuǎn)移到中間淋巴結(jié)及中央淋巴結(jié)。根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑，CME 手術(shù)要求在完成銳性分離臟層筋膜和壁層筋膜后，根部結(jié)扎相應(yīng)供血?jiǎng)用}并完成區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，根據(jù)供血?jiǎng)用}血管弓走行，確定切除腸管范圍，整塊切除結(jié)腸及其系膜。結(jié)腸癌有跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，當(dāng)?shù)? 站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)，第3 站淋巴結(jié)也常發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移［3］。所以根部結(jié)扎供血?jiǎng)用}并N3 淋巴結(jié)清掃顯得十分重要。CME 手術(shù)通過(guò)完整分離臟層筋膜和壁層筋膜，可以充分暴露結(jié)腸血管根部，確保N3 淋巴結(jié)的清掃，有助于區(qū)域淋巴結(jié)清掃最大化。West 等的研究比較了CME 和傳統(tǒng)D3 根治術(shù)，CME 淋巴結(jié)清掃的數(shù)量明顯增加，切除腸管的長(zhǎng)度更長(zhǎng)，相應(yīng)的系膜面積更大，但陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］。本研究顯示:CME 手術(shù)組較傳統(tǒng)根治手術(shù)組清掃區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)量顯著增加，陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和West 的研究基本一致，表明CME 手術(shù)較傳統(tǒng)根治手術(shù)根治性更好。有文獻(xiàn)表明無(wú)論淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目與患者預(yù)后呈正相關(guān)，增加切除數(shù)目對(duì)患者預(yù)后均有益［5］。Hohenberger［2］對(duì)接受R0切除的1329例結(jié)腸癌患者研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施CME 可以降低5年局部復(fù)發(fā)率，5年腫瘤相關(guān)生存率由82.1%上升到89.1%。結(jié)腸癌CME 根治術(shù)增加清掃淋巴結(jié)的數(shù)量，有望改善結(jié)腸癌預(yù)后。

近年的文獻(xiàn)證明，雖然CME 手術(shù)比傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù)能清掃更多的淋巴結(jié)，但術(shù)后并發(fā)癥率并無(wú)明顯增加［6－7］。本研究顯示，與傳統(tǒng)根治術(shù)相比，CME 手術(shù)的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣排糞時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明CME手術(shù)雖然手術(shù)范圍擴(kuò)大，但并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中CME 組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏.可能與在進(jìn)行中央血管暴露、清掃中央淋巴結(jié)過(guò)程中淋巴管離斷有關(guān)，故CME 手術(shù)應(yīng)注意預(yù)防淋巴漏的發(fā)生。

CME 不是單純的擴(kuò)大手術(shù)，而是建立在胚胎解剖學(xué)原理基礎(chǔ)上，符合現(xiàn)代精準(zhǔn)外科的理念的結(jié)腸癌標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)。結(jié)腸癌CME 根治術(shù)增加清掃淋巴結(jié)的數(shù)量，提高手術(shù)質(zhì)量，符合腫瘤學(xué)根治的規(guī)范，不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。CME 術(shù)后短期療效良好，有望改善結(jié)腸癌預(yù)后。

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