陳國(guó)方+江隆福+蔡小婕

[關(guān)鍵詞]心臟起搏器；起搏電極；脫位

中圖分類號(hào)：R318.11文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009_816X（2014）03_0259_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.35隨著心臟起搏器植入的廣泛開(kāi)展，各種并發(fā)癥也隨之而來(lái)，起搏電極脫位是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，這不單增加患者的病苦，也增加心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)因再次手術(shù)增加感染機(jī)會(huì)而影響預(yù)后[1]。本文結(jié)合本院近幾年起搏電極脫位病例，進(jìn)行分析，討論原因。

1病例資料

1.1一般資料：2010年5月至2013年5月在本院植入心臟起搏器電極脫位患者7例，男2例，女5例，年齡53～82（65.57±9.95）歲?；A(chǔ)疾?。焊哐獕翰?例，擴(kuò)張型心肌病1例，瓣膜性心臟病1例；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征3例，緩慢性心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)RR間期2例。

1.2起搏器及電極相關(guān)資料：7例患者中5例植入DDD起搏器，2例植入VVI起搏器，均采用左鎖骨下靜脈穿刺法。植入DDD起搏器均應(yīng)用心房雙極電極導(dǎo)線，心室均應(yīng)用螺旋主動(dòng)固定電極固定于右心室流出道室間隔。2例VVI起搏器植入者中，1例應(yīng)用普通翼狀電極，1例應(yīng)用翼狀電極后改用螺旋電極。心房電極均采用J形電極。植入時(shí)起搏參數(shù)均按心房起搏閾值<1.0V，A波振幅>2.5mV，心室起搏閾值<1.0V，R波振幅>5.0mV的條件，心房、心室阻抗均在300～1000Ω之間。

1.3起搏電極脫位診斷：（1）心電圖表現(xiàn)不起搏或間歇起搏，感知異常。（2）X線透視見(jiàn)心房電極或心室電極游離于心腔，或電極位置較原明顯變化。（3）起搏器程控，可記錄到閾值及感知的突然改變。二者結(jié)合作出診斷。

2結(jié)果

2.1脫位情況：7例患者共有10次電極脫位，其中心房電極脫位5次，心室電極脫位5次。5例DDD起搏器病例4例心房電極脫位，1例心室電極連續(xù)脫位2次；2例VVI起搏病例1例于1年后發(fā)現(xiàn)電極脫位，再次手術(shù)后二天又發(fā)生脫位，換用螺旋電極。1例術(shù)中翼狀電極無(wú)法固定，換用螺旋電極后仍脫位，放棄手術(shù)。其他電極均在1周內(nèi)發(fā)生脫位，無(wú)心房心室全部脫位病例。

2.2脫位患者的臨床癥狀：7例起搏電極脫位后有1例一年后脫位患者再次發(fā)生暈厥，1例表現(xiàn)為乏力，其他心房電極脫位者無(wú)明顯癥狀。

2.3電極導(dǎo)線脫位的可能原因：1例術(shù)中心室電極反復(fù)脫位者，為瓣膜性心臟病伴心房顫動(dòng)，三尖瓣重度返流，由于心房顫動(dòng)，心室搏動(dòng)不規(guī)則，使電極不易固定；也可能因右心室肥厚，腔內(nèi)解剖改變，比較光滑有關(guān)。另1例一年后心室電極脫位者使用翼狀電極，并伴右心室擴(kuò)大，并有胸部皮下結(jié)締組織松馳下垂，起搏器連囊袋下移有關(guān)。另1例連續(xù)心室電極脫位者，脫位后電極呈扭轉(zhuǎn)狀，分析沿電極軸有旋轉(zhuǎn)力，與電極未很好固定，及盤放電極時(shí)圈數(shù)過(guò)多導(dǎo)致產(chǎn)生沿軸旋轉(zhuǎn)力有關(guān)。心房電極脫位有1例在術(shù)中電極張力較大，其他原因難于確定，可能有盤放電極的因素。

2.4脫位后處理：1例術(shù)中無(wú)法固定放棄手術(shù)，其他6例均再次手術(shù)，經(jīng)起搏器懸吊孔和胸肌固定牢固，為加強(qiáng)固定，先把電極與電極外硅膠套用絲線固定一次，再縫扎固定；為防止旋轉(zhuǎn)，先把起搏器置于囊袋中，后輕巧推入電極；1例遲發(fā)心室電極脫位者，把心室電極改為螺旋電極后未發(fā)生脫位。

3討論

起搏電極脫位率與電極類型有一定關(guān)系，據(jù)報(bào)道雙極電極脫位發(fā)生率高于單極電極，自應(yīng)用主動(dòng)固定電極后，心室電極脫位率有下降[2]，但仍有一定發(fā)生率，這與患者心腔解剖特點(diǎn)及醫(yī)師操作有關(guān)。本組起搏電極脫位7例，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后一周內(nèi)，與文獻(xiàn)報(bào)道上一致[3]，心房電極脫位，由于心室起搏良好，很少發(fā)生癥狀，而1例心室電極脫位者則發(fā)生暈厥，后改用螺旋主動(dòng)固定電極后癥狀消失。

分析7例脫位原因，心房電極脫位可能與張力不適當(dāng)，或在穿刺處至囊袋過(guò)遂道時(shí)過(guò)多回拉、電極固定不夠牢，多余電極線盤入囊袋時(shí)使電極產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)力，由于頭端為J形，使頭部移位。另外放置部位非常重要，最好置于右心耳部，因右心房解剖結(jié)構(gòu)決定，界脊后右心房光滑，容易移位。心室電極脫位有1例連續(xù)二次脫位明顯因固定不佳有關(guān)，后僅先把硅膠套與電極用絲線扎一道后解決。老年人胸部皮下結(jié)締組織松馳，使起搏器和電極整體下移，電極外拉亦使電極脫位，另外心腔擴(kuò)大也可能電極相對(duì)過(guò)短，使電極與心肌脫離。我們發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重三尖瓣返流、心房顫動(dòng)等心室律不規(guī)則或右室肥厚收縮有力時(shí)亦易脫位，1例這種病例術(shù)中多次脫位，無(wú)法固定，最后放棄手術(shù)。

起搏電極脫位關(guān)鍵在于預(yù)防，我們經(jīng)驗(yàn)：（1）心房電極放置的位置，大多認(rèn)為最佳在右心耳及房間隔，我們習(xí)慣于置于右心耳，少在間隔前部，影像學(xué)上左前斜位頭端向前。（2）嚴(yán)格測(cè)試各種參數(shù)，術(shù)中患者應(yīng)做各生理動(dòng)作（深吸氣、咳嗽）。（3）過(guò)遂道后必須透視，主動(dòng)固定電極在心室內(nèi)要留一定張力，電極及起搏器都要嚴(yán)格固定，先要使電極與之硅膠套固定，再固定電極，增加牢固度。起搏器可通過(guò)懸吊孔與胸肌固定。（4）如心室電極在間隔部不易固定時(shí)，更換位置，于高位流出道由于搏動(dòng)幅度小，可能易固定，也可把引導(dǎo)鋼絲做成Amplatz形，使電極頭端易指向間隔。（5）電極和起搏器連接后，多余電極不可盤圈太多，可先順向把電極近段置入囊袋，再盤圈連起搏器一起放入囊袋。上述措施可減少電極脫位發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014_1_10）