黃昌輝

【關(guān)鍵詞】 腎動(dòng)脈狹窄；影像學(xué)檢查；有創(chuàng)性檢查；無創(chuàng)性檢查

中圖分類號(hào)：R692 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：10031383（2014）02023103

DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.02.030

臨床檢查中的血管狹窄評(píng)估的一般方法為：取管腔最狹窄的地方橫斷位圖像，測(cè)量其部位血管直徑（d），然后再測(cè)量血管遠(yuǎn)端管腔血管直徑（D），（d/D）即為其狹窄百分比，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)按照背景減少的百分比進(jìn)行，其中（0%～49%）為輕度腎動(dòng)脈狹窄（RAS）、（50%～60%）為中度RAS、（70%～99%）為重度RAS和閉塞RAS[1]。目前RAS的評(píng)估檢查方法主要可以分為有創(chuàng)性檢查和無創(chuàng)性檢查兩大類，其中壓力導(dǎo)絲檢測(cè)、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，簡稱DSA）、血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，簡稱IVUS）這三種檢查方式屬于有創(chuàng)性檢查，CT血管成像（computed tomography angiography，簡稱CTA）、螺旋CT血管造影（spira CT angiography，簡稱SCTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，簡稱MRA）、多普勒超聲（doppler ultrasound，簡稱DUS）、聲脈沖輻射力成像以及放射性核素腎圖等均屬于無創(chuàng)性檢查[1～3]。這些影像學(xué)檢查方式分別具有各自的特點(diǎn)，筆者針對(duì)在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)用比較廣泛的幾種腎動(dòng)脈狹窄影像學(xué)檢查方式進(jìn)行綜述。

1 DSA檢查

在RAS臨床診斷中，DSA已經(jīng)成為其“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前可供選擇的兩種DSA方式為選擇性腎動(dòng)脈造影和經(jīng)股動(dòng)脈插管的腹主動(dòng)脈造影，其中以后者應(yīng)用比較廣泛[4～5]。DSA檢查方法的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在能夠清楚地顯示腎動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，尤其是對(duì)腎動(dòng)脈小分支的顯示更是其他任何影像學(xué)檢查方法所不能達(dá)到的，并且它還能夠明確RAS發(fā)生的部位、程度以及范圍等各項(xiàng)情況，因此在臨床診斷中往往作為首選的檢查方法對(duì)患者進(jìn)行介入治療[1]。另外，DSA還具有的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是在檢查的同時(shí)可以進(jìn)行動(dòng)脈支架植入術(shù)和血管成形術(shù)的治療，這就為患者的治療提供了極大的方便。但是DSA也存在一定的缺點(diǎn)，其中最主要的一點(diǎn)就是動(dòng)脈插管對(duì)血管有一定的創(chuàng)傷，在臨床中的應(yīng)用有一定的局限性，且術(shù)后的并發(fā)癥也比較多，尤其是對(duì)于年齡比較大的患者來說，容易發(fā)生多器官病變，造成身體其他重要部位的急性梗死等；大劑量對(duì)比劑的注射也有可能會(huì)造成患者發(fā)生缺血癥狀加重，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生腎功能衰竭[2～3]。再加上DSA檢查的費(fèi)用也非常昂貴，這更是限制了它的使用范圍，不過對(duì)于那些確實(shí)需要腎動(dòng)脈介入性治療的患者，DSA仍然是首選的方法。

2 SCTA檢查

自從多層SCTA檢查問世以來，就為腎動(dòng)脈的檢查手段帶來了一次新的改革風(fēng)暴，它為腎動(dòng)脈狹窄檢查方法提供了一種全新的手段。SCTA結(jié)合了螺旋CT掃描和計(jì)算機(jī)三維圖像重組技術(shù)，是經(jīng)靜脈團(tuán)注高密度的碘作為造影劑，并進(jìn)行連續(xù)、快速的掃描，掃描所得的原始圖像在計(jì)算機(jī)中自行重組，得出血管影像[3]。在腎動(dòng)脈血管狹窄程度的診斷中SCTA并不依賴于血流的特征，而是根據(jù)動(dòng)脈內(nèi)造影劑的充盈成像對(duì)患者的狹窄血管進(jìn)行精確地顯示，可用于支架植入后患者的腎動(dòng)脈狹窄檢查。SCTA的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在操作簡便且時(shí)間短，通過遮蔽表面技術(shù)、最大強(qiáng)度投影，以及多平面重建技術(shù)的使用，能夠十分直觀地對(duì)患者的病變具體部位進(jìn)行顯示，同時(shí)還能提供管壁和周圍組織的病理變化情況，敏感率可達(dá)98%，特異性也高達(dá)94%[4～5]。另外， SCTA與MRA相比，其空間分辨率更高，對(duì)血栓和鈣化的顯示效果也更好；與DSA相比，在病變范圍與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系的顯示上更好，在疾病的診斷中能夠?yàn)獒t(yī)生提供更多的患者信息[5]。

3 DUS檢查

DUS檢查是先采用B型超聲探測(cè)到腎動(dòng)脈部位，然后再采用多普勒超聲檢查血流動(dòng)力學(xué)的改變、腎動(dòng)脈管壁的情況以及內(nèi)徑和硬化斑塊形態(tài)等進(jìn)行綜合分析，經(jīng)靜脈注射超聲影像劑之后，腎動(dòng)脈血流的回聲可增強(qiáng)，腎動(dòng)脈狹窄診斷的敏感性可由75%提高到100%[6]。DUS檢查與DSA檢查應(yīng)用于腎動(dòng)脈狹窄影像檢查中相比，具有操作簡便、重復(fù)性良好，且檢查費(fèi)用較低等優(yōu)勢(shì)，并且據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，DUS檢查的敏感性和特異性比DSA檢查更高，均可達(dá)到98%左右，不過，對(duì)于這個(gè)數(shù)據(jù)各家的報(bào)道仍具有較大的差異性；再加上DUS檢查的使用不受患者腎功能的影響，因此在RAS手術(shù)介入治療中以及其隨訪中已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用[7]。但是DUS檢查也有其自身的缺點(diǎn)，這主要表現(xiàn)在對(duì)于患者過于肥胖、腸脹氣或者檢查者缺乏經(jīng)驗(yàn)的時(shí)候，都容易導(dǎo)致檢查的失?。徊⑶移湓\斷主要根據(jù)血流狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，而血流參數(shù)受全身和局部血流狀況的影響比較大，這就增加了假陽性和假陰性檢查出現(xiàn)的概率；另外，DUS檢查在清晰地顯示腎動(dòng)脈內(nèi)膜或者管腔內(nèi)緣方面具有一定難度，且在腎動(dòng)脈分支檢測(cè)中效果也不是很理想[8～9]。

4 MRA檢查

MRA檢查技術(shù)一般需要在檢查前通過肘前靜脈穿刺，并且還要在高壓環(huán)境下注射一定濃度的對(duì)比劑，然后使用生理鹽水進(jìn)行沖管，最后采用智能化捕捉技術(shù)對(duì)患者的腎動(dòng)脈部位進(jìn)行掃描檢查。在之前的研究中證明，MRA檢查應(yīng)用于RAS的診斷中的敏感性高達(dá)95.0%，特異性也能夠達(dá)到94.4%，它還可以對(duì)患者的腎動(dòng)脈解剖圖有較好的顯示效果，一次性屏氣就能夠采集到患者全部腎動(dòng)脈的信號(hào)以及血管的清晰顯示圖像，并且對(duì)比劑對(duì)患者身體的毒副作用也比較小。不過，MRA檢查也存在缺點(diǎn)，它無法評(píng)價(jià)狹窄腎動(dòng)脈的灌注壓力，這就造成了腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端和副腎動(dòng)脈狹窄容易發(fā)生漏診，并且對(duì)比劑的注射速度、溫度以及劑量等也都會(huì)影響MRA的成像質(zhì)量。另外，MRA檢查的費(fèi)用與其他檢查相比也偏高。

5 結(jié)語

腎動(dòng)脈狹窄是繼發(fā)性高血壓最為常見的一個(gè)病因，它在臨床上主要表現(xiàn)為頑固性高血壓和缺血性腎功能不全，如果不能得到及時(shí)的干預(yù)和治療，可能會(huì)引發(fā)多種心臟等重要器官的并發(fā)癥，導(dǎo)致終末期腎病的發(fā)生，使病人的死亡率升高[10]。由此可見，腎動(dòng)脈狹窄如果能夠得到可靠的早期診斷，對(duì)于提高病人的生活質(zhì)量、減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)具有重要意義[11]。一直以來，在腎動(dòng)脈狹窄的臨床檢查中應(yīng)用較多的主要是DSA檢查，可是，DSA屬于有創(chuàng)性檢查，而且只能將對(duì)比劑充盈的管腔情況顯示出來；在腎動(dòng)脈狹窄手術(shù)介入治療患者中作為首選方法[12]。目前，無創(chuàng)性檢查具有較大的發(fā)展前景，與DSA檢查相比，SCTA血管成像屬于無創(chuàng)性檢查，能夠?qū)δI動(dòng)脈狹窄進(jìn)行快速、準(zhǔn)確地診斷，幫助臨床醫(yī)師將有效的治療方法制定出來，從而將精確的解剖信息提供給臨床手術(shù)，同時(shí)也能夠?qū)ρ芤浦残g(shù)、重建術(shù)等的術(shù)后療效進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)，在對(duì)血管的通暢性進(jìn)行評(píng)價(jià)、對(duì)內(nèi)膜增生的存在情況進(jìn)行確認(rèn)等方面具有無比的優(yōu)越性，可以作為臨床篩查腎血管性高血壓的首要方法[13]。SCTA優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在能夠清楚地顯示腎動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，尤其是對(duì)腎動(dòng)脈小分支的顯示更是其他任何影像學(xué)檢查方法所不能達(dá)到的。MRA檢查對(duì)比劑毒副作用最小，但是價(jià)格昂貴，極大地限制了其應(yīng)用。SCTA檢查和DUS檢查不會(huì)對(duì)患者造成創(chuàng)傷，操作簡便，且敏感性和特異性都比較高，更容易得到患者的好評(píng)和推崇，在臨床中也得到了較多的應(yīng)用[14～16]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 李俊來，林 靜，王 節(jié)，等.超聲造影診斷腎動(dòng)脈狹窄的臨床研究[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2009，6（3）：441447.

[2] 鄭 玲，周長圣，趙艷娥，等.雙能量頸部CT血管成像診斷頸動(dòng)脈狹窄性病變的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2011，24（8）：821824.

[3] 張玉花，劉 影，高麗媛，等.16排螺旋CT血管成像診斷腎動(dòng)脈病變的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國醫(yī)療前沿（上半月），2011，6（5）：6869.

[4] 王文偉，王睿麗，馬桂英，等.聲脈沖輻射力成像評(píng)價(jià)慢性腎功能不全價(jià)值[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25（9）：863864.

[5] 劉 峰，李 東，余衛(wèi)平，等.與數(shù)字減影血管造影對(duì)比分析多層螺旋CT診斷腎動(dòng)脈狹窄的價(jià)值[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31（2）：247248.

[6] 李 啟，王忠民，李在軍.多層螺旋CT腎動(dòng)脈成像在腎動(dòng)脈狹窄診斷應(yīng)用價(jià)值[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制雜志，2011（9）：577578.

[7] 劉 靜，張曦彤.腎動(dòng)脈狹窄介入治療中期療效評(píng)價(jià)[J].介入放射學(xué)雜志，2009，18（6）：433436.

[8] 王文偉，王睿麗，馬桂英，等.聲脈沖輻射力成像評(píng)價(jià)慢性腎功能不全價(jià)值[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25（9）：863864.

[9] 劉 紅，姜 鴻，岳 華，等.高血壓早期腎損害不同診斷指標(biāo)臨床意義[J].河南診斷與治療雜志，2012（5）：470471.

[10] 胡紹童，張 鵬，夏綠所，等.CT血管成像技術(shù)在活體腎移植供腎術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25（2）：159161.

[11] 張文輝，陳家佳，王永麗，等.經(jīng)皮腎動(dòng)脈介入治療腎動(dòng)脈狹窄10例臨床分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（12）：944，946.

[12] 陳 楊，文曉蓉，羅 燕，等.彩色多普勒超聲在腎動(dòng)脈狹窄診斷中的應(yīng)用[J].華西醫(yī)學(xué)，2010（12）：22102213.

[13] 馮穎青，林曙光，羅建方，等.腎動(dòng)脈介入治療對(duì)腎血管性高血壓病人并冠心病的影響[J].中華高血壓雜志，2007，15（1）：1721.

[14] 徐田勇，石鳳祥，汪 平，等.透視觸發(fā)法3D CEMRA在腎動(dòng)脈血管病變中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（7）：882884.

[15] 張 婷，溫運(yùn)雄，王 廣，等.16排螺旋CT對(duì)腎動(dòng)脈狹窄診斷的臨床應(yīng)用[J].罕少疾病雜志，2010，17（3）：4850.

[16] 楊好意，張青萍，樂桂容，等.多普勒超聲對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的篩查診斷價(jià)值[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16（3）：128130，142.

（收稿日期：2014-01-17 修回日期：2014-04-15）

（編輯：梁明佩）