廖錦政

【關(guān)鍵詞】 結(jié)核??；健康教育；疫苗預(yù)防；藥物預(yù)防

中圖分類號(hào)：R52 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：10031383（2014）02024003

DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.02.033

結(jié)核病是一種由結(jié)核桿菌（TB）引起的以呼吸道傳播為主的慢性傳染病，嚴(yán)重危害人類生命健康與安全。2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，15歲及以上人群活動(dòng)性肺結(jié)核的患病率為459/10萬(wàn)，涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率為66/10萬(wàn)，與10年前相比患病率有所下降，但呈現(xiàn)鄉(xiāng)村患病率高于城鎮(zhèn)，西部地區(qū)高于中部和東部的分布，結(jié)核疫情雖有所下降但結(jié)核病負(fù)擔(dān)仍然很嚴(yán)重[1]。對(duì)于結(jié)核病的預(yù)防，我國(guó)采取了很多有效得力的措施，下面分別從健康教育、疫苗預(yù)防、藥物預(yù)防等方面對(duì)我國(guó)結(jié)核病預(yù)防措施研究進(jìn)行綜述。

1 健康教育

在結(jié)核病的三級(jí)預(yù)防中，健康教育是結(jié)核病防控工作一級(jí)預(yù)防的重要措施，有利于肺結(jié)核病的控制管理、治療以及提高全民預(yù)防結(jié)核病的意識(shí)。目前健康教育的常見方式有舉辦講座、開展咨詢活動(dòng)、播放健康教育光盤、開展趣味活動(dòng)、辦宣傳欄和取閱架等[2]。不同的健康教育方式會(huì)影響干預(yù)效果，在蘇北農(nóng)村，網(wǎng)站式干預(yù)效果要優(yōu)于宣傳畫和參與方式[3]，這可能是由于互聯(lián)網(wǎng)的普及，人們獲取信息的方式也隨之發(fā)生改變，網(wǎng)絡(luò)能快速且便利地向人們提供需要的信息，今后可多利用網(wǎng)絡(luò)開展結(jié)核病健康教育活動(dòng)。在校大中小學(xué)生在進(jìn)行結(jié)核病健康教育后對(duì)結(jié)核病基本知識(shí)知曉率顯著提高，與結(jié)核病相關(guān)的態(tài)度和行為意向明顯好轉(zhuǎn)和提高[4]，同時(shí)結(jié)核病健康教育由學(xué)校向家庭和社區(qū)輻射，間接提高了結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)水平[5]。對(duì)在校學(xué)生進(jìn)行結(jié)核病的健康教育，學(xué)生可以把結(jié)核病預(yù)防知識(shí)反饋給家長(zhǎng)，家長(zhǎng)對(duì)學(xué)生傳遞的信息認(rèn)同度高，他們的接受程度也會(huì)提高，所以對(duì)在校學(xué)生進(jìn)行健康教育可以達(dá)到間接提高結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)水平的目的。同時(shí)也有研究顯示，健康教育是影響結(jié)核病治療轉(zhuǎn)歸的重要因素，開展系統(tǒng)健康教育是提高結(jié)核病治愈率的最經(jīng)濟(jì)有效的手段[6]。結(jié)核病的療程較長(zhǎng)，病人堅(jiān)持治療才能提高結(jié)核病的痊愈率，通過(guò)健康教育幫助人們?cè)鰪?qiáng)對(duì)結(jié)核病治療轉(zhuǎn)歸的了解，能提高患者的遵醫(yī)行為，從而達(dá)到提高結(jié)核病治愈率的目的。

由于HIV感染容易并發(fā)結(jié)核病，在TB/HIV雙重感染預(yù)防知識(shí)方面尚有待加強(qiáng)。有調(diào)查顯示，社區(qū)居民缺乏對(duì)TB/HIV雙重感染的正確認(rèn)識(shí)，還存在著一些誤區(qū)，有30%居民認(rèn)為無(wú)法預(yù)防TB/HIV雙重感染，對(duì)目前是否有艾滋病、結(jié)核病的預(yù)防藥物或疫苗了解不多，僅有29%調(diào)查對(duì)象知道目前還沒(méi)有艾滋病的預(yù)防藥物或疫苗，以及剛過(guò)半數(shù)居民知道有結(jié)核病的預(yù)防藥物和疫苗[7]，因此在開展結(jié)核病健康教育的同時(shí)要增強(qiáng)TB/HIV雙重感染預(yù)防知識(shí)的宣傳力度。有針對(duì)性地對(duì)某些特殊人群進(jìn)行TB/HIV雙重感染預(yù)防知識(shí)宣教也是必要的，因?yàn)樵谀承┨厥獾膱?chǎng)所開展結(jié)核病的健康教育取得了較好的效果，如對(duì)強(qiáng)制隔離戒毒所HIV/AIDS患者開展結(jié)核病的干預(yù)研究，干預(yù)后，患者結(jié)核病防治總知曉率由20.8%提高到87.1%[8]。結(jié)核病健康教育所采用的方式越來(lái)越多樣化，涉及人群和地區(qū)也越來(lái)越廣，是結(jié)核病最基礎(chǔ)的預(yù)防措施。

2 疫苗預(yù)防

目前結(jié)核病的預(yù)防主要依靠計(jì)劃免疫，在新生兒出生時(shí)注射卡介苗對(duì)結(jié)核病有很好的預(yù)防作用，但是隨著計(jì)劃免疫的開展，發(fā)現(xiàn)卡介苗的免疫力并不穩(wěn)定，因此更有效更穩(wěn)定的結(jié)核病預(yù)防疫苗的研制成為疫苗預(yù)防研究當(dāng)中的熱點(diǎn)。但在新疫苗研制成功并投入臨床使用之前，卡介苗預(yù)防仍然是我國(guó)結(jié)核病預(yù)防最重要、最有效的防控措施。

2.1 新生兒卡介苗預(yù)防

卡介苗是用來(lái)預(yù)防兒童結(jié)核病的預(yù)防接種疫苗，是一種減毒的活性牛型結(jié)核桿菌疫苗，接種后可使兒童產(chǎn)生對(duì)抗結(jié)核病的抗體。目前，卡介苗是世界上多數(shù)國(guó)家計(jì)劃免疫必須接種的疫苗之一，卡介苗接種的主要對(duì)象是新生嬰幼兒，接種后可預(yù)防兒童發(fā)生結(jié)核病，特別是能防止一些嚴(yán)重類型的結(jié)核病，如結(jié)核性腦膜炎。新生兒進(jìn)行卡介苗接種可顯著降低結(jié)核病的發(fā)生，有效控制結(jié)核病的傳播和流行，對(duì)減少結(jié)核病的發(fā)生具有重要意義[9]。同時(shí)卡介苗接種對(duì)兒童結(jié)核病尤其是兒童結(jié)核性腦膜炎發(fā)生具有一定的保護(hù)力[10]。有研究對(duì)367名新生兒卡介苗接種效果評(píng)價(jià)顯示，卡介苗疤痕率為9782%，卡介苗免疫成功率為9428%，且接種時(shí)間越早，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性率越高，說(shuō)明新生兒卡介苗接種效果良好[11]。采取卡介苗集中接種、乙肝疫苗和卡介苗分開接種的方法，能減少卡介苗使用數(shù)量，節(jié)約醫(yī)療資源，提升卡介苗接種工作的安全性[12]。為了提高卡介苗的免疫力，重組卡介苗的研制一直在進(jìn)行，但其預(yù)防效果不夠穩(wěn)定，有研究顯示Ag85A卡介苗重組疫苗對(duì)結(jié)核分支桿菌感染的預(yù)防作用與卡介苗無(wú)顯著區(qū)別，卡介苗或Ag85A卡介苗重組疫苗等活體疫苗作為結(jié)核病治療性疫苗無(wú)明顯的治療效果[13]，而Esat6卡介苗重組疫苗對(duì)結(jié)核菌的預(yù)防作用強(qiáng)于卡介苗[14]。目前卡介苗仍是我國(guó)非常重要的計(jì)劃免疫疫苗，隨著疫苗使用時(shí)間的增加，對(duì)其效果評(píng)估的信息也將逐漸完善，對(duì)卡介苗的改進(jìn)或者新疫苗的研制這兩方面的工作都應(yīng)給予足夠的重視。

2.2 DNA疫苗預(yù)防

DNA疫苗可誘導(dǎo)全面的免疫反應(yīng)，特別是特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞識(shí)別、殺傷、破壞被感染的細(xì)胞及清除細(xì)胞內(nèi)的病原體，對(duì)清除寄生于巨噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌有重要意義，因此DNA疫苗成為預(yù)防和治療結(jié)核病的新熱點(diǎn)。但目前進(jìn)入臨床試驗(yàn)的DNA疫苗尚不多見，其研究多處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。結(jié)核三價(jià)DNA疫苗（包括Ag85B、MPB46及MPT83三種抗原基因）在奶牛體內(nèi)能同時(shí)誘導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答和體液免疫應(yīng)答，對(duì)于增強(qiáng)疫苗對(duì)抗結(jié)核病的抗性有一定的作用[15]。用小鼠進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌Ag85A質(zhì)粒DNA疫苗治療小鼠耐藥結(jié)核病效果的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，Ag85A質(zhì)粒DNA疫苗對(duì)治療小鼠耐藥結(jié)核病有效[16]，Ag85A/B嵌合DNA疫苗對(duì)小鼠敏感結(jié)核病具有較好的治療效果[17]，在DNA疫苗對(duì)感染結(jié)核分枝桿菌耐藥株小鼠治療效果的病理學(xué)評(píng)價(jià)中，根據(jù)小鼠病理學(xué)指標(biāo)變化，能夠客觀有效地評(píng)價(jià)DNA疫苗對(duì)結(jié)核小鼠的治療效果，結(jié)果也表明Ag85ADNA疫苗治療結(jié)核分枝桿菌耐藥株感染小鼠效果比較好[18]，Ag85A質(zhì)粒DNA疫苗與抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療是治療耐多藥結(jié)核病的最有前途的免疫策略[19]。對(duì)MPT64和Esat6DNA疫苗保護(hù)力的評(píng)價(jià)顯示，對(duì)小鼠免疫力增強(qiáng)的影響，卡介苗在前期效果明顯，MPT64和Esat6 DNA疫苗是持續(xù)效果好[20]。DNA疫苗預(yù)防的效果目前尚在研究階段，對(duì)其應(yīng)用前景的評(píng)估有待更進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究驗(yàn)證。

3 藥物預(yù)防

藥物預(yù)防的目的主要是對(duì)那些已經(jīng)感染結(jié)核菌并有較高發(fā)病可能的人進(jìn)行預(yù)防性服藥，以減少結(jié)核病的發(fā)生。目前用于治療結(jié)核病的藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、乙氨丁醇、吡嗪酰胺等，異煙肼是預(yù)防性用藥時(shí)最常用的藥物，關(guān)于其預(yù)防效果的研究比較常見。有研究表明，對(duì)于某部隊(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性且X線檢查正常者進(jìn)行預(yù)防性服藥（利福噴汀750 g、異煙肼600 mg，每周一次，連服12周），在療程結(jié)束后跟蹤觀察0.5～2年，未見有發(fā)病者，實(shí)施預(yù)防性服藥干預(yù)措施后，干預(yù)組結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率下降38.05%[21]。對(duì)某農(nóng)村中小學(xué)生中結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者進(jìn)行隨機(jī)分組，服藥組采用異煙肼方案、異煙肼+利福噴丁方案進(jìn)行預(yù)防，結(jié)果顯示規(guī)律完成療程的服藥組1年內(nèi)未發(fā)生結(jié)核病例，對(duì)照組病1年內(nèi)有5例發(fā)病，預(yù)防性用藥對(duì)結(jié)核病有較好的預(yù)防作用[22]。開展藥物預(yù)防對(duì)控制結(jié)核病的傳染與流行有著較為重要的實(shí)際應(yīng)用意義，但由于經(jīng)濟(jì)、藥物不良反應(yīng)、病人個(gè)人意志等影響，結(jié)核病藥物預(yù)防的開展會(huì)受到一定影響[23]。因此，建議在采用結(jié)核病藥物預(yù)防時(shí)要開展相應(yīng)的健康教育，做好感染者的預(yù)防工作，以便更有效地控制結(jié)核病流行。

綜上所述，近年來(lái)結(jié)核病的預(yù)防措施逐漸完善，但仍以最基本的三級(jí)預(yù)防為指導(dǎo)原則開展相應(yīng)的預(yù)防工作。健康教育作為一級(jí)預(yù)防的重要措施，需要結(jié)合時(shí)代的發(fā)展，與時(shí)俱進(jìn)，可根據(jù)現(xiàn)有的條件，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)等開展宣教，并注意提高信息傳遞的速度和效率，擴(kuò)大信息覆蓋范圍。疫苗預(yù)防仍是結(jié)核防控中下一項(xiàng)重要的工作，其在計(jì)劃免疫當(dāng)中的地位仍是牢固不可撼動(dòng)，要抓緊新生兒卡介苗預(yù)防，同時(shí)加快開發(fā)具有更高免疫效力的疫苗。對(duì)已經(jīng)感染結(jié)核菌的病人要逐漸推廣藥物預(yù)防這一措施，以降低結(jié)核病的發(fā)病率?？傊瑢?duì)于結(jié)核病的預(yù)防，要多種方式結(jié)合進(jìn)行，調(diào)動(dòng)群眾積極性，以早日達(dá)到消除結(jié)核危害這一目標(biāo)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2013-12-15 修回日期：2014-04-11）

（編輯：潘明志）