申煒, 李耀波

前置胎盤(pán)是指孕28周后如果胎盤(pán)附著于子宮下端，位置低于胎先露部稱(chēng)之，是妊娠晚期陰道流血最主要的原因，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥。胎盤(pán)植入指因原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全、創(chuàng)傷性子宮內(nèi)膜缺陷導(dǎo)致繼發(fā)性蛻膜發(fā)育不良，使妊娠后子宮底蛻膜部分性或全部性缺乏，胎盤(pán)直接侵入子宮肌層。胎盤(pán)植入為產(chǎn)科少見(jiàn)而危重的并發(fā)癥，尤其隨著高齡產(chǎn)婦及剖宮產(chǎn)率的不斷上升，植入(侵入)性前置胎盤(pán)的發(fā)生率也逐年遞增，是剖宮產(chǎn)后子宮切除的首要原因。近年來(lái)產(chǎn)科界將有子宮手術(shù)史(包括剖宮產(chǎn)、子宮整形、肌瘤切除術(shù)等)，前置胎盤(pán)在切口疤痕處均稱(chēng)為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，可伴有胎盤(pán)植入。

提高植入(侵入)性前置胎盤(pán)的產(chǎn)前診斷水平，早期評(píng)估胎盤(pán)植入深度和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床指導(dǎo)治療方案，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，改善母兒預(yù)后具有重大意義。近年來(lái)越來(lái)越多文獻(xiàn)報(bào)道MRI在胎盤(pán)植入和前置胎盤(pán)的應(yīng)用，筆者就植入(侵入)性前置胎盤(pán)MRI的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

有學(xué)者總結(jié)前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)因素為高齡、子宮內(nèi)膜病變、剖宮產(chǎn)、多胎妊娠、吸煙、輔助生育技術(shù)及受精卵發(fā)育遲緩[1]。國(guó)外學(xué)者Gurol-Urganci等[2]報(bào)道第二次妊娠前置胎盤(pán)的發(fā)生率在第一胎經(jīng)陰道分娩的女性為4.4/1000，而第一胎剖腹產(chǎn)女性再次妊娠前置胎盤(pán)的發(fā)生率為8.7/1000。證實(shí)了既往有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠后發(fā)生前置胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)一步提高。

Paul等[3]認(rèn)為剖宮產(chǎn)后疤痕子宮誘發(fā)前置胎盤(pán)有關(guān)，子宮下段的疤痕可能以某種方式吸引胎盤(pán)種植或者胎盤(pán)粘附于子宮下段，子宮疤痕也可能阻止妊娠時(shí)子宮下段的生理性形成，這些都可能干擾胎盤(pán)隨孕周上移，從而造成前置胎盤(pán)的發(fā)生。Allahdin等[4]認(rèn)為由于剖宮產(chǎn)后不能重建正常子宮壁，導(dǎo)致蛻膜缺乏或缺陷，或者剖宮產(chǎn)術(shù)中傷口縫合錯(cuò)位、感染，引起愈合不良、子宮內(nèi)膜炎等，當(dāng)再次妊娠后，孕囊通過(guò)疤痕上的微小裂隙進(jìn)入肌層，導(dǎo)致侵入性胎盤(pán)。根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞組織侵入的深度，傳統(tǒng)病理上將侵入性胎盤(pán)分為：(1)粘連性胎盤(pán)(placenta accreta)絨毛膜的絨毛種植在沒(méi)有蛻膜介入的子宮肌層。(2)植入性胎盤(pán)(placenta increta)系胎盤(pán)的絨毛組織侵入到子宮肌層內(nèi)。(3)穿透性胎盤(pán)(placenta percreta)系絨毛穿透子宮壁全層，可導(dǎo)致子宮破裂。

植入(侵入)性前置胎盤(pán)導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)嚴(yán)重出血、休克、DIC、圍生期子宮切除率高，處理不當(dāng)可造成孕產(chǎn)婦死亡。所以，盡快明確診斷、采取適當(dāng)措施終止妊娠是降低孕產(chǎn)婦死亡率和患病率的關(guān)鍵。

2 MRI檢查孕產(chǎn)婦的安全性

MRI使用的3種電磁場(chǎng)：靜磁場(chǎng)(即主磁場(chǎng))、梯度磁場(chǎng)和射頻磁場(chǎng)，都有生物效應(yīng)。靜磁場(chǎng)是MR成像系統(tǒng)的重要組成部分，目前認(rèn)為患者處于場(chǎng)強(qiáng)3.0 T以下的靜磁場(chǎng)內(nèi)作短時(shí)間的暴露是安全的，不會(huì)引起不可逆的損傷。梯度場(chǎng)切換引起的熱效應(yīng)非常輕微，對(duì)人體的影響可以忽略。射頻磁場(chǎng)對(duì)人體的生物效應(yīng)是制熱性，在3.0 T等超高場(chǎng)的MR儀上，射頻輻射量(即特殊吸收率SAR)更為突出，而在1.5 T以下的MR儀上，SAR值一般不嚴(yán)重。朱銘[5]指出一般胎兒檢查SAR值要控制在3W/kg以下。Crookie等[6]提出，孕婦應(yīng)避免在3.0 T及以上磁場(chǎng)中進(jìn)行MRI檢查。

MRI無(wú)電離輻射，但它是否對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響一直存在爭(zhēng)議。英國(guó)國(guó)家輻射防護(hù)委員會(huì)(NRPB)建議妊娠3個(gè)月的孕婦應(yīng)慎用MRI檢查。在決定對(duì)妊娠患者進(jìn)行MRI檢查前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真考慮以下問(wèn)題：(1)超聲檢查能否滿(mǎn)足疾病診斷的需要？(2)MRI檢查能否解決臨床問(wèn)題？(3)MRI檢查前考慮是否終止妊娠或提前分娩[7]。當(dāng)其他非電離輻射影像檢查不能明確診斷胎兒和胎盤(pán)的病變時(shí)，妊娠中晚期婦女在知情同意的情況下，可進(jìn)行胎兒、胎盤(pán)的檢查。

臨床上應(yīng)用最廣泛的MRI對(duì)比劑是釓劑，以Gd-DTPA為代表，釓離子(Gd3+)具有毒性，二葡胺鹽(DTPA)與Gd3+結(jié)合后，毒性減少10倍。Gd-DTPA具有高度水溶性，與蛋白質(zhì)的親和力較小，細(xì)胞內(nèi)的穿透性低，幾乎全部分布于細(xì)胞外間隙，由腎小球?yàn)V過(guò)，經(jīng)尿路排泄。Gd-DTPA以輕度副反應(yīng)最為常見(jiàn)，如惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、潮紅、心律不齊等。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與釓劑本身的化學(xué)毒性有關(guān)。De Santis等[8]對(duì)早孕婦女和Leyendecker等[9]對(duì)孕中晚期的婦女行MRI增強(qiáng)檢查，研究結(jié)果表明未觀(guān)察到孕婦及新生兒有何明顯副作用。

3 孕婦的MRI檢查技術(shù)

孕婦產(chǎn)前MRI檢查目前應(yīng)用廣泛的是1.5 T MR掃描儀，接收線(xiàn)圈采用相控陣體部表面線(xiàn)圈，孕婦平躺在檢查床上，孕晚期婦女可在膝下放軟墊或側(cè)臥位，可減少腹部的緊繃感及子宮對(duì)腹盆腔血管的壓迫作用。

由于胎兒在母親子宮內(nèi)不時(shí)活動(dòng)，在不對(duì)孕婦使用鎮(zhèn)靜劑，不強(qiáng)求孕婦屏氣，不使用對(duì)比劑等條件下，掃描技術(shù)比較特殊，需要快速或超快速掃描技術(shù)，因此大大解決了孕婦因呼吸運(yùn)動(dòng)、血管搏動(dòng)、腸管蠕動(dòng)及胎動(dòng)的影響而產(chǎn)生的偽影。目前針對(duì)孕婦最常用的掃描序列，使用不同廠(chǎng)家的MR儀，有不同的表示方法，如快速小角度激發(fā)梯度序列(turbo FLASH) T1WI序列，快速自旋回波(TSE) T2WI序列，平衡式穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速序列(true FISP)，半傅立葉單激勵(lì)快速自旋回波序列(HASTE)[10-12]；快速自旋回波(FSE) T1WI序列，單次激發(fā)快速自旋回波(SS-FSE/SS-TSE) T2WI序列[13-15]；也有學(xué)者使用SE序列的T1WI及T2WI、STIR序列、彌散加權(quán)成像(DWI)及增強(qiáng)掃描等[16-17]。

掃描方位常規(guī)行冠、矢、軸面掃描，對(duì)可疑植入的部位輔以垂直于子宮壁的非常規(guī)切面掃描[16]。多數(shù)作者提出矢狀面T2WI對(duì)病變顯示最佳，能清晰顯示胎盤(pán)結(jié)構(gòu)與子宮肌層的關(guān)系，顯示胎盤(pán)下緣與子宮內(nèi)口的位置關(guān)系，胎盤(pán)與原手術(shù)切口關(guān)系及后壁胎盤(pán)的情況[15，18]。

4 植入(侵入)性前置胎盤(pán)的MR影像學(xué)表現(xiàn)

4.1 正常胎盤(pán)的MRI表現(xiàn)

正常胎盤(pán)呈餅狀，邊緣較銳利，由胎盤(pán)絨毛膜板、胎盤(pán)實(shí)質(zhì)和胎盤(pán)基底膜3層結(jié)構(gòu)組成。陳娟等[14]研究20周以上的胎盤(pán)MRI，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)3層結(jié)構(gòu)的變化特點(diǎn)：(1)胎盤(pán)胎兒面的絨毛膜板：MRI表現(xiàn)為胎兒面的線(xiàn)狀低信號(hào)影，隨胎齡的增長(zhǎng)，胎兒面絨毛膜板切跡加多、加深，呈鋸齒狀。(2)胎盤(pán)實(shí)質(zhì)：31周前大部分胎盤(pán)實(shí)質(zhì)信號(hào)均勻，隨胎盤(pán)成熟，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)胎盤(pán)小葉數(shù)量增多，組織成分發(fā)生變化，T2WI信號(hào)表現(xiàn)為點(diǎn)狀或斑片狀高信號(hào)。(3)胎盤(pán)母體面的基底膜：早期為線(xiàn)狀低信號(hào)影，隨孕周的增加，基底膜凹凸不平，低信號(hào)線(xiàn)不連續(xù)，可見(jiàn)基底膜形成胎盤(pán)隔向胎兒面深入，晚期可見(jiàn)較大融合的高信號(hào)斑。胎盤(pán)小葉的增多，及引發(fā)的基底部明顯凹凸不平，使之與子宮肌層的分界更加清楚。Morita等[19]研究發(fā)現(xiàn)，DWI在b=1000 s/mm2時(shí)，正常胎盤(pán)呈高信號(hào)，子宮肌層呈低信號(hào)，從而可以清晰顯示胎盤(pán)與子宮肌層的厚度及邊界；DWI在b=0 s/mm2時(shí)，胎盤(pán)與子宮肌層信號(hào)一致，都是高信號(hào)，但子宮肌層與周?chē)痉纸缜宄?/p>

4.2 前置胎盤(pán)MRI表現(xiàn)

根據(jù)胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，目前臨床上把前置胎盤(pán)分為四種類(lèi)型：(1)完全性前置胎盤(pán)(complete placenta previa)：又稱(chēng)中央性前置胎盤(pán)( central placenta previa)，宮頸內(nèi)口完全被胎盤(pán)組織所覆蓋。(2)部分性前置胎盤(pán)(partial lacenta previa)：只有部分宮頸內(nèi)口被胎盤(pán)組織覆蓋。(3)邊緣性前置胎盤(pán)(marginal lacenta previa)：胎盤(pán)邊緣達(dá)到或接近宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。(4)低置胎盤(pán)( low-lying placenta)：胎盤(pán)位于子宮下段，胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口>2 cm。由于胎盤(pán)本身含水量較多，MR成像在T2WI上顯示胎盤(pán)結(jié)構(gòu)較好。宮頸分為3層結(jié)構(gòu)，為子宮體3層結(jié)構(gòu)的延續(xù)，影像學(xué)圖像固定，不隨月經(jīng)周期改變。外層為子宮肌外層呈中等信號(hào)，中間為子宮肌內(nèi)層(連接帶)呈明顯低信號(hào)，內(nèi)層代表宮頸管黏膜層及官腔內(nèi)的黏液成分，呈高信號(hào)。矢狀面T2WI 序列是觀(guān)察前置胎盤(pán)最佳序列，尤其是位于后壁的胎盤(pán)，胎盤(pán)下緣與宮頸的位置關(guān)系明確。當(dāng)胎盤(pán)邊緣與宮頸口關(guān)系不明確時(shí)，應(yīng)該結(jié)合冠狀面及橫斷面圖像全面觀(guān)察以做出正確診斷。

4.3 侵入(植入)性胎盤(pán)MRI表現(xiàn)

胎盤(pán)植入指因原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全、創(chuàng)傷性子宮內(nèi)膜缺陷導(dǎo)致繼發(fā)性蛻膜發(fā)育不良，使妊娠后子宮底蛻膜部分性或全部性缺乏，胎盤(pán)直接侵入子宮肌層。石喻等[20]認(rèn)為，MR圖像上子宮結(jié)合帶信號(hào)的改變是區(qū)分有無(wú)胎盤(pán)植入與胎盤(pán)粘連關(guān)鍵，但孕早期、產(chǎn)后、流產(chǎn)后，鑒別兩者比較困難；粘連性胎盤(pán)與植入性胎盤(pán)在孕早中期、產(chǎn)后、流產(chǎn)后，由于子宮肌層結(jié)構(gòu)清楚，兩者容易鑒別，但妊娠晚期，子宮肌層變薄，兩者難以分辨；當(dāng)胎盤(pán)穿透子宮壁，位于子宮輪廓線(xiàn)外，周?chē)M織受侵犯時(shí)MRI可明確診斷胎盤(pán)穿透。Lim等[21]發(fā)現(xiàn)在T2WI上胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)帶量，對(duì)診斷侵入性胎盤(pán)與無(wú)侵入性胎盤(pán)有非常重要重大意義。白光輝等[16]研究發(fā)現(xiàn)，胎盤(pán)植入(或穿通)時(shí)MRI表現(xiàn)為子宮增大，胎盤(pán)與子宮肌層密切相連，植入病灶呈橢圓形改變，邊緣光整，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)邊緣強(qiáng)化明顯，似“花環(huán)或花瓣樣”，在DWI及ADC上呈高信號(hào)改變。Derman等[22]研究發(fā)現(xiàn)診斷侵入性胎盤(pán)的最敏感MRI標(biāo)準(zhǔn)是：胎盤(pán)內(nèi)異常血管分布和T2上低信號(hào)帶。Morita等[19]發(fā)現(xiàn)，b值為1000 s/mm2的DWI，胎盤(pán)高信號(hào)與子宮肌壁低信號(hào)之間的對(duì)比較T2WI更明顯，胎盤(pán)植入時(shí)可發(fā)現(xiàn)子宮肌壁局部明顯變薄，有胎盤(pán)高信號(hào)侵入，但胎盤(pán)粘連而子宮肌壁無(wú)明顯變薄時(shí)，其敏感性降低。Warshak等[23]發(fā)現(xiàn)使用GD-DTPA增強(qiáng)檢查，動(dòng)脈期與子宮肌層相連的胎盤(pán)母體面明顯強(qiáng)化，與子宮肌層分界清楚，后期子宮肌層強(qiáng)化，通過(guò)增強(qiáng)可較好的明確胎盤(pán)植入的深度。Baughman等[24]總結(jié)不同類(lèi)型胎盤(pán)植入的MRI表現(xiàn)，認(rèn)為子宮肌壁局部變薄或缺失提示胎盤(pán)粘連，子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)提示胎盤(pán)植入，穿透子宮肌層的異常信號(hào)和膀胱不規(guī)則變形提示胎盤(pán)穿透。

5 植入(侵入)性前置胎盤(pán)的MRI和B超檢查比較

由于MRI和超聲檢查技術(shù)均無(wú)輻射損傷且都是安全的，兩者均可在懷孕時(shí)期進(jìn)行的檢查項(xiàng)目[25]。當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)的高危人群(剖宮產(chǎn)、子宮整形、肌瘤切除術(shù)史等)時(shí)，判斷是否有胎盤(pán)植入，何種情況進(jìn)行MRI或超聲檢查，是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。最早用于診斷胎盤(pán)植入的是經(jīng)腹灰階超聲，近年來(lái)，彩色和能量多普勒、經(jīng)陰道超聲及三維超聲的應(yīng)用，對(duì)胎盤(pán)植入的診斷已有很高的準(zhǔn)確率。Elhawary等[26]研究39例有胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，發(fā)現(xiàn)超聲和MRI對(duì)胎盤(pán)植入的診斷各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)相近，但彩色多普勒成像中出現(xiàn)異常對(duì)診斷胎盤(pán)植入更有幫助。孟新月等[27]總結(jié)多年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道超聲和MRI對(duì)胎盤(pán)植入診斷準(zhǔn)確率的文獻(xiàn)，利用Meta分析方法比較超聲和MRI對(duì)胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提出超聲由于方便省時(shí)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、費(fèi)用低廉的特點(diǎn)，更容易被患者和臨床醫(yī)師熟知和接受，繼續(xù)成為產(chǎn)前胎盤(pán)植入的首選影像檢查方法。當(dāng)超聲不能明確診斷、超聲檢查不能確定胎盤(pán)組織侵入子宮肌層的深度、胎盤(pán)位于子宮底或后壁、孕婦體型較胖或腹部腸氣過(guò)多，影響診斷或手術(shù)方式的選擇時(shí)，此時(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)該選擇MRI作為產(chǎn)前檢查來(lái)優(yōu)化診斷率。由于MR成像范圍大，可以多平面成像，受脂肪、腸氣、骨骼的影響小，不受胎盤(pán)位置的影響，對(duì)一些疾病如胎盤(pán)內(nèi)梗死灶和胎盤(pán)植入顯示更清晰，對(duì)胎盤(pán)功能進(jìn)行MR成像是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)；在評(píng)價(jià)胎盤(pán)解剖和病理方面導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限等問(wèn)題上，胎盤(pán)MRI檢查已經(jīng)成為一個(gè)重要的補(bǔ)充檢查方式[25]。但是由于MRI檢查費(fèi)用較高，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，體內(nèi)有金屬置入物或患有幽閉恐懼癥的孕婦無(wú)法檢查，且無(wú)法控制胎兒運(yùn)動(dòng)偽影等，這些均限制了MRI的使用。

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