張玲 劉支娜 高金貴 陳靜 張志敏

·論著·

羅哌卡因在新生兒骶管阻滯的最低有效濃度探討

張玲 劉支娜 高金貴 陳靜 張志敏

目的探討新生兒骶管阻滯的最低有效濃度(MLAC)。方法2-96h新生兒27例，靜脈注射氯胺酮后行骶管阻滯。觀察患兒血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度來確定鎮(zhèn)痛是否有效，采用序貫法測定最低有效濃度。結(jié)果羅哌卡因在新生兒骶管阻滯鎮(zhèn)痛的最低有效濃度為0.079%(95%CI，0.065%-0.093%)。結(jié)論羅哌卡因在新生兒骶管阻滯鎮(zhèn)痛的最低有效濃度為0.079%。

新生兒；骶管阻滯；羅哌卡因；最低有效濃度

新生兒采用骶管阻滯操作簡單，效果可靠，安全性高，羅哌卡因由于其心血管毒性低，感覺-運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離明顯，尤其是對新生兒生理影響小且能滿足手術(shù)需求，近年來被越來越多的應(yīng)用于國內(nèi)外的骶管阻滯中[1,2]。本文通過27例新生兒骶管阻滯的研究，來探討新生兒羅哌卡因骶管阻滯時(shí)的最低有效濃度(MLAC)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇患兒27例，其中臍膨出修補(bǔ)術(shù)5例，嵌頓疝手術(shù)復(fù)位6例，腸造瘺術(shù)7例，經(jīng)會陰肛門成形術(shù)9例，ASAⅠ～Ⅲ級，年齡2～96 h，體重2.1～3.8 kg。

1.2 麻醉方法 常規(guī)術(shù)前阿托品0.02 mg/kg肌內(nèi)注射。開放外周靜脈，5%葡萄糖氯化鈉按8～10 ml·kg-1·h-1的速度微量泵泵入。2 mg/kg靜脈注射氯胺酮，患兒左側(cè)臥位，骶管穿刺注入配置好的羅哌卡因溶液(0.8 ml/kg)。羅哌卡因濃度按序貫法確定[1]：即前一例患兒若有運(yùn)動阻滯，則下一例患兒接受的藥物濃度降低一個濃度梯度；若無運(yùn)動阻滯，則升高一個濃度梯度。第一位患者接受的羅哌卡因濃度為0.15%，濃度變化梯度為0.025%。患兒術(shù)中常規(guī)面罩吸氧，氧流量2 L/min，電熱毯加溫，維持室溫27℃。并觀察體溫、出血量和末梢循環(huán)等，術(shù)中維持輸液，出血量大于全身血容量10%的患兒采取等量輸血。麻醉中心率低于120次/min，即用阿托品糾正。

1.3 項(xiàng)目觀察 記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)。并且在切皮1 min內(nèi)觀察患兒血壓、心率以及患兒對切皮刺激有無肉眼可見的體動反應(yīng)。記錄患兒在骶管阻滯前后以及手術(shù)切皮前的基礎(chǔ)值以及每間隔5 min的BP和HR。如果切皮時(shí)及手術(shù)過程中患兒循環(huán)穩(wěn)定且沒有體動反應(yīng)，則認(rèn)為鎮(zhèn)痛效果良好，下一個病例羅哌卡因濃度減低一個濃度梯度；如果患兒出現(xiàn)體動或循環(huán)反應(yīng)(SAP或HR比手術(shù)切皮前基礎(chǔ)值升高超過20%)，則認(rèn)為鎮(zhèn)痛無效或鎮(zhèn)痛消退。則下一個病例羅哌卡因濃度提高一個濃度梯度；若鎮(zhèn)痛效果可疑，則下一個病例接受原濃度。

2 結(jié)果

27例患兒中因2例發(fā)生呼吸抑制而改行氣管插管全麻，退出實(shí)驗(yàn)。25例患兒進(jìn)入本研究，患兒年齡體重差異無顯著意義(P>0.05)。患兒骶管穿刺前新生兒羅哌卡因骶管阻滯的最低有效濃度為0.079%(95%CI，0.065%～0.093%)。95%有效濃度為0.101%(95%CI，0.089%～0181%)?；純瑚竟茏铚行Ш蜔o效序列表見圖1，濃度-有效概率反應(yīng)曲線見圖2。

圖1 骶管阻滯鎮(zhèn)痛有效與無效的序列反應(yīng)

3 討論

新生兒對麻醉耐受性差，全麻死亡率是區(qū)域麻醉的16.7倍[5]。而骶管阻滯對呼吸循環(huán)影響輕微，能提供腹部手術(shù)完善的鎮(zhèn)痛和肌松；術(shù)中不需或者少量使用靜脈輔助藥，更適用于新生兒。

圖2 羅哌卡因骶管阻滯的濃度-有效概率反應(yīng)曲線

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，由于具有心臟毒性小以及低濃度時(shí)的長效鎮(zhèn)痛作用和運(yùn)動-感覺阻滯分離的特征[6]，近年來較多被應(yīng)用于骶管阻滯中。我們在研究中發(fā)現(xiàn)，以往應(yīng)用羅哌卡因進(jìn)行骶管阻滯時(shí)濃度較高，雖然確保了鎮(zhèn)痛效果，但高濃度帶來的毒副作用也隨之增多。而且高濃度局麻藥用于神經(jīng)阻滯，其量一效關(guān)系位于量效反應(yīng)S曲線的平坦頂部，不僅常常掩蓋了不同濃度局麻藥效能的細(xì)微差別，也妨礙了比較局麻藥對不同神經(jīng)纖維的阻滯效應(yīng)[7]。MLAC位于量一效反應(yīng)曲線變化最敏感處，這樣不僅可對不同的局麻藥或不同的神經(jīng)纖維進(jìn)行細(xì)微比較，而且可使臨床比較性研究更具備科學(xué)性。

0.2%羅哌卡因1 ml/kg被認(rèn)為是小兒骶管阻滯的最適劑量[8]。Deng等[9]發(fā)現(xiàn)在0.5MAC安氟烷麻醉下，1ml/kg羅哌卡因用于小兒骶管阻滯的最低有效濃度(MLAC)為0.11%。Rapp等[10]在對0～365 d患兒的研究中均采用了1 ml/kg、2 mg/ml的羅哌卡因的劑量。本文參考以上數(shù)據(jù)將實(shí)驗(yàn)初始劑量定位0.15%，來提高實(shí)驗(yàn)的精確性。得出最低有效濃度結(jié)果為0.079%，低于年長兒劑量。新生兒劑量低于年長兒劑量的原因可以從局麻藥最低阻滯濃度(Cm)不同來考慮，年長兒由于神經(jīng)纖維粗大，其神經(jīng)纖維膜上鈉離子通道較多，所以需要更多的局麻藥與之結(jié)合，才能阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。對于不同月齡老鼠的神經(jīng)纖維研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，其離體迷走神經(jīng)纖維對不同濃度的局麻藥反應(yīng)降低，抑制所需局麻藥濃度增高。新生兒神經(jīng)較細(xì)，則局麻藥浸潤容易，起效快，持續(xù)時(shí)間長。也就更加印證了本實(shí)驗(yàn)結(jié)果。由于本實(shí)驗(yàn)

為了保證骶管阻滯安全進(jìn)行，所有新生兒都靜注了氯胺酮，有可能會影響MLAC的測定，導(dǎo)致測定結(jié)果偏低。

有研究認(rèn)為新生兒骶管阻滯劑量0.25%為推薦最大劑量[2]，AstraZeneca Pty 公司提交給澳大利亞政府的一份研究報(bào)告中對0～12歲的患兒采用了2 mg/ml(0.2%)的劑量[11]?？紤]到新生兒呼吸循環(huán)體征變化快，大劑量可能會增加骶管阻滯危險(xiǎn)。而低濃度羅哌卡因具有收縮血管作用，其吸收入血減少[1]。本研究測定出羅哌卡因在新生兒骶管阻滯的最低有效濃度，可以避免高濃度局麻藥帶來的毒性反應(yīng)，也減少了低濃度局麻藥引起的鎮(zhèn)痛不全或無效。

綜上，羅哌卡因用于新生兒骶管阻滯是一種安全有效的方法，其最低有效濃度為0.079%，95%有效濃度為0.101%。該濃度較年長兒低，這也證實(shí)了年齡對局麻藥的敏感性存在差異。上述結(jié)論對于今后神經(jīng)阻滯時(shí)局麻藥的使用具有借鑒意義。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.016

071051 河北省保定市兒童醫(yī)院手術(shù)室(張玲、劉支娜、陳靜);河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(高金貴);河北大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科(張志敏)

R 614.4

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1002-7386(2014)04-0523-02

2013-08-10)