李海峰，孫愛(ài)軍，徐佳露，王江平，夏哲智

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院, 浙江 杭州 310003；2.浙江省殘疾人康復(fù)指導(dǎo)中心智障(孤獨(dú)癥)兒童康復(fù)中心，浙江 杭州 310000)

0 引 言

兒童孤獨(dú)癥(Childhood Autism)又稱(chēng)兒童自閉癥，是一種以社會(huì)交互障礙、語(yǔ)言交流障礙及重復(fù)刻板行為和興趣狹窄為特征的精神發(fā)育障礙性疾病，多起病于嬰幼兒期.其發(fā)病率最早報(bào)道為5/萬(wàn)以下；但隨著《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-Ⅳ)和《國(guó)際疾病分類(lèi)》第10版(ICD-10)等診斷標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)及應(yīng)用，孤獨(dú)癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorder，ASD)逐漸取代了“孤獨(dú)癥”這一診斷名詞，該譜系障礙主要包括典型孤獨(dú)癥、Rett綜合征、童年瓦解性精神障礙、Asperger綜合征和未分類(lèi)的廣泛發(fā)育異常，由此而致檢出率增加；且人們對(duì)ASD認(rèn)識(shí)不斷加深及檢查方法逐漸完善，均使ASD患病率總體呈上升趨勢(shì).至于確切發(fā)病率是否增高，以及確切病因，目前尚無(wú)定論[1].有大量的證據(jù)認(rèn)為氧化應(yīng)激、炎癥和免疫失調(diào)的綜合因素是可能的原因，最近的研究大多數(shù)支持孤獨(dú)癥是一種由外部環(huán)境因素作用于具有孤獨(dú)癥遺傳易感性的個(gè)體所致的神經(jīng)精神發(fā)育綜合征[2-4]. 文獻(xiàn)報(bào)道，因?yàn)樘幱诿庖呦到y(tǒng)發(fā)育中的胎兒其中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外源性和內(nèi)源性信號(hào)非常敏感，因此產(chǎn)前因素可能與ASD的發(fā)生有關(guān)[5-6].本文著重研究探討孤獨(dú)癥兒童的人口學(xué)特征、孕期分娩狀況及不同胎教方式等產(chǎn)前因素的差異及對(duì)ASD的影響，為探索預(yù)防和輔助治療方法提供依據(jù).

1 方 法

1．1 研究對(duì)象

確診孤獨(dú)癥兒童及健康體檢兒童各60名.

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合國(guó)際疾病診斷系統(tǒng)第10版(International Classification of Disease, tenth edition, ICD-10)兒童孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(F84.0)，符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷第3版(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease(Childhood Autism Rating Scale, CARs))達(dá)到兒童孤獨(dú)癥診斷界值.

2) 獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬知情同意.

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)診斷不明確；2)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾??；3)患有嚴(yán)重軀體疾病.

1.2 評(píng)估工具

孤獨(dú)癥行為檢查量表(Autism Behavior Checklist, ABC).

1.3 問(wèn)卷調(diào)查

問(wèn)卷內(nèi)容包括父母人口社會(huì)學(xué)信息、孕期和分娩危險(xiǎn)因素、研究對(duì)象出生狀況、胎教情況等.

1.4 數(shù)據(jù)分析

1.4.1 對(duì)所有調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)一的整理、編碼，利用Epidata進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用專(zhuān)業(yè)統(tǒng)計(jì)分析軟件 SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯檢查后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析.

1.4.2 描述性分析：計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn).

1.5 質(zhì)量控制

1.5.1 在進(jìn)行調(diào)查前，首先通過(guò)查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)資料設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)查對(duì)自擬調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行修改和完善，確保調(diào)查項(xiàng)目簡(jiǎn)潔、意義明確、語(yǔ)言通俗易懂.

1.5.2 嚴(yán)格按照要求選擇調(diào)查對(duì)象，并由研究者本人采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行調(diào)查.

1.5.3 向調(diào)查對(duì)象解釋調(diào)查目的與意義，取得調(diào)查對(duì)象的配合，使之能夠重視此次調(diào)查，認(rèn)真回答問(wèn)卷.

1.5.4 現(xiàn)場(chǎng)對(duì)所有調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行嚴(yán)格復(fù)核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏填、錯(cuò)填的調(diào)查問(wèn)卷，并讓被調(diào)查者補(bǔ)填、改正.

1.5.5 所有數(shù)據(jù)資料由研究者本人統(tǒng)一編碼，采取雙份錄入，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)與邏輯糾錯(cuò)檢查.

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)特征

本文調(diào)查分析60例孤獨(dú)癥兒童中，男童53例(88.3 %)，女童7例(11.7%)，男女性別比例為7.6∶1;并隨機(jī)選取60例健康兒童作對(duì)比，男童45例(75.0%)，女童15例(25.0 %)(P>0.05).與健康兒童相比，孤獨(dú)癥兒童組家庭收入較低(P<0.01)，而孤獨(dú)癥兒童組父親的文化程度較健康兒童組為高(P<0.05).見(jiàn)表1.

2.2 孕期和分娩危險(xiǎn)狀況

從孕期及分娩狀況而言，孤獨(dú)癥兒童較于健康兒童的剖宮產(chǎn)率為高(P<0.01)，且存在明顯的家族史傾向(P<0.05).見(jiàn)表2.

2.3 胎教狀況

從胎教形式來(lái)看，孤獨(dú)癥兒童與健康兒童在直接胎教及間接胎教形式上無(wú)明顯差異(P>0.05)，結(jié)果見(jiàn)表3.

表1 孤獨(dú)癥兒童與健康兒童人口學(xué)特征

表2 孤獨(dú)癥兒童與健康兒童孕期和分娩狀況

表3 直接胎教和間接胎教狀況

2.4 胎教特征

從音樂(lè)胎教、語(yǔ)言胎教、撫摸胎教和光照胎教情況來(lái)看，健康兒童的胎教開(kāi)始時(shí)間均早于孤獨(dú)癥兒童(P<0.05)，但兩者平均每日的胎教次數(shù)及平均每次胎教時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05).胎教時(shí)孕婦的心情也并無(wú)表現(xiàn)明顯差異(P>0.05).胎教中父親的參與程度存在部分差異(P<0.05)，但并無(wú)一致性趨勢(shì).結(jié)果見(jiàn)表4.

表4 音樂(lè)胎教、語(yǔ)言胎教、撫摸胎教和光照胎教的特征

3 討 論

兒童孤獨(dú)癥是一種由外部環(huán)境因素作用于具有孤獨(dú)癥遺傳易感性的個(gè)體所致的神經(jīng)精神發(fā)育綜合征，是一組廣泛性發(fā)育障礙，其癥狀主要表現(xiàn)在語(yǔ)言發(fā)展障礙、社會(huì)交往障礙、認(rèn)知障礙、感知覺(jué)障礙方面[7].本文試圖從孤獨(dú)癥兒童父母人口社會(huì)學(xué)信息、孕期和分娩危險(xiǎn)因素、胎教狀況等方面探討外部環(huán)境因素對(duì)于孤獨(dú)癥的影響，探討可能的發(fā)病機(jī)制.

文中調(diào)查顯示孤獨(dú)癥兒童男女性別比例為7.6∶1，男性患病率明顯高于女性，與此前對(duì)中國(guó)大陸孤獨(dú)癥患兒調(diào)查中所呈現(xiàn)的男女比例差異相一致[8].而男女發(fā)病率的差異亦作為孤獨(dú)癥的特征之一，目前的研究認(rèn)為此差異與性連鎖基因的表達(dá)、激素水平及孕期母體環(huán)境等相關(guān)[9].但此前的文獻(xiàn)報(bào)道，男女患兒患病比例約為4∶1[10-11]，而本文所得的比例遠(yuǎn)高于此，考慮與單一機(jī)構(gòu)的樣本選擇相關(guān).

本文的調(diào)查表明孤獨(dú)癥兒童組家庭收入相對(duì)較低，父親的文化程度相對(duì)較高，而母親的文化程度無(wú)明顯差異.對(duì)于父母親的文化程度與孤獨(dú)癥發(fā)生的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議，Kanner[7]認(rèn)為父母文化程度越高，孩子發(fā)生孤獨(dú)癥的幾率越高，認(rèn)為此與親子之間缺乏溝通等不良親子關(guān)系相關(guān).但反對(duì)者則認(rèn)為這也可能是由于病例來(lái)自于孤獨(dú)癥訓(xùn)練機(jī)構(gòu)這一抽樣誤差所致.本文提示患兒父親的文化程度較對(duì)照組高，但家庭收入并未見(jiàn)增長(zhǎng)，支持其為孤獨(dú)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素.但父親在早期胎教中的優(yōu)勢(shì)作用并未在文中得以體現(xiàn)，與孤獨(dú)癥患兒相比，健康兒童父親在胎教中的參與程度并未體現(xiàn)一致性趨勢(shì)，父親在胎教中參與程度的多寡均不能作為孤獨(dú)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素得以證實(shí).

從孕期及分娩情況來(lái)看，孤獨(dú)癥兒童的剖宮產(chǎn)率明顯高于健康兒童，與此前的報(bào)道結(jié)果相同[12]，但Bilder等認(rèn)為生產(chǎn)時(shí)臀位與孤獨(dú)癥的發(fā)生相關(guān)，糾正因臀位剖宮產(chǎn)的因素，并未顯示剖宮產(chǎn)與孤獨(dú)癥的相關(guān)性[13].同時(shí)在本文的調(diào)查中顯示孕母的情緒以及胎教時(shí)的情緒在兩組兒童中均無(wú)明顯差異.而此前Dheeraj等在瑞典及英國(guó)進(jìn)行的大規(guī)?；仡櫺匝芯恐幸辔窗l(fā)現(xiàn)孕前及孕期母親的緊張情緒與孤獨(dú)癥發(fā)生的相關(guān)性[14]，尚無(wú)法證實(shí)母親孕期的負(fù)面情緒變化能增加孤獨(dú)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn).

本文的家族史調(diào)查表明孤獨(dú)癥患兒可具有明確的家族史，孤獨(dú)癥具有遺傳易感性及家族聚集性.盡管本文的調(diào)查中尚未發(fā)現(xiàn)有同胞共患病的病例，但有報(bào)道稱(chēng)，孤獨(dú)癥患兒的遺傳易感性高達(dá)50%，同卵雙生子的共同發(fā)病率明顯高于異卵雙生子及同胞的共同發(fā)病率[15].

本文比較孕期不同的胎教形式對(duì)于孤獨(dú)癥形成的影響.直接胎教指通過(guò)對(duì)腹部的刺激來(lái)觸摸寶寶，給寶寶聽(tīng)音樂(lè)，用光來(lái)刺激胎兒的視覺(jué)，常和胎兒對(duì)話等胎教方法;而間接胎教是指通過(guò)對(duì)孕婦的作用來(lái)影響胎兒的方法.孕婦的情緒波動(dòng)、身體狀況、飲食習(xí)慣等方面都對(duì)胎兒的發(fā)育起著至關(guān)重要的作用.孕期進(jìn)行胎教可以刺激胎兒的感覺(jué)器官，有助于胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[16].從胎教形式而言，直接胎教與間接胎教模式在孤獨(dú)癥兒童與正常兒童間并無(wú)明顯差異.而比較直接胎教形式——音樂(lè)胎教、語(yǔ)言胎教、撫摸胎教和光照胎教，健康兒童的胎教開(kāi)始時(shí)間均早于孤獨(dú)癥兒童，盡管在平均每日胎教次數(shù)及平均每次胎教時(shí)間上尚未體現(xiàn)一致性趨勢(shì)，提示胎教可能有利于兒童神經(jīng)心理發(fā)育.目前認(rèn)為，孤獨(dú)癥是由于腦結(jié)構(gòu)和功能異常所致的神經(jīng)性疾病，受機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的共同作用.而孕期胎教可能為其影響因素，影響孤獨(dú)癥的發(fā)生發(fā)展.諸如音樂(lè)療法在阿斯海默病及及血管性癡呆的治療中被認(rèn)為可能具有保護(hù)、修復(fù)腦神經(jīng)以及促使腦神經(jīng)再生的功效[17]，本文的調(diào)查也提示音樂(lè)胎教等直接胎教形式的早期應(yīng)用似乎可減少孤獨(dú)癥的發(fā)生率.但早期胎教是否能成為孤獨(dú)癥的保護(hù)因素尚有待進(jìn)一步研究.

孤獨(dú)癥具有明顯的遺傳易感性，外部環(huán)境如胎教可能會(huì)對(duì)其發(fā)生產(chǎn)生影響，因此要關(guān)注孕期胎教，以減少孤獨(dú)癥的發(fā)生.

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