周恩庭

關鍵字 硝酸甘油 暈厥 骨折 肺栓塞 冠心病

中圖分類號：R541.4/R972.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）14-0046-02

本文報道1例女性冠心病患者，服用硝酸甘油后暈厥，并發(fā)骨折和肺栓塞，分析硝酸甘油服用后可能的風險。

患者女，72歲。主訴“胸痛2 h”就診。勞累后心前區(qū)疼痛，呈持續(xù)性悶痛，較劇烈，休息不能緩解，伴胸悶，無氣急、咳嗽咳痰、發(fā)熱、頭暈乏力和大汗淋漓等?；颊叻裾J冠心病史，平時無活動后胸悶氣急，夜間可平臥，有高血壓病史。查體：血壓160/80 mmHg，神清，兩肺呼吸音清，心率90次/min，律齊。心電圖檢查正常?；颊甙Y狀持續(xù)不緩解，考慮急性心絞痛發(fā)作，予硝酸甘油片0.5 mg舌下含服，囑患者至上級醫(yī)院急診，進一步檢查治療。患者服藥后自覺癥狀好轉(zhuǎn)，步行出醫(yī)院。步行約300 m，突然暈厥摔倒路邊，數(shù)分鐘后自行清醒，至上級醫(yī)院急診，血壓130/80 mmHg。心超檢查示射血分數(shù)（EF）63%，余結(jié)果陰性。建議行冠狀動脈CT檢查，未予特殊用藥。后患者出現(xiàn)左側(cè)肋部疼痛，即轉(zhuǎn)診仁濟醫(yī)院急診胸外科。胸部CT檢查提示左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，建議患者休息，忌劇烈運動，給予散利痛和傷科接骨片等對癥治療，回家靜養(yǎng)。患者在家臥床休息2周后，無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)季肋區(qū)疼痛1 d，至東方醫(yī)院急診。查體：血壓156/84 mmHg，神清，右側(cè)季肋區(qū)無壓痛，兩肺呼吸音粗，心率80次/min，律齊。胸部CT血管造影檢查提示肺動脈主干栓塞，急診給予心電監(jiān)護、吸氧、低分子肝素、頭孢替安、燈盞花素等，胸痛癥狀略好轉(zhuǎn)，收入病房。入院診斷為：①肺栓塞；②左4～7肋骨骨折；③高血壓病3級，極高危。四肢血管超聲檢查顯示，雙下肢動脈粥樣硬化伴多發(fā)斑塊形成，雙側(cè)股動脈局部狹窄。頸部血管超聲檢查顯示雙側(cè)頸動脈粥樣硬化并斑塊形成。心臟CT血管造影檢查結(jié)果為：①右冠狀動脈、左冠狀動脈及左回旋支近中段多發(fā)混合斑塊形成，管腔重度狹窄，右冠狀動脈中遠段管腔纖細、毛糙。②第2對角支起始部及中遠段混合斑塊形成，管腔達重度狹窄。③主動脈竇及主動脈多發(fā)鈣化。入院后先后給予低分子肝素，華法林抗凝，左氧氟沙星抗感染，氨氯地平（蘭迪）、鹽酸貝那普利（洛丁新）控制血壓，阿伐他丁（立普妥）穩(wěn)定斑塊，阿司匹林抗血小板聚集，單硝酸異山梨酯擴張冠狀動脈，倍他樂克穩(wěn)定心率、降低心肌氧耗。治療后病情穩(wěn)定，予以出院，繼續(xù)口服華法林治療。目前患者病情平穩(wěn)，恢復良好。

討論 硝酸甘油治療心絞痛已有百年多歷史，是臨床治療冠心病患者的一線藥物[1]，但硝酸甘油存在不良反應。王麗等[2]對81例硝酸甘油不良反應進行分析，其中主要表現(xiàn)為心血管不良反應46例（56.79%），其次是過敏反應11例（13.58%），此外還有低血壓7例，低血容量性休克8例，低血壓性暈厥3例。由于硝酸甘油是一種血管擴張劑，可使回心血量和有效循環(huán)血量減少，產(chǎn)生低血壓，從而腦供血不足，進而產(chǎn)生昏厥。 在臨床工作中，硝酸甘油引起的體位性低血壓多見于靜脈用藥，但不能忽視口服給藥方式的不良反應，尤其是初次用藥和過敏體質(zhì)的患者，更應注意。因此，口服給藥的患者也應留院觀察一段時間，密切觀察血壓、心率等生命體征；靜脈用藥應從小劑量開始（5 μg/min），待心率、血壓穩(wěn)定后，改為常規(guī)滴速（10～15 μg/min），并根據(jù)患者血壓、心率等參數(shù)隨時調(diào)整劑量，有條件時應用輸液泵輸入[3]。對一些單獨就診的老年患者，在使用硝酸甘油后應通知其家屬陪同回家，避免發(fā)生摔倒等意外。此外，在急性心肌梗死合并有低血壓，且低血壓與緩慢性或快速性心律失常有關時，則應避免應用硝酸甘油?；颊哂孟跛岣视蛣┝?200 μg/min時，發(fā)生低血壓的危險性明顯增加，此時應考慮改用其他血管擴張劑[4]。本例患者使用硝酸甘油是必要的，服藥15 min后發(fā)生暈倒并導致骨折，該2個并發(fā)癥可能系體位性低血壓所致。

社區(qū)醫(yī)院由于老年患者較多，部分伴隨多種慢性疾病，且多數(shù)為配藥患者，少數(shù)為真正有診治需求。作為社區(qū)全科醫(yī)生，在長期工作過程中應不斷強化個人的業(yè)務水平，更新業(yè)務知識，在診治患者時需格外謹慎，妥善用藥，注意醫(yī)療安全，及時轉(zhuǎn)診，維護良好的醫(yī)患關系，做到真正為患者解決問題。

參考文獻

楊清霞， 王伶， 劉富強. 硝酸甘油的藥理作用及臨床應用[J]. 藥品評價， 2006， 3（3）： 214-216.

王麗， 徐珽， 唐堯. 硝酸甘油致不良反應文獻分析[J]. 預防醫(yī)學情報雜志， 2008， 24（5）： 372-374.

楊雅芬， 于向陽. 硝酸甘油不良反應47例分析[J]. 中國誤診學雜志， 2010， 10（9）： 2183-2184.

曲建江， 艾力江·艾麥提. 硝酸甘油在急診科的應用[J]. 中國實用醫(yī)藥， 2011， 6（8）： 153-154.

（收稿日期：2014-04-23）endprint