鄧紅玲 張金紅

·論著·

131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床觀察

鄧紅玲 張金紅

目的探討131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床療效。方法將50例確診為Graves病患者采用131I治療，觀察治療后的臨床癥狀、體征、血清中TT3、TT4、FT3、FT4、sTSH、心電圖、超聲心動(dòng)圖等指標(biāo)的變化情況。結(jié)果所有患者經(jīng)過(guò)131I治療后的3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)查上述指標(biāo)。12個(gè)月后甲亢臨床痊愈率為86.0%，總有效率為96.0%，甲減發(fā)生率為8.0%。所有患者經(jīng)過(guò)131I治療后血清中的TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH有很大改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后3個(gè)月TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH與6個(gè)月、12個(gè)月的TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論131I治療甲亢具有療效好，治愈率高，安全性好，可作為治療甲亢首選方法。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥；Graves??；131I；療效觀察

甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism,簡(jiǎn)稱甲亢)是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥，其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺毒癥(destructive thyrotoxicosis)和服用外源性甲狀腺激素。其中，Graves病(Graves’ disease,GD)約占全部甲亢的80%～85%[1]。甲亢的治療方法主要有抗甲狀腺藥物(antithyroid drugs,ATD)、外科手術(shù)及131I治療三種方法。131I治療甲亢因其療效較好，不良反應(yīng)少，已經(jīng)被臨床接受。近年來(lái)我院內(nèi)分泌科采用131I治療GD患者50例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年9月至2013年2月入住我院科室確診GD患者50例，其中，男28例，女22例；年齡22～65歲，平均年齡(45±10)歲；病程2～15年，平均(9.1±4.8)年。所有患者都進(jìn)行體檢和血常規(guī)，心電圖，肝、腎功能檢查?；颊叩呐R床表現(xiàn)為易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)，還伴有突眼、甲狀腺腫大以及心臟病等癥狀。其中，伴有非浸潤(rùn)性突眼34例，浸潤(rùn)性突眼(Graves ophthalmopathy,GO)12例，甲狀腺腫大37例，甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病(hyperthyroid heart disease,HHD)5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 甲亢和GD的診斷參考2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。甲亢的診斷：(1)臨床高代謝的癥狀和體征；(2)甲狀腺體征：甲狀腺腫和(或)甲狀腺結(jié)節(jié)。少數(shù)病例無(wú)甲狀腺體征；(3)血清激素：TT4、FT4、TT3、FT3增高，TSH降低(一般<0.1 mU/L)。GD的診斷：(1)臨床甲亢癥狀和體征；(2)甲狀腺?gòu)浡阅[大(觸診和B超證實(shí))，少數(shù)病例可以無(wú)甲狀腺腫大；(3)血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高；(4)眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征；(5)脛前黏液性水腫；(6)TRAb或TSAb陽(yáng)性。其中(1)～(3)項(xiàng)為診斷必備條件，(4)～(6)項(xiàng)為診斷輔助條件。排除妊娠和哺乳期患者、急性心肌梗死患者以及嚴(yán)重腎功能障礙患者。

1.3 方法 患者停止服用影響甲狀腺攝取131I的藥物以及忌食含碘食物，對(duì)病情較重的患者先用抗甲狀腺藥物治療，病情減輕后再進(jìn)行131I治療。131I治療前簽署知情同意書(shū)，并且測(cè)定甲狀腺131I攝取率，必要時(shí)測(cè)定131I在甲狀腺的有效半衰期。通過(guò)甲狀腺顯像或超聲檢查結(jié)合捫診確定甲狀腺重量。通過(guò)如下公式計(jì)算131I的治療劑量[3]：131I劑量=[計(jì)劃量(MBq/g)×甲狀腺重量(g)]/甲狀腺最高(或24 h)攝131I率(%)×100其中，131I的劑量按每克甲狀腺組織2.96～4.44 MBq(80～120 μCi)，并結(jié)合年齡、病程、甲狀腺質(zhì)地、甲狀腺大小、有效半衰期等情況決定131I劑量。所有患者均一次性空腹口服給藥，2 h才能進(jìn)食，而且服131I后1個(gè)月內(nèi)不能用含碘的藥物或食物。病情較重患者服131I后2～3 d可給予ATD、β受體阻滯劑減緩癥狀。治療后3、6、12個(gè)月復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。3～6個(gè)月后確定為甲亢無(wú)明顯療效或加重的患者，有好轉(zhuǎn)而未痊愈的患者，進(jìn)行再次131I治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)2組患者治療后臨床癥狀、體征改善情況；(2)血清中TT3、TT4、FT3、FT4、sTSH、心電圖、超聲心動(dòng)圖等指標(biāo)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4] 痊愈：隨訪半年以上，患者甲亢癥狀和體征完全消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4明顯降低，但未降至正常水平；無(wú)效：患者的癥狀和體征均無(wú)改善或反而加重，血清TT3、TT4、FT3、FT4無(wú)明顯降低。其中，患者出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能減退癥(hypothyroidism,簡(jiǎn)稱甲減)的癥狀和體征，血清甲狀腺激素水平低于正常，TSH高于正常水平，作為甲亢痊愈統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療12個(gè)月后患者痊愈43例(86%)，好轉(zhuǎn)5例(10.0%)，甲亢總有效率為96.0%，其中發(fā)生甲減4例(8.0%)。

2.2 治療前后血清FT3、FT4、sTSH指標(biāo) 所有患者經(jīng)過(guò)131I治療后血清中TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH都有很大改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；131I治療后3個(gè)月TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH與6個(gè)月、12個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 131I治療前后TT3、TT4FT3、FT4、sTSH檢測(cè)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療后3個(gè)月比較，#P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 部分患者出現(xiàn)頸部壓迫感、乏力、嗜睡、心累、惡心、胸悶、厭食、皮膚瘙癢等癥狀，未經(jīng)特殊處理后好轉(zhuǎn)，無(wú)1例患者發(fā)生甲亢危象等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

甲亢是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過(guò)多所至的一組常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病。GD稱為彌漫性甲狀腺腫伴甲亢，其發(fā)病機(jī)制還不完全清楚，但近年來(lái)的研究都提示本病為一自身免疫性疾病[5]。目前治療甲亢的有效方法有ATD、131I和外科手術(shù)。131I治療甲亢具有安全、簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、療效好以及適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)。美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)和美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)于1995年發(fā)表的甲亢治療指南中將131I作為治療甲亢的首選方法[6]。甲狀腺具有高度選擇性攝取131I的功能，且甲亢患者攝131I的功能明顯增高。131I衰變時(shí)放射出β射線和γ射線，而β射線占總射線量的99%，在組織內(nèi)的射程約0.5～2.0 mm，給患者口服治療劑量的131I后基本上被甲狀腺組織所吸收。因此，可使部分甲狀腺組織受到射線照射而被破壞，減少TH的合成和分泌達(dá)到治療的目的，而對(duì)鄰近組織，如甲狀旁腺一般無(wú)不良影響[7]。131I治療甲亢歷經(jīng)60多年，其安全性和有效性得到了大量實(shí)踐和長(zhǎng)期系統(tǒng)的隨訪資料的證實(shí)，適用范圍逐步擴(kuò)大，年齡限制更寬[8]。

本文觀察結(jié)果表明，采用131I治療甲亢患者，臨床痊愈率為86.0%，總有效率為96.0%，治療效率高，而且沒(méi)有出現(xiàn)甲亢危象等131I治療甲亢的近期嚴(yán)重并發(fā)癥，患者只是有輕度的不良反應(yīng)，說(shuō)明131I治療甲亢是安全的。但131I治療甲亢后的主要并發(fā)癥是甲減，不少患者會(huì)出現(xiàn)早發(fā)甲減(131I治療1年內(nèi)出現(xiàn))或晚發(fā)甲減(131I治療1年后出現(xiàn))。國(guó)外報(bào)告甲減的發(fā)生率每年增加5%，5年達(dá)到30%，10年達(dá)40%～70%，國(guó)內(nèi)報(bào)告早期甲減發(fā)生率約10%，晚期達(dá)59.8%[2]。本文甲減4例，甲減發(fā)生率8.0%，與國(guó)內(nèi)報(bào)告的10%早期甲減發(fā)生率相當(dāng)。

目前研究表明，早發(fā)甲減發(fā)生率與131I治療劑量呈正相關(guān)，也與個(gè)體對(duì)射線的敏感性有關(guān)。劑量越大、個(gè)體對(duì)射線敏感性越高，甲亢治愈率越高，同時(shí)甲減的發(fā)生率也越高；而劑量越小、個(gè)體對(duì)射線的敏感性越低，甲亢的治愈率越低，甲減的發(fā)生率也越低。而晚發(fā)甲減的原因至今尚無(wú)定論。甲減發(fā)生的原因可能是：(1)131I用量過(guò)大；(2)甲狀腺重量估計(jì)誤差；(3)某些人甲狀腺組織對(duì)131I過(guò)度敏感；(4)與甲亢的自身免疫及本病的自然轉(zhuǎn)歸有關(guān)；(5)甲亢患者的血清中還可出現(xiàn)針對(duì)甲狀腺成分的抗體，如甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺微粒體抗體、抗T3抗體、抗T4抗體等，這類抗體雖然沒(méi)有阻斷sTSH受體的作用，但能活化補(bǔ)體的受體，對(duì)甲狀腺組織起損傷作用，后期可導(dǎo)致甲狀腺機(jī)能減退。

影響131I治療甲亢效果的因素有年齡、性別、病程、最高吸131I率、ATD使用情況、病情、甲狀腺大小與質(zhì)地、治療劑量等。本文采用個(gè)性化劑量方案并結(jié)合患者年齡、病史、病情、甲狀腺質(zhì)地等進(jìn)行治療取得較好的治療效果。因此，131I治療甲亢具有療效好，治愈率高，可作為治療甲亢的首選方法。

1 陸再英,終南山主編.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.712-721.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進(jìn)癥.中華內(nèi)科雜志,2007,46:876-882.

3 李少林,王榮福主編.核醫(yī)學(xué)主編.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.259-262.

4 張永學(xué),黃鋼主編.核醫(yī)學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.426.

5 何新霞,王強(qiáng),高志紅,等.口服131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥205例療效觀察.河北醫(yī)藥,2003,25:345.

6 鄭東波.131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床療效觀察.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4:3-4.

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8 胡永全，袁超，陶新全，等.131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病176例臨床療效分析.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10：1859-1860.

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