侯煜 卜宏建 田少輝 馮建剛 武士科

腰椎退行性病變現(xiàn)階段廣泛采用植骨融合內(nèi)固定術(shù)，該方法在臨床上得到廣泛認(rèn)可，但隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)及接受內(nèi)固定患者的數(shù)量增大，后路大切口堅(jiān)強(qiáng)固定引起的鄰近節(jié)段退變引發(fā)的椎間失穩(wěn)、椎旁肌纖維化、頑固性腰痛所致患者復(fù)診量的增加開始困擾臨床，再次融合仍會(huì)出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變，且不為患者所接受。腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)(Dynesys)［1］具有保留固定節(jié)段正常生理活動(dòng)度，有效保持脊柱穩(wěn)定性，防止鄰近節(jié)段退變等優(yōu)點(diǎn)［2，3］，椎弓根釘大傾角置入方式有效避免椎弓根釘原釘?shù)乐萌胨蓜?dòng)可能，但切口較長(zhǎng)、顯露范圍廣、再次肌肉組織剝離所致?lián)p傷仍可導(dǎo)致腰背疼痛，以更好方式改善置入方式成為首選。2013年1月至2013年10月，筆者選取3例臨床癥狀典型患者應(yīng)用后正中雙側(cè)微創(chuàng)技術(shù)置入腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)治療椎間融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變所致腰椎失穩(wěn)、頑固性腰痛及神經(jīng)刺激癥狀，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者3例，年齡42～48歲，平均年齡45歲;病程2～5年。所有患者均為重體力勞動(dòng)者，術(shù)后3個(gè)月即參加體力活動(dòng)，未遵醫(yī)囑佩戴支具。3例患者均為腰椎間盤突出癥，1例為L(zhǎng)5S1間隙，2例為L(zhǎng)4～5間隙，均接受椎間cage植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)2年以上。3例患者均有明顯的腰背痛，L5S1融合患者出現(xiàn)一側(cè)下肢典型L4～5神經(jīng)根支配區(qū)域放射痛，休息后能夠緩解。L4～5融合患者出現(xiàn) L3～4神經(jīng)根支配區(qū)域放射痛。均無(wú)神經(jīng)根支配區(qū)域皮膚感覺(jué)異常，直腿抬高實(shí)驗(yàn)(±)，仰臥挺腹實(shí)驗(yàn)(-)，伴間歇性跛行。2例L4～5間隙融合患者伴有頑固性腰背疼痛，雙側(cè)椎旁肌僵硬，長(zhǎng)時(shí)間休息后能夠緩解。3例患者X線示:腰椎生理曲度變直，過(guò)伸及過(guò)曲均可見融合相鄰節(jié)段間隙不等伴輕1度滑脫，椎體前緣唇樣增生。MRI示:融合相鄰節(jié)段椎間盤T1信號(hào)減低，終板炎性表現(xiàn)，椎間隙變窄。僅有間盤輕度突出，椎管無(wú)明顯變窄。上述患者均經(jīng)過(guò)X線證實(shí)融合良好癥狀仍不能緩解情況下取出內(nèi)固定后保守治療6個(gè)月無(wú)效。

1.2 方法 氣管插管全麻，患者俯臥位，腹部懸空。術(shù)前“C”型臂X線機(jī)透視確定病變間隙及標(biāo)記椎弓根位置。雙側(cè)椎弓根外側(cè)緣體表投影點(diǎn)間作皮膚切口3 cm，淺筋膜下分離顯露兩側(cè)腰背筋膜后，切開腰背筋膜，沿內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)的最長(zhǎng)肌和髂肋肌之間的肌間隙鈍性分離進(jìn)入，直達(dá)關(guān)節(jié)突，放置擴(kuò)張工作套管撐開顯露小關(guān)節(jié)，于融合椎上位椎體區(qū)仍可找到椎弓根釘?shù)肋z跡，Dynesys置入時(shí)盡可能進(jìn)釘點(diǎn)外移避開原釘?shù)兰氨Ｗo(hù)小關(guān)節(jié)，“C”型臂透視下開路錐確定椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，傾斜擴(kuò)張工作套管找到進(jìn)釘角度，椎弓根釘放置在小關(guān)節(jié)的側(cè)面，路徑匯聚在椎體的正中線上，這種側(cè)方放置避免損傷和侵犯小關(guān)節(jié)，也可把力的向量接近旋轉(zhuǎn)軸心，匯聚的路徑確保路徑最長(zhǎng)，最大限度避免螺釘松動(dòng)及保留小關(guān)節(jié)的完整性，因融合椎已有原釘?shù)肋z跡，術(shù)中需避免Dynesys椎弓根釘誤入原釘?shù)?。根?jù)患者術(shù)前CT椎弓根大小，盡可能地采用最大長(zhǎng)度和直徑的椎弓根釘，沿?cái)U(kuò)張工作套管植入椎弓根螺釘。在保持腰椎前凸位和脊柱輕度分離情況下，測(cè)量?jī)蓚?cè)上下椎弓根螺釘間距離，3例患者腰椎生理曲度均減小，撐開指示器上的刻度與1.5對(duì)齊，按所測(cè)長(zhǎng)度截取需要的聚氨基甲酸乙酯套管長(zhǎng)度。最后，去除擴(kuò)張工作套管，放置橫突拉鉤暴露椎弓根釘，兩把直角血管鉗對(duì)向牽引套入聚氨基甲酸乙酯套管的聚對(duì)苯二甲酸乙酯(PET)繩索穿出椎弓根螺釘孔道，收緊PET繩索后以小螺釘鎖牢。沖洗傷口，徹底止血后縫合腰背筋膜，閉合切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止痛劑、抗生素、抗血栓藥物，術(shù)后3 d佩戴腰圍下地適當(dāng)功能鍛煉并X線復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 選用VAS、ODI評(píng)分對(duì)臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，將手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度作為影像學(xué)研究參數(shù)，對(duì)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)的數(shù)據(jù)差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［4］從疼痛強(qiáng)度、個(gè)人生活自理能力、步行、等10個(gè)方面進(jìn)行打分，滿分45分，得分越高說(shuō)明患者功能障礙越嚴(yán)重;視覺(jué)模擬評(píng) 分(visual analoguescale，VAS)［5］從疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)分，滿分為10分，得分高者疼痛劇烈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后評(píng)分比較 術(shù)前與術(shù)后VAS、ODI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3例Dynesys治療椎間融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變臨床療效評(píng)估n=3，±s

表1 3例Dynesys治療椎間融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變臨床療效評(píng)估n=3，±s

注:與術(shù)前比較，*P＜0.05

評(píng)分項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后VAS 6.70±2.31 2.33±0.76*ODI 32.01±2.56 11.10±1.41*

2.2 療效評(píng)定結(jié)果 本組3例患者病變節(jié)段均2例L3～4，1 例 L4～5。均為椎間融合相鄰節(jié)段，給予 Dynesys置入。術(shù)后均獲隨訪，術(shù)后切口輕度腫脹，無(wú)明顯滲血滲液，1周佩戴腰圍下地，局部切口癥狀基本消失。隨訪6個(gè)月患者臨床癥狀明顯緩解，功能改善;X線檢查示椎間隙高度恢復(fù)，Dynesys內(nèi)固定位置良好，未見螺釘松動(dòng)或斷裂，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腰椎退行性病變現(xiàn)階段廣泛采用植骨融合內(nèi)固定術(shù)，該方法在臨床上得到廣泛認(rèn)可，但隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)及接受內(nèi)固定患者的數(shù)量增大，后路大切口堅(jiān)強(qiáng)固定引起的鄰近節(jié)段退變引發(fā)的椎間失穩(wěn)、椎旁肌纖維化、頑固性腰痛所致患者復(fù)診量的增加開始困擾臨床，再次融合仍會(huì)出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變，且不為患者所接受。融合節(jié)段鄰近節(jié)段退變逐漸引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注，Dynesys能夠:(1)保留腰椎正常解剖結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定腰椎。(2)改變各運(yùn)動(dòng)節(jié)段負(fù)重模式，減少后部終板及纖維環(huán)承受的應(yīng)力。(3)分散小關(guān)節(jié)承受的應(yīng)力，限制腰椎異?；顒?dòng)。(4)保留了一定的靈活性，防止臨近節(jié)段退變。在Dynesys臨床應(yīng)用中，Dynesys具有抑制相應(yīng)節(jié)段過(guò)度活動(dòng)、卸載了椎間盤的壓力、小關(guān)節(jié)不會(huì)被累及與組織相容性好等優(yōu)點(diǎn)［6］。曹國(guó)永等［7］認(rèn)為Dynesys系統(tǒng)置入后ODI評(píng)分可以從術(shù)前的(76.46±17.12)分降到隨訪時(shí)的(19.20±8.54)分(P＜0.01)。Dynesys可限制不穩(wěn)定節(jié)段異常運(yùn)動(dòng)，且能夠減少椎間盤和小關(guān)節(jié)的負(fù)荷，于堅(jiān)強(qiáng)固定引起的鄰近節(jié)段退變治療中取得良好效果。

我們通過(guò)3例頑固性腰痛并伴相鄰節(jié)段神經(jīng)損害體征的患者發(fā)現(xiàn)，雖然病變節(jié)段已經(jīng)融合為了緩解腰背部疼痛取出椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)而頑固性腰痛仍然存在，且臨近節(jié)段退變隨著融合術(shù)后復(fù)診增加在逐漸加重，逐漸出現(xiàn)神經(jīng)損害體征。我們認(rèn)為:首先，隨著對(duì)脊柱生理功能和生物力學(xué)研究的不斷深入，臨床治療中發(fā)現(xiàn)脊柱融合后因融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能喪失，導(dǎo)致椎間應(yīng)力傳導(dǎo)發(fā)生異常改變，相鄰節(jié)段椎間盤和關(guān)節(jié)突的壓力明顯增加，鄰近節(jié)段退變性疾病逐漸成為融合手術(shù)的主要并發(fā)癥。其次，椎旁肌損傷較大，且容易損傷支配多裂肌和最長(zhǎng)肌的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和腰動(dòng)脈后支的降肌支，造成椎旁肌的失神經(jīng)萎縮和缺血性萎縮，從而引起術(shù)后慢性腰痛。雙側(cè)3 cm切口Dynesys置入椎弓根釘時(shí)操作角度與常規(guī)椎弓根置入有很大區(qū)別，最大限度避免椎弓根釘再次進(jìn)入融合椎體原釘?shù)溃コ俗倒數(shù)乃蓜?dòng)可能。置入PET繩索及聚氨基甲酸乙酯套管穿入簡(jiǎn)便，彈性固定既維持了椎體的相對(duì)活動(dòng)度又避免了鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。

總之，隨著后路大切口堅(jiān)強(qiáng)固定引起的鄰近節(jié)段退變引發(fā)的椎間失穩(wěn)、椎旁肌纖維化、頑固性腰痛及神經(jīng)根支配區(qū)域疼痛病例出現(xiàn)，再次手術(shù)采用雙側(cè)3 cm切口沿內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)的最長(zhǎng)肌和髂肋肌之間的肌間隙鈍性分離關(guān)節(jié)突，腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)骶骨椎弓根釘置入角度簡(jiǎn)便，匯聚的路徑確保路徑最長(zhǎng)，最大限度避免了誤入融合節(jié)段椎弓根釘原釘?shù)缹?dǎo)致椎弓根釘松動(dòng)。本手術(shù)方式為臨床解決大切口堅(jiān)強(qiáng)固定引起的鄰近節(jié)段退變引發(fā)的椎間失穩(wěn)、椎旁肌纖維化、頑固性腰腿疼痛提供了微創(chuàng)、安全、可靠、有效的手術(shù)途徑。

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