韓文 馮義朝

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，在胃的惡性腫瘤中約占95%以上，其惡性程度高，病死率高，預后差。盡管在一些國家和地區(qū)胃癌的發(fā)病率和死亡率都有所下降，但到目前為止胃癌仍然是世界上人類最常見的惡性腫瘤之一，占全世界惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率之首。我國是胃癌的高發(fā)區(qū)，據(jù)統(tǒng)計，我國每年新發(fā)胃癌約40萬人，占世界新發(fā)胃癌總人數(shù)的40%左右，且發(fā)病率逐年遞增，發(fā)病年齡逐漸年輕化。而我國胃癌的病死率約為歐美等發(fā)達國家的4～8倍［1］。尤其在陜北地區(qū)大多數(shù)人喜食腌制、熏烤食品，硝酸鹽的含量過多，導致胃癌的發(fā)病率較其他地區(qū)顯著升高，不僅降低了生活質量，縮短壽命，還要承受巨大的經(jīng)濟負擔，給社會也造成了嚴重的不良影響。普通電子胃鏡+病理組織學檢查仍是目前早期胃癌診斷的主要檢查手段。但普通電子胃鏡對胃黏膜微小病變不易觀察、易遺漏，對于早期胃癌的診斷率極低，對胃癌的預后造成很大影響。我們對2011年8月至2012年12月我院胃鏡室行普通電子胃鏡檢查的患者抽取180例進行內(nèi)鏡下靛胭脂染色，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 180例研究對象均為2011年8月至2012年12月我院胃鏡室行普通電子胃鏡檢查的患者，其中男94例，女86例;年齡19～85歲，平均年齡52歲;均為本地區(qū)常住人口。

1.2 納入標準 (1)普通電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)充血、糜爛、黏膜粗糙不平等可疑病灶者;(2)既往患有胃潰瘍或上消化道出血病史，近來又出現(xiàn)消化道不適及消瘦等癥狀而普通電子胃鏡檢查肉眼未發(fā)現(xiàn)明顯潰瘍及可疑病灶者;(3)年齡在45歲以上有或無消化道癥狀，但既往有胃潰瘍病史經(jīng)正規(guī)治療后復查者。

1.3 排除標準 (1)胃鏡下已確診為進展期胃癌、胃癌相關性淋巴瘤者;(2)有過敏史、敏感體質、嚴重的心肺功能不全、消化道梗阻、穿孔等有胃鏡檢查禁忌證者和拒絕行靛胭脂染色的患者;(3)內(nèi)鏡下有明顯胃出血而影響染色者或有嚴重的食管胃底靜脈曲張操作風險大及接受急診胃鏡檢查者。

1.4 儀器與設備 (1)電子胃鏡:Olympus 260。(2)靛胭脂:濃度為(0.2±0.05)%，南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司，產(chǎn)品型號:MTN-DYZ-15，注冊證號:國食藥監(jiān)械(準)字2011第3220915號，注冊標準號:YZB/國2579-2011，生產(chǎn)許可證號:蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2001-0302。(3)鹽酸達克羅寧膠漿:江蘇揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號:H20041523。(4)4%甲醛溶液(10%甲醛):10 ml 40%甲醛加入90 ml蒸餾水。(5)山莨菪堿:鄭州卓峰制藥廠，批號:H20043411。(6)地西泮:天津藥業(yè)焦作有限公司，批號:H41020638。(7)硝苯地平:廣東華南藥業(yè)集團有限公司，批號:H44023986。(8)一次性活檢鉗:南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司。

1.5 方法

1.5.1 術前用藥:患者術前禁飲食6～8 h，常規(guī)心電圖檢查及血壓正常者可行電子胃鏡檢查。情緒緊張者可術前肌內(nèi)注射地西泮5～10 mg及山莨菪堿10 mg以鎮(zhèn)靜、解痙，減輕胃腸道反應。高血壓者口服硝苯地平10～20 mg降壓治療。術前10 min患者口服達克羅寧膠漿進行咽部表面麻醉，并起潤滑作用。由從事內(nèi)鏡工作5年以上具有豐富內(nèi)鏡經(jīng)驗的高年資醫(yī)師進行操作。常規(guī)電子胃鏡(Olympus 260)檢查后，用0.9%氯化鈉溶液或0.9%氯化鈉溶液+鹽酸達克羅寧膠漿混合液(100 ml 0.9%氯化鈉溶液+10 ml鹽酸達克羅寧膠漿)反復沖洗胃黏膜，去除黏膜表面黏液及附著物，進行仔細觀察。

1.5.2 染色及取材方法:常規(guī)電子內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜有充血、糜爛、粗糙不平等可疑病(圖1)變后，用0.9%氯化鈉溶液或0.9%氯化鈉溶液+鹽酸達克羅寧膠漿混合液充分沖洗病變處胃黏膜表面粘液及附著物，并盡量吸凈胃內(nèi)殘留粘液。從活檢孔道插入Spray噴灑管，并將0.2%的靛胭脂染色劑均勻地噴灑于病變胃黏膜(既往患有胃潰瘍或上消化道出血病史，近來又出現(xiàn)消化道不適癥狀及消瘦者而普通電子胃鏡檢查肉眼未發(fā)現(xiàn)明顯潰瘍及可疑病灶者進行全胃染色)，停留2～3 min，待靛胭脂與胃黏膜充分混合后仔細觀察，正常胃黏膜著色均勻，胃小凹大小形態(tài)一致，異常胃黏膜出現(xiàn)明顯的分界區(qū)，分界區(qū)胃黏膜著色不均勻，病變凹凸不平，胃小凹形態(tài)對比鮮明，并可以出現(xiàn)充血、糜爛、黏膜粗糙不平(圖2)，取彩色照片4～6張。于黏膜著色不均勻、凹凸不平、充血、糜爛等可疑病變處取活檢4～6塊，用4%甲醛溶液固定，送病理科行常規(guī)病理組織學檢查。病理切片證實為早期胃癌及高級內(nèi)瘤變者(圖3、4)，普外科手術治療，切除后標本由同一病理醫(yī)師行常規(guī)病理學檢查，與染色后病理切片結果相比較，研究其符合率。

圖1 胃竇染色前

圖2 胃竇染色后

1.5.3 定義及分期分級:據(jù)1962年日本內(nèi)鏡學會提出早期胃癌(EGC)的概念及內(nèi)鏡下分期［1］。它是癌組織局限于黏膜層及黏膜下層，而不論有無淋巴結轉移。根據(jù)癌組織在胃壁的浸潤深度，EGC又分為黏膜內(nèi)癌(Me)及黏膜下癌(SMC)。

圖3 不典型增生(HE×100)

圖4 早期胃癌(HE×100)

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本實驗的180例患者中，有消化道癥狀者96例，其中66例在普通白光下即發(fā)現(xiàn)粘膜有充血、糜爛、粗糙不平、微隆起、潰瘍等可疑病灶，活檢后經(jīng)病理學檢查證實:早期胃癌16例(黏膜內(nèi)癌11例，粘膜下癌5例)，1例癌組織已侵犯至肌層，高級別上皮內(nèi)瘤變14例，良性病變35例;另30例有消化道癥狀患者在普通白光下未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，但經(jīng)靛胭脂染色后有11例發(fā)現(xiàn)可疑病灶，病理證實:早期胃癌2例(均為黏膜內(nèi)癌)，高級別上皮內(nèi)瘤變1例，良性病變8例。無消化道癥狀者84例，其中26例在普通白光下即發(fā)現(xiàn)可疑病灶，病理證實:早期胃癌2例(1例為黏膜內(nèi)癌，1例為黏膜下癌)，高級別上皮內(nèi)瘤變1例，良性病變23例;另58例普通白光下未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，經(jīng)靛胭脂染色后有5例發(fā)現(xiàn)可疑病灶，均為良性病變。試驗中共發(fā)現(xiàn)早期胃癌20例，其中男14例，女6例，高級別內(nèi)瘤變16例，良性病變71例。

2.1 不同方法檢出率比較 180例患者中，普通白光下發(fā)現(xiàn)可疑病灶92例，檢出率為51.1%，剩余患者經(jīng)靛胭脂染色后又發(fā)現(xiàn)可疑病灶16例，普通白光+靛胭脂染色共檢出可疑病灶108例，檢出率為60%，靛胭脂染色明顯著提高了普通胃鏡檢查的陽性率。見表1。

表1 胃鏡檢查與IC染色陽性檢出率比較 例(%)

2.2 有無消化道癥狀檢出率比較 180例患者中，有消化道癥狀者96例，其中普通胃鏡白光下肉眼觀察+IC染色發(fā)現(xiàn)可疑病灶者共 77例，染色陽性率為80.21%;無消化道癥狀者84例，其中普通胃鏡白光下肉眼觀察+IC染色發(fā)現(xiàn)可疑病灶者共31例，染色陽性率為36.90%。有消化道癥狀者染色的陽性率80.21%明顯高于無消化道癥狀者染色陽性率36.90%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 不同程度病變有無癥狀比較 有癥狀者早期胃癌的檢出率為18.75% ，而無癥狀者早期胃癌的檢出率僅為2.38%，總體早期胃癌的檢出率為11.11%，比文獻報道的早期胃癌檢出率10%明顯升高［11］。見表2～4。

表2 有無消化道癥狀者IC染色后檢出率比較 例(%)

表3 染色后與切除術后早期胃癌病理結果符合率比較 例

表4 有無消化道癥狀IC染色早癌和高級別上皮內(nèi)瘤變的比較

2.4 有無癥狀良惡病變比較 染色后早期胃癌的病理檢查結果與手術切除后病理檢查結果的符合率為85%，高級上皮內(nèi)瘤變的符合率為68.75%。見表5。

表5 有無消化道癥狀IC染色早癌和良性病變的比較 例

3 討論

胃癌在我國的發(fā)病率高，病因相當復雜，其發(fā)生、發(fā)展是人類基因、生活環(huán)境、飲食習慣、職業(yè)因素、社會壓力及心理狀況等多種因素共同作用的結果。此病起病隱匿，有較長的潛伏期，往往早期大多沒有明顯的癥狀及典型的體征，難以發(fā)現(xiàn)，當出現(xiàn)明顯的消化道出血、梗阻、消瘦等報警癥狀時大多已為晚期胃癌患者。有資料顯示，70%胃癌患者出現(xiàn)典型癥狀時已進入進展期［2］。此時手術效果差，或者已經(jīng)失去了手術機會。這也是我國胃癌預后差，病死率高的主要原因之一。手術切除是胃癌主要的治療手段。據(jù)臨床資料統(tǒng)計，進展期胃癌患者，一般從出現(xiàn)癥狀到死亡，大約需要1年的時間，行根治性手術的患者大約有33.3%可存活5年［3］。早期胃癌術后5年生存率約90%左右，進展期胃癌侵犯肌層者術后5年生存率約為60%左右，而侵犯漿膜層者術后5年生存率還不到20%［4］。由此說明，胃癌患者術后生存率主要取決于手術時癌組織侵犯胃壁的深度及淋巴結受累的情況。癌組織侵犯胃壁的程度越淺，淋巴結受累越少，手術效果越好。所以要提高胃癌患者術后生存率的主要途徑是提高早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率，及早手術。

靛胭脂是一種非吸入性染色劑，可以沉積于胃黏膜的皺襞溝紋與胃小凹間，呈深藍色，更加鮮明地顯示出胃黏膜的凹凸變化及其立體結構，與正常黏膜形成鮮明對比［5］。日本的內(nèi)鏡醫(yī)師早在20世紀70年代就將這種技術應用于早期胃癌的診斷，尤其是微小胃癌和Ⅱb型(淺表平坦型)早期胃癌。早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃小凹結構凹凸不平或消失，黏膜表面色彩和微血管發(fā)生變化，病變處黏膜粗糙不平、微隆起或凹陷，局部病變處黏膜僵硬、中斷或變形［6］。靛胭脂染色后使上述黏膜變化更加鮮明、突出，可以更好的觀察到胃小凹的大小、形態(tài)和排列方式，發(fā)現(xiàn)其微小病變的形態(tài)學改變［7］。染色后對微小病灶的檢出率比普通電子胃鏡檢查提高2～3倍［8］，可以指導靶向活檢，提高活檢的陽性率，在很大程度上提高了早期胃癌的診斷率。日本研究表明染色內(nèi)鏡結合病理細胞學檢查對早期胃癌的診斷率可達 95.4%［9，10］。

本實驗對2011年8月至2012年12月來我院胃鏡室行普通電子胃鏡檢查的180例患者進行胃鏡下靛胭脂染色，取得良好的效果。試驗中發(fā)現(xiàn)早期胃癌20例，其中男14例，女6例，男女比例為2∶1～3∶1;與文獻報道基本相符合。本實驗還顯示，有消化道癥狀者染色陽性率為80.21%，明顯高于無癥狀者染色分界區(qū)檢出率36.90%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。有癥狀者早期胃癌的檢出率為18.75%，而無癥狀者早期胃癌的檢出率僅為2.38%，總體早期胃癌的檢出率為11.11%，比文獻報道的早期胃癌檢出率10%明顯升高［11］，其檢出率亦與所在地方總體胃癌的發(fā)病率有關。染色后早期胃癌的病理檢查結果與手術切除后病理檢查結果的符合率為85%，高級上皮內(nèi)瘤變的符合率為68.75%，說明染色后進行病理檢查這一診斷途徑是確實可靠、有效的，而且內(nèi)鏡下靛胭脂染色操作簡單、價格便宜、對內(nèi)鏡醫(yī)師的技術要求低，建議應大力開展內(nèi)鏡下靛胭脂染色對早期胃癌進行篩查，尤其對以下患者應進行內(nèi)鏡下靛胭脂染色，必要時持續(xù)跟蹤，動態(tài)觀察:(1)普通內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病灶者;(2)胃潰瘍治療后復查者;(3)45歲以上既往有胃潰瘍病史，H.pylori陽性，近來又出現(xiàn)消瘦、早飽等報警癥狀，無論普通內(nèi)鏡檢查有無可疑病灶者;(4)胃癌術后復查者;(5)靛胭脂色染色后病理證實為不典型增生患者應定期隨訪。試驗中有15%的患者染色后病理切片與術后病理切片不符，可能是由于取材部位的不合理，取材表淺等原因造成。所以，在染色及取材過程中要注意以下幾點:(1)染色前充分沖洗黏膜表面黏液及附著物，以免影響著色及觀察;(2)染色后需停留一段時間使染色劑與黏膜充分混合，一般需要2～5 min;(3)取材應注意于典型部位多點取材;(4)染色后用盡量沖洗、吸凈腔內(nèi)剩余粘液，以免將剩余染色劑誤認為可疑病灶。

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