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(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科，重慶 400042)

近年隨著剖宮產(chǎn)率升高、計劃外妊娠的增加，再加上生育年齡過大的原因，前置胎盤以及胎盤植入的發(fā)生率明顯增高，易導致產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后不易控制的大出血，大大增加了產(chǎn)科子宮切除的概率，嚴重威脅產(chǎn)婦生命。我院于2011年1月至2013年1月對21例前置胎盤導致的產(chǎn)后大出血采用子宮下段環(huán)形縫合術，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院于2011年1月至2013年1月共采用子宮下段環(huán)形縫合技術治療剖宮產(chǎn)術中前置胎盤致產(chǎn)后出血21例?；颊吣挲g26～37歲,孕周29+3～39+5周。初產(chǎn)婦9例,經(jīng)產(chǎn)婦12例。剖宮產(chǎn)指征均為前置胎盤。所有孕婦無血液系統(tǒng)疾病，血常規(guī)及凝血象均正常。

1.2 手術方法

21例患者均采用硬膜外麻醉或者硬腰聯(lián)合麻醉，手術采用子宮下段剖宮產(chǎn)術。術中見胎盤娩出后即發(fā)生子宮下段胎盤附著部位大出血，除使用縮宮素外，還予以250 μg欣母沛宮底注射。如合并胎盤粘連及胎盤植入予以人工剝離胎盤，搔刮宮腔，清除殘留的胎盤組織，植入部位或前置胎盤附著部位活動性出血予以局部“8”字縫扎止血。若仍然有明顯活動性出血,實施子宮下段環(huán)形縫合術。將子宮從盆腔內(nèi)托出腹腔外，充分下推膀胱反折腹膜，用1號可吸收線在子宮下段外側向內(nèi)約0.5 cm處進針，繞過子宮后壁到對側相應部位出針，把子宮下段環(huán)行捆綁，拉緊縫線打結；根據(jù)出血部位及出血情況適當增加環(huán)形縫扎針數(shù)，兩針間隔0.5～1.0 cm(圖1a、b)，直至無鮮紅色血液涌出為止。注意拉緊縫線打結，無需擔心拉線過緊會影響惡露排出，一般可容納一小指尖；環(huán)形縫扎第一針盡量靠近最下方出血處，然后由下往上增加環(huán)形縫扎圈數(shù)?？p合結扎完后對于針眼出血處予以1號絲線縫扎止血，觀察至少10～15 min，常規(guī)關閉子宮切口后仍需觀察陰道流血情況，如無明顯陰道出血方可逐層關腹。

a：子宮下段環(huán)形縫扎術(1圈)前面觀；b：子宮下段縫扎術(3圈)后面觀；c：失敗1例切除的全子宮，為胎盤廣泛植入、疤痕部位妊娠、中央型前置胎盤；d：單腔引流管盡量靠下捆扎子宮下段阻斷血供

圖1子宮下段環(huán)形縫扎術

1.3 療效評定標準

以實施該術式結束后計時，進行療效評定，子宮下段或陰道出血停止為有效，子宮下段或陰道繼續(xù)出血為無效。

2 結果

20例前置胎盤導致產(chǎn)后出血經(jīng)子宮下段環(huán)形縫扎術后均有效，最少子宮下段環(huán)形縫扎1圈，最多4圈，20例患者均順利康復出院，均無并發(fā)癥發(fā)生。出血量為400～3 000 mL，輸血9例，輸血量400～2 600 mL。1例失敗改用全子宮切除術，此例失敗者為疤痕子宮合并疤痕部位妊娠及廣泛的胎盤植入(見圖1c)，術中出血4 000 mL，輸紅細胞懸液1 800 mL、新鮮冰凍血漿400 mL、冷沉淀6個單位。20例隨訪，惡露干凈時間20～60 d，月經(jīng)恢復時間為50～90 d，子宮附件B超復查未見異常。該縫合技術有效率達95.2%。未發(fā)生子宮壞死、感染、宮腔積血、晚期產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 前置胎盤致產(chǎn)后出血的處理

剖宮產(chǎn)時，前置胎盤導致的產(chǎn)后出血常用的傳統(tǒng)方法包括：應用促子宮收縮藥物保守治療、局部縫扎止血、子宮動脈結扎、宮腔填塞紗布、動脈栓塞術、全子宮切除術等。藥物治療、局部縫扎及宮腔填塞等傳統(tǒng)方法對于前置胎盤，尤其中央型前置胎盤導致的出血治療效果差，術后再次出血風險高；動脈栓塞術需要醫(yī)院具備介入手術條件，費用昂貴，要求手術醫(yī)生具備嫻熟的動脈插管和栓塞技巧，且產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)可以搬動；而全子宮切除術使產(chǎn)婦失去子宮及再生育能力，易導致產(chǎn)婦精神傷害。子宮壓迫縫合技術(uterine compression suture)是20世紀90年代后期興起的用于治療產(chǎn)后出血的一系列新方法，包括B-lynch縫合術[1]、改良B-lynch縫合術、Hayman縫合術[2]、Cho縫合術[3]、U型縫合術[4]等。國外文獻有報道子宮下段平行垂直壓迫縫合術適用于前置胎盤或胎盤植入導致的產(chǎn)后出血[5-7]。我們之前創(chuàng)建的背包式縫合技術[8]是一種將垂直背帶縫合技術和環(huán)形縫扎技術巧妙結合起來的一種子宮壓迫縫合技術，該方法將子宮壓迫得更完全，止血更有效，操作簡單、迅速、安全，能保留子宮和生育功能，特別適用于子宮收縮乏力導致的產(chǎn)后大出血。此次采用同樣的子宮壓迫的理念，創(chuàng)建了子宮下段環(huán)形縫扎術，通過將子宮下段環(huán)形縫扎術用于治療20例前置胎盤導致的產(chǎn)后大出血，發(fā)現(xiàn)該技術特別適用于前置胎盤導致的大出血，該方法止血有效、迅速、能保留生育功能，大大提高了前置胎盤導致的產(chǎn)后大出血并發(fā)癥的救治成功率，減少了動脈栓塞術及全子宮切除術的例數(shù)。

3.2 子宮下段環(huán)形縫扎術止血原理及效果

產(chǎn)后生理性止血的機制通過子宮肌肉強有力的收縮作用，宮縮時縱橫不同排列方向的肌纖維相互交叉壓迫肌纖維之間的子宮血管，使其迅速閉合達到止血目的。其次胎盤剝離面血竇血栓形成，達到止血。我們之前報道的背包式縫合技術止血原理是縱向和橫向機械性交叉壓迫使子宮壁血管和胎盤剝離面血竇被有效擠壓，從而使血流明顯減少、減緩、局部血栓形成而止血。同時基于該原理我們將子宮環(huán)形縫扎術拓展運用在前置胎盤導致的產(chǎn)后出血的病例中同樣取得了滿意的效果。該方法操作簡單，止血迅速可靠，安全易行，無需特殊器械和手術技巧，術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，能保留正常的生理和生育功能，適宜基層醫(yī)院推廣，是一種有效的外科止血方法。

3.3 子宮下段環(huán)形縫合的技術要點

完善術前檢查，對于存在產(chǎn)后大出血高危因素，如中央型或部分型前置胎盤、胎盤附著部位為前壁、孕期反復陰道出血史、多次人流史、疤痕部位妊娠等，要做好充分的術前準備及詳盡的醫(yī)患溝通。準確計量剖宮產(chǎn)術中出血量，對于前置胎盤如果子宮下段局部縫扎止血效果不佳或子宮下段出血兇猛，出血范圍廣，應立即行子宮下段環(huán)形縫合技術。需謹記充分下推子宮膀胱反折腹膜，發(fā)生產(chǎn)后出血時可使用單腔引流管，盡量靠下捆扎子宮下段阻斷血供后再進行相應的手術操作(圖1d)，以避免在進行外科縫合操作時損傷膀胱輸尿管或出現(xiàn)子宮的大量出血而導致出血性休克等并發(fā)癥?？p合結束后，必須觀察10～15 min，觀察內(nèi)容包括子宮下段有無膨脹、擠壓子宮下段后陰道出血情況以及生命體征。確認陰道出血量明顯減少方可關腹，如仍有鮮紅色出血及血凝塊，立即增加子宮下段環(huán)行縫扎圈數(shù)。

自我科開展此項縫合技術后，大大減少了前置胎盤致產(chǎn)后大出血采取動脈栓塞術和全子宮切除術的發(fā)生率，減少了輸血量，也減輕了血源緊張的壓力。經(jīng)臨床實踐，我們認為子宮下段環(huán)形縫合術對前置胎盤致產(chǎn)后大出血止血迅速可靠，安全，無需特殊設備和高超的手術技巧，可保留子宮，值得推廣應用。

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