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(1.解放軍第451醫(yī)院消化內科，陜西 西安 710054；2.第四軍醫(yī)大學:a.西京醫(yī)院消化科；b.神經解剖學雜志編輯部，陜西 西安 710032)

老年膽總管結石發(fā)病率有隨年齡上升而增長的趨向，由于老年腹肌松弛、感覺不敏銳，合并其他并發(fā)癥而隱匿、模糊及不典型容易延誤診斷，確診后的治療也應根據(jù)老年特點分別處理。內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)是目前診斷和治療膽總管結石的重要手段之一，對老年患者也相對安全和有效[1-2]。臨床上絕大多數(shù)膽總管結石可通過內鏡乳頭括約肌切開術(EST)和內鏡下碎石/取石技術達到很好的治療效果[2-3]。臨床上ERCP在內鏡下復雜而具有較高風險，而且在檢查及治療過程中對咽部、胃腸道機械刺激會產生惡心、嘔吐、疼痛等不適，因而其廣泛應用受到了更大的限制[2,4]。本文采用ERCP合并EST治療膽總管結石，以研究內鏡對膽總管結石診治療效和并發(fā)癥預防并討論其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2005年1月至2012年12月診治的膽總管結石患者256例，男117例，女139例，年齡61～85(74.6±12.3)歲。全部患者術前均經彩色B超、ERCP、CT/MR確診為膽總管結石，其中原發(fā)性膽總管結石127例，膽囊切除術后膽總管殘余結石或復發(fā)性結石75例，膽總管及膽囊結石54例，其中5例合并胃大部分切除術后(畢-Ⅱ式)。單發(fā)結石74例，多發(fā)性結石148例，泥沙樣結石34例。結石直徑小于1.0 cm 45例，1.0～1.5 cm 193例，大于1.5 cm 18例。

1.2 術前準備

老年膽總管結石患者術前應全面檢查、專科會診，對病情全面、動態(tài)、綜合地分析，以保證圍手術期安全。除常規(guī)檢查，排除內鏡檢查禁忌證外，對伴有糖尿病或膽源性胰腺炎者，應控制空腹血糖低于7.0 mmol/L。禁食12 h，術前30 min肌注地西泮10 mg，山莨菪堿10 mg，哌替啶75 mg。182例行常規(guī)手術，74例行全麻手術。全麻手術患者，鼻導管吸氧，以芬太尼1 μg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，順序緩慢分次靜脈注射至睫毛反射消失開始進鏡，檢查中以微量泵持續(xù)泵入丙泊酚0.1～0.15 mg·kg-1·min-1，檢查結束前5 min停止用藥。

儀器包括Olympus JF240/260電子十二指腸鏡、Olympus三腔拉式切開刀或針形刀，Boston黃斑馬導絲，取石網籃、球囊、鼻膽引流管或塑料支架，Olympus機械碎石器，造影劑選用碘海醇注射液。

1.3 操作方法

進行ERCP了解膽總管結石部位、大小、數(shù)目，以及膽管的形態(tài)、狹窄及變異情況等。EST是當內鏡進入十二指腸降部時拉直鏡身，調節(jié)十二指腸乳頭位置于視野中央，用切開刀選擇性插入膽總管，注入造影劑進一步明確結石部位與大小。使用拉式切開刀沿11～12點方向切開乳頭括約肌，切割功率為35 W，切開長度根據(jù)結石大小及乳頭形態(tài)決定(圖1a)。結石直徑小于1.5 cm，直接用取石網籃取出(圖1b)。泥沙樣結石給予取石氣囊清掃，結石直徑大于或等于1.5 cm，經機械碎石后分次取出(圖1c)。

2 結果

本組256例患者ERCP插管成功249例(97.27%)，EST取石成功239例(93.36%)，其中1次成功后取石199例(83.26%)，2次成功40例(16.74%)。7例(2.73%)因多發(fā)憩室，乳頭位置不佳插管失敗轉外科手術治療。該7例中，4例因膽總管下段狹窄(長度大于2 cm)取石失敗，3例因結石太大碎石網囊無法套取。5例由于胃大部切除術(畢-Ⅱ式)而采取球囊擴張后取石成功。

本組ERCP合并EST后用內鏡下鼻膽管引流術(ENBD)為64.44%(154/239)，引流3～5 d后造影(圖1d)證實結石取凈90.91%(140/154)，拔去引流管，14例(9.09%)有殘余結石，于2～3個月后經2次內鏡下取石后再行ENBD治愈。74例靜脈麻醉手術患者結束后均不能回憶手術過程，僅有4例(5.41%)述咽部輕度疼痛。全部患者均順利完成操作，無明顯不適，感覺舒適滿意。手術過程未出現(xiàn)惡心、嘔吐、反流或誤吸等不良反應，術后未見出血、穿孔并發(fā)癥。21例患者術后有輕度腹痛腹脹、惡心、低熱，對癥處理2～3 d后恢復正常。結石取凈后，195例無并發(fā)癥患者于術后5～7 d出院。發(fā)生并發(fā)癥15例(6.02%)，包括急性胰腺炎9例，膽道感染6例，予相應治療1周后痊愈。39例患者出現(xiàn)一過性血淀粉酶升高，但無明顯癥狀，未作特殊處理，3 d后恢復正常。

a：切開乳頭括約?。籦：取石網籃取石；c：機械碎石后取石；d：X線示鼻膽管引流管

圖1ERCT操作和X線示鼻膽管引流管

3 討論

隨著ERCP相關附件和操作技術的發(fā)展完善，EST已成為膽道疾病不可缺少的治療手段。主要適用于膽囊切除術后膽總管結石殘留或復發(fā)的患者，尤其是高齡和手術風險較大的患者[5]。老年膽總管結石進行ERCP診斷和治療必須考慮老年常伴隨心腦血管疾病、糖尿病、抵抗力低等特點，在操作過程應防止誘發(fā)心腦血管疾病，術后應防治感染。

3.1 ERCP插管技術

ERCP用于膽總管結石的診斷和治療，關鍵是膽總管選擇性插管，同時順利、快速進入膽總管，這也是減少急性胰腺炎等并發(fā)癥的關鍵。ERCP插管應使用內部鏡頭端上下左右彎曲，旋轉鏡身，推或拉接近乳頭內鏡插管前，可反復輕微調整鏡頭的前端，改變其方向和位置，使乳頭暴露于插管的最佳位置，使其在視野偏左略近中心位置，使乳頭的壁內段隆起軸線與導管插入的方向一致為最佳[6-7]。使用抬鉗器精細調節(jié)造影管頭端，吸出腔內過多氣體，使造影導管的前進方向與膽管解剖軸向，即乳頭壁內段隆起軸向一致，輕柔地插入乳頭開口。如果乳頭沒有變異很容易插管成功[8-9]。本文認為ERCP插管失敗的原因包括主觀和客觀兩方面，主觀因素是操作者技術不熟練或缺乏技巧，導管與膽管軸向角度不一致是造成失敗的主要原因。做到軸向完全一致比較難，關鍵在于找準機會并協(xié)調好才能提高插管成功率。導管插入不是用手直接送導管進入膽管，而是通過調節(jié)大旋鈕控制鏡頭前端彎曲部，使導管與彎曲部同步彎曲，順勢進入膽管?？陀^因素是乳頭周圍解剖變異(乳頭周圍大憩室、多次膽道手術后粘連疤痕形成等)。本組操作失敗的病例主要是多發(fā)性憩室或乳頭先天性位置不佳導致插管失敗。

3.2 ERCP并發(fā)癥

ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率因年齡、體質等因素差異較大，多數(shù)報道在8%左右，包括急性胰腺炎、急性膽管炎出血或穿孔等，嚴重的甚至死亡(1%左右)[5-7]。ERCP聯(lián)合EST的遠期并發(fā)癥達20%左右，以膽道結石復發(fā)最常見[4]。本組并發(fā)癥為6.02%，9例急性胰腺炎與胰管插管次數(shù)多及可能注入過多造影劑有關，6例術后膽道感染與取石不凈并且未置入鼻膽管引流有關。本文認為ERCP后乳頭切開并網籃或球囊取石是目前膽總管結石治療首選方法，提高ERCP操作技術能減少胰腺炎等并發(fā)癥[3-4,9]。

3.3 麻醉和EST

ERCP麻醉鎮(zhèn)痛一般選用地西泮、654-2和杜冷丁肌注，但這種傳統(tǒng)方法作用緩慢且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果差，會產生惡心嘔吐、疼痛不適及躁動不安，從而影響操作。本組部分患者應用芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈注射，具有起效快、作用時間較短的特點，可以提供術中無痛條件、減少術后并發(fā)癥[4]，對ERCP檢查和治療成功效果明顯，安全可靠。

成功的EST是取石成功關鍵[4]。我們主張內鏡進入十二指腸降部后，立即快速將鏡身拉直，將十二指腸乳頭開口對準正前方向，適當調整軸向然后從10～12點向上插入膽管，最后直接選用切開刀插管。由于十二指腸乳頭的大小、形狀，以及憩室位置和結石大小不同，操作時應根據(jù)具體情況選擇大、中或小切開刀，切口長度控制在10～15 mm，或以乳頭開口與乳頭口側隆起的頂端之間距離的70%～80%為佳，切口過小達不到治療目的，而過大易發(fā)生出血、穿孔、腸膽反流或上行感染等。

3.4 取石技術

ERCP取石主要包括網籃取石和球囊取石。乳頭切開后，小結石可用氣囊在X線透視下取出，較大的結石則用取石網籃。注入造影劑充分顯示結石，明確結石大小和位置后，將網籃前端越過結石后，打開網籃，確認結石在網籃內，緩慢回收，最佳效果是結石原位不動，網籃縮小套住結石并回收，在助手配合下完成[10]。操作時不能把網籃收得過緊，否則容易出現(xiàn)結石嵌頓在乳頭開口處而無法取出。當結石拉至十二指腸乳頭切口時會有阻力感，可用左手無名指和小指固定住網籃，適當右旋十二指腸鏡并少許送入十二指腸鏡即可將結石取出。當結石不易套住時，抖動網籃往往也能奏效。如若網籃取石失敗則改用機械碎石。取石結束后，使用氣囊分段造影，判斷結石是否取凈，必要時改變內鏡位置，觀察鏡身后是否有殘余結石，當可疑結石殘留或進行碎石操作，可常規(guī)置入鼻膽管引流。對于直徑大于1.5 cm的結石，先用碎石網籃機械碎石后取石，特別是有膽總管擴張和膽總管下段狹窄患者效果更好。對于胃大部分切除術(畢-Ⅱ)合并膽總管結石患者選擇球囊擴張后取石，以避免術后腸道結構改變增加EST后穿孔。

本文認為，要認真分析和處理老年膽總管結石患者合并的其他疾病，在進行ERCP時處理好原發(fā)疾病，這也是取得良好療效和避免嚴重術后并發(fā)癥的重要措施。對于敏感或操作難度大的患者應選擇無痛ERCP，以保證ERCP的安全可靠和有效[11]。ERCP下治療老年膽總管結石具有痛苦少，術后恢復快，并發(fā)癥少，安全有效等優(yōu)點，值得臨床廣泛開展。

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