，，，

(內(nèi)江市第二人民醫(yī)院骨科，四川 內(nèi)江 641000)

老年人股骨頸移位骨折(Garden Ⅲ和Garden Ⅳ)最常用且療效較好的治療方式是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，包括半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hemiarthroplasty，HA)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)。相比內(nèi)固定術(shù)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以使患者髖功能得到更好的恢復(fù)，獲得更好的生活質(zhì)量，還可以將再手術(shù)率控制于較低水平[1]。然而，術(shù)后經(jīng)常性髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生相當(dāng)大的負(fù)面影響[2]，脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期常見并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)[3-4]。其發(fā)生率可高達(dá)9%[5]。脫位高發(fā)生率的存在，使得部分醫(yī)生對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的開展常持猶豫態(tài)度。本研究通過回顧性分析在本院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨頸移位骨折患者的臨床資料，以探討并鑒別可能存在的導(dǎo)致脫位發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2006年1月1日至2011年12月31日在我院獲得明確診斷并接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，且有術(shù)后隨訪資料的股骨頸移位骨折患者共247例為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。發(fā)生早期脫位的判定：在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)性疼痛，關(guān)節(jié)主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，下肢異常內(nèi)旋、外旋或縮短，即可懷疑脫位的可能，X線檢查可得到確診[6]。

1.2 方法

本研究指標(biāo)包括患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的性質(zhì)、手術(shù)類型、手術(shù)方式、認(rèn)知障礙、人工股骨頭直徑大小、術(shù)前患者Harris評(píng)分等，以上因素對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生脫位的影響，所有患者隨訪3個(gè)月以上。根據(jù)流行病學(xué)疾病特點(diǎn)將患者分為2組(年齡低于76歲組和高于76歲組)。納入存在基礎(chǔ)疾病的病例的標(biāo)準(zhǔn)：患者若有高血壓、糖尿病及COPD，無論有一種或者兩種以上疾病均記為陽性1例。手術(shù)的性質(zhì)劃分：急性股骨頸骨折患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為初次手術(shù)組；使用其他治療方法療效欠佳而轉(zhuǎn)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為再次手術(shù)組。根據(jù)手術(shù)的類型分為半髖關(guān)節(jié)置換組和全髖關(guān)節(jié)置換組(均采用骨水泥固定)。手術(shù)方式則根據(jù)手術(shù)采用的入路不同分為前外側(cè)入路、后外側(cè)入路。

由于本研究中針對(duì)的病例對(duì)象是老年患者，根據(jù)他們是否存在認(rèn)知障礙而分為無、可能、有。根據(jù)股骨頭的直徑大小分為22 mm、28 mm、大于或等于30 mm。針對(duì)患者的術(shù)前狀態(tài)采用改良Harris評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容包括疼痛程度(44分)、功能(47分)、活動(dòng)度(5分)、畸形程度(4分)，按照分?jǐn)?shù)的高低順序90～100分、80～89分、70～79分、<70分依次評(píng)為優(yōu)、良、可和差[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)可能影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。先應(yīng)用卡方檢驗(yàn)篩選，對(duì)于P<0.05的因素進(jìn)一步用非條件Logistic回歸檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料特征

本研究中女性患者所占比例最大，達(dá)180例(72.9%)，而男性患者則為67例(27.1%)。患者平均年齡(76.7±8.4)歲。發(fā)生早期脫位的病例共23例，占研究總數(shù)的9.3%。23例病例主要出現(xiàn)在2006年至2008年，隨后年份病例明顯減少，尤其到2011年病例為零(圖1)?；A(chǔ)疾病：糖尿病73例(40.8%)、高血壓98例(54.7%)、COPD60例(33.5%)，共計(jì)179例；無該3種基礎(chǔ)疾病的68例。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的性質(zhì)：初次手術(shù)的病例為190例(76.9%)，再次手術(shù)的病例為57例(23.1%)。手術(shù)的類型：全髖置換術(shù)130例(52.6%)，半髖置換術(shù)117例(47.4%)。手術(shù)方式：后外側(cè)入路178例(72.1%)，前外側(cè)入路69例(27.9%)。認(rèn)知障礙：無認(rèn)知障礙、可能存在認(rèn)知障礙、有認(rèn)知障礙分別為194例(78.5%)、36例(14.6%)、17例(6.9%)。人工股骨頭直徑大小：22 mm、28 mm、大于或等于30 mm分別占總病例數(shù)的15.8%(39/247)、50.6%(125/247)和33.6%(83/247)。Harris評(píng)分系統(tǒng)：評(píng)分為優(yōu)、良、可、差的病例分別為34例、101例、65例和47例，優(yōu)良率、可差率分別為54.7%、45.3%。

圖1 23例發(fā)生早期脫位的病例在2006年至2011年間的分布

2.2 單因素分析

通過對(duì)發(fā)生早期脫位組及無早期脫位組的各種因素采用卡方檢驗(yàn)分析見表1，性別、手術(shù)方式、人工股骨頭直徑大小這3個(gè)因素2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。女性組的早期脫位的發(fā)生率(11.7%)明顯高于男性組(3.1%)，P<0.05。選擇后外側(cè)入路的手術(shù)方式早期脫位的發(fā)生率為11.8%，明顯高于前外側(cè)入路組(2.9%),P<0.05；人工股骨頭直徑大?。汗晒穷^直徑為22 mm組早期脫位的發(fā)生率為30.8%，明顯高于其他2個(gè)組,P<0.001。

表1 有脫位組與無脫位組的相關(guān)因素分析

2.3 多因素分析

以是否發(fā)生早期脫位作為應(yīng)變量(有脫位y=1，無脫位y=0)，將單因素分析有意義的性別、手術(shù)方式、人工股骨頭直徑大小作為自變量進(jìn)行非條件多因素Logistic回歸分析。由表2可知，導(dǎo)致脫位發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括女性、手術(shù)方式為后外側(cè)入路、人工股骨頭直徑為22 mm，而當(dāng)股骨頭直徑大于或等于30 mm時(shí)則是保護(hù)性因素。女性組發(fā)生早期脫位風(fēng)險(xiǎn)是男性組的1.862倍；后外側(cè)入路組發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是前外側(cè)入路組的3.478倍。以直徑為28 mm的人工股骨頭為參照，當(dāng)人工股骨頭直徑為22 mm時(shí)，其發(fā)生早期脫位的風(fēng)險(xiǎn)性是參照組的2.558倍；當(dāng)人工股骨頭的直徑大于或等于30 mm時(shí)，其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性則只為參照的0.635倍。

表2 影響早期脫位的多因素Logistic回歸分析

*:以股骨頭直徑28 mm為參照

3 討論

Charnley在1958年首次將甲基丙烯酸甲酯(骨水泥)用于人工假體固定，這劃時(shí)代的創(chuàng)舉使1958年成為現(xiàn)代人工髖關(guān)節(jié)發(fā)展的分水嶺，從而使得髖關(guān)節(jié)置換術(shù)得以迅猛開展。而在我國，以范國聲(1963年)運(yùn)用Judet型塑料人工股骨頭治療股骨頸骨折為起點(diǎn)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸推行。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已然成為治療髖關(guān)節(jié)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法[7]，尤其是移位的高齡股骨頸骨折患者治療的首選[8]。然而，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后易發(fā)生早期脫位使得患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、康復(fù)治療進(jìn)程受阻，最嚴(yán)重的后果是使患者對(duì)醫(yī)生失去信心，引發(fā)醫(yī)療糾紛。為此，我們的研究旨在揭示可能存在的相關(guān)危險(xiǎn)因素與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期脫位發(fā)生的關(guān)系，以便在臨床中有利于針對(duì)高?；颊卟扇€(gè)性化治療方案，切實(shí)降低患者術(shù)后的脫位發(fā)生率。

有研究認(rèn)為手術(shù)方式及人工股骨頭直徑大小的選擇是置換術(shù)后早期脫位發(fā)生的危險(xiǎn)因素[9-11]；有學(xué)者認(rèn)為性別也與置換術(shù)后早期脫位的發(fā)生有密切聯(lián)系[6]。本研究通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)女性、后外側(cè)入路及人工股骨頭直徑為22 mm這3個(gè)因素是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期脫位發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而當(dāng)人工股骨頭直徑為30 mm時(shí)脫位的風(fēng)險(xiǎn)降低。結(jié)果與Sk?ldenberg等[10]的研究一致。

本研究收集了23例發(fā)生早期脫位的病例，占總例數(shù)的9.3%，與Poignard等[5]提到的早期脫位發(fā)生率相近。病例主要分布在2006年至2008年，隨后年份病例明顯減少，尤其到2011年病例為零。該現(xiàn)象可以從本院實(shí)際情況得到解釋，在關(guān)節(jié)置換術(shù)開展的前期階段，由于術(shù)者理論及技術(shù)經(jīng)驗(yàn)還不夠成熟導(dǎo)致脫位的頻發(fā)。而到了后期隨著術(shù)者的技術(shù)成熟使得脫位發(fā)生減少。這種情況也與南玲等[12]報(bào)道的一致。性別一直被認(rèn)為是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生早期脫位的一個(gè)重要因素，女性患者發(fā)生脫位的危險(xiǎn)性高于男性[6]。本研究顯示女性組發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是男性組的1.862倍，與以往研究結(jié)果一致。我們推測(cè)女性是骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群，而骨質(zhì)疏松癥可能與脫位的發(fā)生發(fā)展有密切聯(lián)系，這個(gè)觀點(diǎn)得到了Hailer等[13]的證實(shí)。Enocson等[2]指出，手術(shù)方式是嚴(yán)重影響早期脫位發(fā)生的危險(xiǎn)因素，選擇前外側(cè)入路可以有效地降低置換術(shù)后早期脫位的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示后外側(cè)入路組發(fā)生早期脫位的風(fēng)險(xiǎn)是前外側(cè)入路組的3.478倍，后外側(cè)入路是發(fā)生早期脫位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該結(jié)果與Enocson等[2]的一致。臨床中使用后外側(cè)入路這樣的手術(shù)方式是比較多的，對(duì)于如何采取補(bǔ)救措施有效地降低早期脫位發(fā)生率，Konan等[14]認(rèn)為通過選擇合適直徑的人工股骨頭，并行后囊修復(fù)術(shù)即可大大減少使用后外側(cè)入路導(dǎo)致的發(fā)生早期脫位的風(fēng)險(xiǎn)。Conroy等[11]指出，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中隨著所用到的人工股骨頭直徑大小遞減，發(fā)生早期脫位的危險(xiǎn)性遞增。本研究也有同樣的發(fā)現(xiàn)，我們以直徑為28 mm的人工股骨頭為參照，分別使用股骨頭直徑為22 mm、大于或等于30 mm時(shí)，發(fā)生早期脫位的風(fēng)險(xiǎn)性是參照組的2.558倍、0.635倍。股骨頭直徑越小，發(fā)生早期脫位的危險(xiǎn)性越大，隨著股骨頭直徑增大是有效降低早期脫位發(fā)生的保護(hù)性因素。這也提示我們?cè)谂R床手術(shù)過程中，在條件允許時(shí)可以將大直徑的人工股骨頭作為首選。

綜上所述，本研究顯示女性、手術(shù)方式為后外側(cè)入路、人工股骨頭直徑為22 mm均可作為預(yù)測(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生早期脫位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而當(dāng)股骨頭直徑大于或等于30 mm時(shí)則是保護(hù)性因素。基于本研究我們建議臨床醫(yī)生對(duì)于將要行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，要結(jié)合術(shù)前、術(shù)中的具體情況，充分考慮上述的危險(xiǎn)因素，選擇合適的具有個(gè)體化的最優(yōu)手術(shù)治療方案。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Rogmark C，Johnell O.Primary arthroplasty is better than internal fixation of displaced femoral neck fractures：a meta-analysis of 14 randomized studies with 2 289 patients[J].Acta Orthop，2006，77(3)：359-367.

[2] Enocson A，Pettersson H，Ponzer S，et al.Quality of life after dislocation of hip arthroplasty:a prospective cohort study on 319 patients with femoral neck fractures with a one-year follow-up[J].Qual Life Res，2009，18(9)：1177-1184.

[3] Phillips CB，Barrett JA，Losina E，et al.Incidence rates of dislocation,pulmonary embolism,and deep infection during the first six months after elective total hip replacement[J].J Bone Joint Surg Am，2003，85-A(1)：20-26.

[4] Meek RM，Allan DB，McPhillips G，et al.Epidemiology of dislocation after total hip arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2006，447：9-18.

[5] Poignard A，Bouhou M，Pidet O，et al.High dislocation cumulative risk in THA versus hemiarthroplasty for fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469(11)：3148-3153.

[6] 呂厚山.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：613-616.

[7] 楊述華，邱貴興.關(guān)節(jié)置換外科學(xué)[M].北京：清華大學(xué)出版社，2005：24.

[8] 王永宏，董小雄，張志權(quán)，等.半髖及全髖在高齡股骨頸骨折置換中的應(yīng)用對(duì)比[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(5)：515-517.

[9] Wang G，Gu GS，Li D，et al.Comparative study of anterolateral approach versus posterior approach for total hip replacement in the treatment of femoral neck fractures in elderly patients[J].Chin J Traumatol，2010，13(4)：234-239.

[10] Sk?ldenberg O，Ekman A，Salemyr M，et al.Reduced dislocation rate after hip arthroplasty for femoral neck fractures when changing from posterolateral to anterolateral approach[J].Acta Orthop，2010，81(5)：583-587.

[11] Conroy JL，Whitehouse SL，Graves SE，et al.Risk factors for revision for early dislocation in total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2008，23(6)：867-872.

[12] 南 玲，廖淑梅.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(5)：437.

[13] Hailer NP，Weiss RJ，Stark A，et al.The risk of revision due to dislocation after total hip arthroplasty depends on surgical approach，femoral head size，sex，and primary diagnosis. An analysis of 78 098 operations in the Swedish Hip Arthroplasty Register[J].Acta Orthop，2012，83(5)：442-448.

[14] Konan S，Rhee SJ，Haddad FS.Total hip arthroplasty for displaced fracture of the femoral neck using size 32 mm femoral head and soft tissue repair after a posterior approach[J].Hip Int，2009，19(1)：30-35.