馬穎鈺 王麗亞 牛會忠

·論著·

小兒繼發(fā)性腸套疊臨床診治分析

馬穎鈺 王麗亞 牛會忠

目的探討小兒繼發(fā)性腸套疊的發(fā)病特點及科學的治療方法。方法回顧性總結(jié)繼發(fā)性腸套疊患者29例，發(fā)病原因，臨床特點及合并癥以及治療手段。結(jié)果29例患兒均出現(xiàn)了“同心圓”或“靶環(huán)征”。 胃黏膜移位顯像陽性15例；結(jié)腸鏡檢查并行切除為3例；手術(shù)治療26例，經(jīng)過結(jié)腸鏡息肉切除及手術(shù)治療后患兒治愈，無死亡病例。結(jié)論對于懷疑繼發(fā)性腸套疊的患兒首先行胃黏膜異位顯像，如果陰性行結(jié)腸鏡檢查，最后行手術(shù)治療，為探求科學的診療程序提供一定的幫助。

腸套疊，繼發(fā)性；兒童；治療結(jié)果

腸套疊是由于腸蠕動紊亂或腸管局部器質(zhì)性病變導(dǎo)致部分腸管及其系膜套入臨近腸管之中，臨床上表現(xiàn)為腸梗阻的癥狀[1]。腸套疊是小兒外科常見的急診，多為原發(fā)性， 但是對于急性腸套疊反復(fù)發(fā)作2次以上者或病程較長的年長患兒，就意味著存在器質(zhì)性病變。對于年長兒及反復(fù)多次套疊的患兒應(yīng)該考慮繼發(fā)因素，我科2008年至2013年收治29例繼發(fā)性腸套疊的患兒，發(fā)病原因有梅克爾憩室、腸重復(fù)畸形、回盲部囊腫及腸息肉等，對于懷疑繼發(fā)性腸套疊的患兒我們應(yīng)該采用什么樣的程序及方法，能夠切實可行有效是我們探尋的一個方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年至2013年收治被證實為繼發(fā)性腸套疊的患兒為29例，其中男23例，女6例；發(fā)病年齡1個月15 d至8歲，1個月～1歲14例，1～3歲3例，3～8歲12例；發(fā)病時間6～72 h，反復(fù)腸套疊次數(shù)1～8次，間斷腹痛病史15例，嘔吐25例，血便23例，檢查發(fā)現(xiàn)左腹部包塊5例。美克爾憩室12例(41.3%)，美克爾憩室合并腸息肉2例；美克爾憩室合并腸旋轉(zhuǎn)不良1例；腸重復(fù)畸形8例(27.6%)；回盲部囊腫2例(7.0%)；炎性肌纖維母細胞瘤1例；過敏性紫癜1例(3.4%)。

1.2 超聲檢查 腹部B超可發(fā)現(xiàn)套疊的腸段，腫塊橫切面呈“同心圓”或“靶樣”征，一般的情況下，腸套疊的鞘部回聲形成一個較光滑完整的大圓輪廓，緊貼大圓內(nèi)側(cè)為均勻較厚的環(huán)形低回聲區(qū)，在低回聲中央包繞一層非均質(zhì)回聲的圓形結(jié)構(gòu)，形成明顯的“同心圓”征，縱切面可顯示“套筒”征或“假腎”征。

1.3 治療方法 2011年之前我院使用空氣灌腸，壓力控制在8～13 kPa(60～100 mm Hg),最大不超過16.0 kPa(120 mm Hg)，一枚注氣一枚觀察套頭端的變化；2011年之后我科室采用B超引導(dǎo)下水壓灌腸，復(fù)位壓力為6.65～12 kPa(50～90 mm Hg)，注水量300～700 ml。B超發(fā)現(xiàn)為腸息肉后在全麻下行電子纖維結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)后給予電切及止血。手術(shù)治療，對于灌腸復(fù)位失敗，有非手術(shù)療法禁忌證的患兒及胃黏膜異位顯像陽性的患兒行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 超聲檢查結(jié)果 29例患兒均出現(xiàn)了“同心圓”或“靶環(huán)征”，有1例患兒行腹部B超時可見套頭內(nèi)有包塊影，手術(shù)證實為炎性肌纖維母細胞瘤。有2例在北京兒童醫(yī)院B超檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，在我院行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)并切除，給予息肉切除后患兒治愈。見圖1、2。

圖1 B超檢查示“靶環(huán)”征

圖2 B超檢查示“套筒”征

2.2 治療結(jié)果 胃黏膜移位顯像陽性15例；結(jié)腸鏡檢查并行切除3例；手術(shù)治療26例，經(jīng)過結(jié)腸鏡息肉切除及手術(shù)治療后患兒治愈，無死亡病例。患兒術(shù)后恢復(fù)順利，均治愈，未再出現(xiàn)腹痛便血等癥狀。

3 討論

腸套疊是小兒常見的腹部急癥之一，是指腸管移動性較大或其他病理原因引起腸管及其系膜套入鄰近的腸腔導(dǎo)致的腸梗阻。發(fā)生的年齡大都在5個月至1歲半，80%的病例都在1歲以內(nèi)，尤以5個月至9個月大最常發(fā)生，男嬰比女嬰多。有些季節(jié)性的發(fā)作，例如春天的發(fā)作可能與某些病毒的流行有關(guān)。

3.1 發(fā)病原因 小兒特發(fā)性腸套疊多見于嬰幼兒，約95℅屬于原發(fā)性[1]。腸套疊的原因包括病毒感染、解剖因素以及飲食等關(guān)系[2]。兒童繼發(fā)性腸套疊，與年齡有明顯關(guān)系，繼發(fā)性腸套疊多見于3歲以上年長兒，可發(fā)生在任何年齡，兒童繼發(fā)性腸套疊多由腸道的局部病變引起，病變部位的腸腔狹小，近段腸管擴張，蠕動增強為誘發(fā)套疊的病理基礎(chǔ)[3]。也有人認為，嬰幼兒的復(fù)發(fā)與局部解剖及身體素質(zhì)有關(guān)，因為嬰幼兒回盲部移動性較大，固定不完全，容易形成套疊；我們在臨床上發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腸套疊的患兒有反復(fù)套疊的表現(xiàn)，大多套疊次數(shù)多小于3次。有文獻報道84.0%發(fā)生初次腸套疊年齡在2歲內(nèi)，超過2歲后，回盲部逐漸發(fā)育，與成人近似，相對較固定，因此，其發(fā)病率明顯降低[4]。而年長兒童復(fù)發(fā)者則可能合并有其他器質(zhì)性病變。腸套疊的復(fù)發(fā)有多種原因，有美克爾憩室、過敏性紫癜、腸息肉等[4]。腸息肉、腸道腫瘤、腸狹窄、腸重復(fù)畸形等這些因素導(dǎo)致的腸道局部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，可以刺激和改變腸道蠕動和引起管腔狹窄，可作為腸套疊觸發(fā)點引起腸套疊[5]。有報道稱腸蛔蟲存在于腸道中大量繁殖，導(dǎo)致局部腸管形成梗阻，梗阻部位引導(dǎo)近端腸管套入遠端腸管，形成腸套疊[6]。小兒復(fù)發(fā)性腸套疊的臨床表現(xiàn)與初次發(fā)病基本相似，有腹痛、嘔吐及腹部包塊，家長警惕性較高，有少數(shù)家長發(fā)現(xiàn)患兒有腸套疊類似表現(xiàn)時會主動要求行腹部B超檢查，多數(shù)患兒能及時就診。

3.2 診斷 我們收集的病例信息，術(shù)中所見梅克爾憩室、腸息肉、腸道腫瘤、腸重復(fù)畸形等術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸套疊病變發(fā)生的部位。在腸套疊的診斷上，典型臨床表現(xiàn)包括陣發(fā)性腹痛、嘔吐、粘液血便“三聯(lián)征”及腹部捫及臘腸樣包塊，結(jié)合腹部B超橫切面“同心圓”，縱切面呈“套筒”或“假腎”，對于臨床醫(yī)生容易診斷。我科收治的29例患兒中，反復(fù)套疊次數(shù)大于6次的2例，大于3次9例，對于套疊大于3次患兒，及大于2歲患兒我們建議行胃黏膜移位顯像，10例存在陽性，手術(shù)證實與檢查完全相符；如果陰性，仍再次發(fā)生腸套疊的患兒建議行反復(fù)B超檢查，繼發(fā)性腸套疊病因多種多樣，超聲可以發(fā)現(xiàn)以及確診部分原發(fā)病，其中腸道息肉、腹型紫癜、腸重復(fù)畸形、腸壁腫瘤、腸壁感染及血管畸形超聲對誘發(fā)病變有較高的檢出率達84.6%，而美克爾憩室、回盲瓣炎性浸潤、小腸黏膜下移位胰腺回聲檢出率為27.8%[7]，檢出率高低與超聲醫(yī)師水平有直接關(guān)系，除了B超檢查還可以行結(jié)腸鏡檢查，有3例鏡檢過程中發(fā)現(xiàn)息肉，并給予手術(shù)切除；我科室最多套疊次數(shù)為8次，結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)合并息肉，給予結(jié)腸鏡下息肉電切術(shù)，俞鋼等報道過1例反復(fù)腸套疊8次的患兒，最終行手術(shù)探查，結(jié)果示腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核[8]。本研究顯示梅克爾憩室41.3%，腸重復(fù)畸形27.6%。李仕濤等[9]認為過敏性紫癜為主要的繼發(fā)因素，82例中繼發(fā)性腸套疊48例為過敏性紫癜占58.8%。與我們的統(tǒng)計有不同，這與樣本量大小及地域可能有不同。

3.3 治療 隨著腹腔鏡技術(shù)的開展和推廣，越來越多的腸套疊病例腹腔鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)的治療手段應(yīng)用于臨床，并以其顯著的優(yōu)勢得到肯定。與常規(guī)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，瘢痕輕、美觀、并發(fā)癥少，在不增加創(chuàng)傷的情況下，以其獨到的具有診斷價值的優(yōu)點，可對腹腔進行全面探查。尤其對于需要探尋的多次復(fù)發(fā)性腸套疊，無需“擴大切口”等可進行全面探查，確定合并的其他器質(zhì)性病變。必要時可以在腹腔鏡下行腸切除、腸吻合，憩室切除，并給予回結(jié)腸排列，回盲部固定預(yù)防復(fù)發(fā)的處理，完成常規(guī)所需的所有處置措施。有學者將腹腔鏡探查作為繼發(fā)性腸套疊治療首選[10]。腹腔鏡的優(yōu)點諸多，李貴斌等[11]認為患兒腸套疊次數(shù)大于3次常規(guī)行腹腔鏡探查，但是我們不作為首選；有報道患兒3次手術(shù)治療并未發(fā)現(xiàn)病理基礎(chǔ)，考慮為回腸末端肌肉折疊向盲腸內(nèi)延伸，造成反復(fù)的回結(jié)型腸套疊[12,13]，以及對于由息肉及紫癜引起的繼發(fā)性腸套疊不需要行腹腔鏡檢查，我們主張檢查手段從無創(chuàng)進而微創(chuàng)，從微創(chuàng)再行手術(shù)的思路，對于反復(fù)腸套疊的患兒反復(fù)行腹部B超檢查，與功能科室合作提高B超檢出率；對于反復(fù)發(fā)生套疊仍未查出原因及年長及患兒建議行胃黏膜移位顯像及結(jié)腸鏡檢查；對于之前檢查陰性患兒再采用腹腔鏡探查，必要時行開腹手術(shù)治療；對于是否行腸整復(fù)來預(yù)防不能發(fā)現(xiàn)病理情況的病例，有待商榷。檢查手段從無創(chuàng)進而微創(chuàng)，從微創(chuàng)再行手術(shù)的思路，無論是對于患兒的創(chuàng)傷，還是療效還是家長的花費都將是一個很好的思路。

1 張金哲,潘少川,黃澄如主編.實用小兒外科學.第1版.杭州：浙江科學技術(shù)出版社,2003.740-767.

2 施誠仁,金先慶,李仲智主編.小兒外科學.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.287-293.

3 韓福友,王振東,于泓，等.小兒繼發(fā)性腸套疊的病理與診斷.中華小兒外科雜志,2000,21:182-183.

4 Takeuchi M，Osamura T，Yasunaga H，et al.Intussusception among Japanese children：an epidemiologic study using an administrative database.BMC Pediatr,2012,12：36.

5 Jancelewicz T，Simko J，Lee H.Obstructing ileal duplication cyst infected with Salmonella in a 2-year-old boy：a case report and review of the literature.J Pediatr Surg,2007,42：19-21.

6 NikolidH,Paleevski G,Saina G,et al.Chronic intussusception in children cansed by Ascaris lumbficoides.Wien Klin Wochenschr,2011,123: 294-296.

7 辛悅搖,賈立群,王曉曼.兒童繼發(fā)性腸套疊的超聲表現(xiàn).中華醫(yī)學超聲雜志,2011,8:1106-1115.

8 俞鋼,葛午平,朱小春，等.陣發(fā)性哭鬧血便反復(fù)腸套疊復(fù)發(fā)1年.臨床小兒外科雜志，2007,6:68-69.

9 李仕濤,金先慶,李曉慶.兒童繼發(fā)性腸套疊臨床特點分析.中華小兒外科,2013,34:819-822.

10 馬同勝,張宏偉,殷易鈺.腹腔鏡治療兒童復(fù)發(fā)性腸套疊25 例.臨床小兒外科雜志,2012,11:446-447.

11 李貴斌,王利,趙衛(wèi)斌，等.腹腔鏡在治療小兒腸套疊中的應(yīng)用.中華普通外科雜志，2009,24:667-668.

12 Cserni T,Paran S,Puri P.New hypothesis on the pathogenesis of ielocecal Pediatr intussusceptions.J Pediatr Surg,2007,42:1515-1519.

13 Parent JM，Elliott RC，Pleasure D，et al.Aberrant seizure-induced neurogenesis in experimental temporal lobe in lobe epilepsy.Ann Neurol,2006,59：81-91.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.017

050031 石家莊市,河北省兒童醫(yī)院普外科

R 725.743

A

1002-7386(2014)08-1165-03

2013-11-12)