張芬芳，錢(qián)繼紅，陳巧兒，包玲君，楊天蘭

(寧波市第六醫(yī)院，浙江寧波 315040)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)是治療椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF)的一種微創(chuàng)技術(shù)，具有快速止痛，使患者早期離床，減少臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。加速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法，包括快速通道麻醉、微創(chuàng)手術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)、促進(jìn)腸功能恢復(fù)、術(shù)后早期下床活動(dòng)等綜合措施，從而緩解患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間[1]。為探討FTS理念在PKP圍術(shù)期護(hù)理的可行性，2012年1月至2013年1月，本院脊柱外科通過(guò)抽樣對(duì)比法，對(duì)60例OVCF行PKP患者應(yīng)用FTS理念行圍術(shù)期護(hù)理并進(jìn)行可行性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入組標(biāo)準(zhǔn)：符合OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)；雙能X線(xiàn)骨密度測(cè)量符合中重度骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床表現(xiàn)為病變椎體部位疼痛、壓痛及不同程度的脊柱活動(dòng)受限，但無(wú)脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀和體征；X線(xiàn)、CT檢查為單純性壓縮骨折,椎體壓縮1/3～2/3；MR檢查顯示病變椎體后壁完整；癥狀出現(xiàn)后10 d內(nèi)手術(shù)；術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌證；全部患者均知情并愿意接受12個(gè)月的治療和隨訪(fǎng)。符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者120例，將本院脊柱科兩個(gè)醫(yī)療組分別收治的患者分為兩組。觀(guān)察組60例，其中男14例、女46例；年齡60～70歲，平均68歲；病變椎體均為單個(gè)胸椎或腰椎，上胸椎9例，下胸椎17例，腰椎34例；發(fā)病1～6 d入院，平均3 d。對(duì)照組60例，其中男13例、女47例；年齡60～70歲，平均67歲；病變椎體均為單個(gè)胸椎或腰椎，上胸椎8例，下胸椎16例，腰椎36例；發(fā)病1～7 d入院，平均3 d。兩組患者性別、年齡、病程、病變椎體分布等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)前做好心理護(hù)理及健康指導(dǎo)，醫(yī)生、護(hù)士分別從醫(yī)療及護(hù)理角度向患者及家屬做好疾病、手術(shù)、用藥等相關(guān)宣教，并通過(guò)手術(shù)錄像多媒體播放等形式進(jìn)行集體宣教，增強(qiáng)患者治療信心；術(shù)前2～3 d指導(dǎo)患者進(jìn)行手術(shù)體位適應(yīng)性訓(xùn)練，安置患者俯臥位、腰部過(guò)伸位，體位訓(xùn)練時(shí)間從5～10 min逐漸增加到30 min以上；術(shù)前禁食、禁飲4～6 h，術(shù)前晚常規(guī)灌腸1次。手術(shù)在DSA室C臂機(jī)引導(dǎo)下完成，全部采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，建立靜脈通道，適當(dāng)輸液；術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀(guān)察生命體征變化，動(dòng)態(tài)觀(guān)察患者雙下肢感覺(jué)活動(dòng)情況，隨時(shí)與患者溝通交流。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧24 h；平臥4～6 h后，每1～2 h協(xié)助患者軸位翻身；術(shù)后12 h指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行康復(fù)鍛煉，臥床24～48 h后起床活動(dòng)。圍術(shù)期全程進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松知識(shí)的宣教，給予飲食指導(dǎo)、保健指導(dǎo)；按照醫(yī)囑進(jìn)行正規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療；告知術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和負(fù)重運(yùn)動(dòng)，干預(yù)再骨折的發(fā)生。

1.2.2 觀(guān)察組 術(shù)前心理護(hù)理和手術(shù)體位訓(xùn)練、術(shù)中病情觀(guān)察及圍手術(shù)期健康指導(dǎo)同對(duì)照組。術(shù)前腸道準(zhǔn)備采取術(shù)前晚正常進(jìn)食，手術(shù)前3 h可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，進(jìn)食量少于平時(shí)50%；大便通暢患者無(wú)須特殊腸道準(zhǔn)備，對(duì)>3 d未排便者予通便處理，告知忌食不消化、易脹氣食物。術(shù)前預(yù)留靜脈留置針，術(shù)中不作常規(guī)輸液。術(shù)畢回病房后及時(shí)向手術(shù)醫(yī)生了解手術(shù)情況，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)2～4 h，經(jīng)評(píng)估病情允許可停心電監(jiān)護(hù)，但12 h內(nèi)每1～2 h巡視患者，觀(guān)察呼吸、雙下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥；平臥2 h后患者生命體征平穩(wěn)，經(jīng)全面評(píng)估病情允許，患者有需求，可協(xié)助指導(dǎo)患者床上半臥位進(jìn)食、下地大小便等適當(dāng)活動(dòng)，術(shù)后6 h鼓勵(lì)下床活動(dòng)，但禁止彎腰和長(zhǎng)時(shí)間取坐位。

1.3 可行性評(píng)價(jià)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 腰背疼痛評(píng)分采用數(shù)字分級(jí)法(NRS量表)，將疼痛程度用0～10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈的疼痛。在手術(shù)前、手術(shù)后2 h、手術(shù)后6 h、手術(shù)后24 h對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，然后分別計(jì)算兩組患者疼痛分值，求平均值。在手術(shù)前及術(shù)后1 d、術(shù)后6月行X線(xiàn)及CT檢查，由影像科醫(yī)生測(cè)量?jī)山M患者手術(shù)前后椎體后凸角度(Cobb’S角)和椎體前緣高度并記錄。

1.3.2 排尿情況評(píng)估 兩組患者術(shù)后返回病房責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注排尿情況。如患者有尿感但不能自行排尿者為排尿困難；經(jīng)誘導(dǎo)排尿法排尿成功者為誘導(dǎo)排尿；術(shù)后6 h患者尚未排尿，叩診恥骨上區(qū)明確尿潴留者予留置導(dǎo)尿。

1.3.3 住院天數(shù)和住院費(fèi)用 分別統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院天數(shù)和住院費(fèi)用，求平均值進(jìn)行對(duì)比。

1.3.4 圍術(shù)期護(hù)理工作時(shí)間統(tǒng)計(jì) 分別計(jì)算兩組患者腸道準(zhǔn)備時(shí)間、心電監(jiān)測(cè)時(shí)間、排尿護(hù)理時(shí)間、生活護(hù)理時(shí)間、皮膚護(hù)理時(shí)間、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)時(shí)間。腸道準(zhǔn)備時(shí)間：飲食指導(dǎo)，采取通便措施，灌腸操作時(shí)間；心電監(jiān)測(cè)護(hù)理時(shí)間：定時(shí)觀(guān)察、記錄數(shù)據(jù)，處理報(bào)警，定時(shí)松血壓袖帶、變更手指血氧指套佩戴，向患者告知解釋等所需時(shí)間；排尿護(hù)理時(shí)間：詢(xún)問(wèn)患者尿感，觸診膀胱，協(xié)助自行排尿，不能排尿者采取誘導(dǎo)排尿法，明確尿潴留者行留置導(dǎo)尿時(shí)間；生活護(hù)理時(shí)間：協(xié)助患者洗漱、飲食、更衣、活動(dòng)等護(hù)理時(shí)間；皮膚護(hù)理時(shí)間：受壓皮膚評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況采取相應(yīng)間隔時(shí)間的翻身，保護(hù)骨突部位，適當(dāng)按摩，保持皮膚清潔、干燥，隨時(shí)整理床單位等護(hù)理時(shí)間；康復(fù)鍛煉指導(dǎo)時(shí)間：指導(dǎo)及協(xié)助患者鍛煉、活動(dòng)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差表達(dá)(mean±SD)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的差異性分析方法采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),時(shí)序資料指標(biāo)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。P<0.05提示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間NRS評(píng)分比較見(jiàn)表1；兩組患者手術(shù)前后Cobb’s角評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間NRS評(píng)分比較(mean±SD，分)

表2 兩組患者手術(shù)前后Cobb’s角評(píng)分比較(mean±SD，°)

2.2 兩組患者術(shù)后排尿情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后排尿情況比較(例)

2.3 兩組住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較(mean±SD)

2.4 兩組圍術(shù)期護(hù)理工作時(shí)間比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組圍術(shù)期護(hù)理工作量比較(mean±SD,h)

3 討 論

3.1 PKP應(yīng)用FTS理念行圍術(shù)期護(hù)理的可行性

3.1.1 不影響治療效果 FTS理念是在充分理解圍術(shù)期人體病理生理的基礎(chǔ)上，對(duì)擇期手術(shù)患者聯(lián)合應(yīng)用多種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期治療措施[2]。這些措施以減少一切不必要的應(yīng)激和可能發(fā)生的不必要的操作損傷為原則，達(dá)到減輕患者生理性和心理性應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥的目的，以期做到圍術(shù)期的無(wú)痛苦與零風(fēng)險(xiǎn)[3]。本文資料顯示，觀(guān)察組患者不同時(shí)間NRS評(píng)分及Cobb’s角評(píng)分與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示OVCF 患者行PKP 期間應(yīng)用FIS理念實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理不影響患者的治療效果。

3.1.2 促進(jìn)患者康復(fù) PKP圍術(shù)期FTS的應(yīng)用，可以減少應(yīng)激及不必要的操作，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。FTS理念不主張術(shù)前行腸道準(zhǔn)備、提倡術(shù)后早期活動(dòng)[4,5]。術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的目的是防止手術(shù)期內(nèi)發(fā)生胃內(nèi)容物反流、嘔吐或誤吸而致窒息或吸入性肺炎，對(duì)全身麻醉手術(shù)尤為重要，而對(duì)局部麻醉，胃腸道準(zhǔn)備則根據(jù)患者情況不作嚴(yán)格要求，因口服瀉藥或灌腸清潔腸道，對(duì)患者是一種損傷，可能導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，增加圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),且長(zhǎng)時(shí)間禁飲、禁食會(huì)導(dǎo)致患者口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少及低血糖等[6]。術(shù)后早期有效的活動(dòng)可改善腸脹氣，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，加速新陳代謝，增加營(yíng)養(yǎng)及藥物的吸收，增大肺活量，易于排痰，減少肺部并發(fā)癥及靜脈血栓形成，利于膀胱功能恢復(fù)，減少泌尿系感染及尿潴留的發(fā)生，有利于患者早期康復(fù)[7]。PKP使用的骨水泥粉液混合7～9 min后變硬固定[8]，高黏性聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA)骨水泥通常在1 h內(nèi)會(huì)達(dá)到最高強(qiáng)度的90%[9]，術(shù)后靜臥2 h，使骨水泥在固化過(guò)程中椎體保持穩(wěn)定，傷椎不受壓，2 h后患者如無(wú)明顯疼痛不適，可下床活動(dòng)[10]。本文資料顯示，在FTS理念指導(dǎo)下，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),觀(guān)察組排尿困難、誘導(dǎo)排尿發(fā)生率低于對(duì)照組，無(wú)留置導(dǎo)尿病例；觀(guān)察組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1.3 優(yōu)化護(hù)理工作 OVCF患者行PKP，應(yīng)用FTS理念不僅可節(jié)約住院費(fèi)用，減少術(shù)后并發(fā)癥，使患者受益，而且可以加快科室床位周轉(zhuǎn)，減少護(hù)理工作量。本文資料顯示，觀(guān)察組患者術(shù)前灌腸不作為常規(guī)措施，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)時(shí)間縮短，在嚴(yán)密病情觀(guān)察下鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，從而使排尿護(hù)理、生活護(hù)理、皮膚護(hù)理時(shí)間相對(duì)減少，各項(xiàng)護(hù)理工作時(shí)間與對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 FTS理念下圍術(shù)期護(hù)理注意點(diǎn) FTS理念認(rèn)為，患者的焦慮恐懼會(huì)增加手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)[11]，故需加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理、健康宣教；術(shù)中特別在PMMA注入椎體時(shí)可能會(huì)引起一過(guò)性低血壓、惡心、嘔吐、呼吸困難、肺栓塞等并發(fā)癥，需高度警惕，并動(dòng)態(tài)觀(guān)察患者雙下肢感覺(jué)活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏、骨水泥毒性或變態(tài)反應(yīng)；術(shù)后2h患者離床活動(dòng)前一定要經(jīng)護(hù)士全面評(píng)估允許后，在護(hù)士指導(dǎo)協(xié)助下進(jìn)行，術(shù)后6h患者下地活動(dòng)須根據(jù)個(gè)體不同情況而定，循序漸進(jìn)，防止跌倒等意外發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] 江志偉,李寧,黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(2):131-133．

[2] wilmore DW,Kehlet H.Managerment of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322:473-476.

[3] Kehlet H,Mu Dw.Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J].Ann Surg,2008,248:189-198．

[4] 沈愛(ài)君,方立艷.快速康復(fù)外科理念用于胃癌圍手術(shù)期的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(9):760-761.

[5] 李曉玲.快速康復(fù)外科理念在預(yù)防經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后下肢深靜脈血栓形成護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(12):1052-1053.

[6] Eduardo T.Prevention of pulmonary gastric contents aspiration[J].Revista Brasileirade Anestesiologia,2004.54(2):261．

[7] 許麗麗,楊甲梅,謝峰.快速康復(fù)外科在肝膽外科圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(3B):30-31．

[8] 李麟蓀,賀能樹(shù).介入放射學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:342．

[9] 田偉,陳安民.骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:141．

[10] 江琳.經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(10A):1493-1494.

[11] 孫濤,傅衛(wèi).快速康復(fù)外科的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(6):564.