章 瑤，徐鑫芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

乳頭疼痛/皸裂(Nipple Pain or Cracked)是產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)過(guò)程中發(fā)生較為普遍的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的自信心，妨礙純母乳喂養(yǎng)的成功率。目前，乳頭皸裂的臨床發(fā)生率逐年遞增，據(jù)報(bào)道，近80%～90%的美國(guó)婦女產(chǎn)后出現(xiàn)乳頭疼痛，皸裂疼痛劇烈的占26%[1]；而國(guó)內(nèi)出現(xiàn)乳頭疼痛的占78%，主要出現(xiàn)在產(chǎn)后24～72 h[2]。乳頭皸裂正是造成產(chǎn)婦早期放棄純母乳喂養(yǎng)的最主要原因之一。羊脂膏(Lanolin)是高純度、低過(guò)敏性、低殺菌濃度、無(wú)嗅無(wú)味的無(wú)水化合物，主要作用是在皮膚表面形成一層自然濕潤(rùn)的表皮濕化抑菌的保護(hù)膜，以避免創(chuàng)口感染，并促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，有利創(chuàng)口愈合。研究發(fā)現(xiàn)，Lanolin對(duì)乳頭疼痛/皸裂的發(fā)生具有一定預(yù)防及治療作用，但學(xué)術(shù)界對(duì)其療效的評(píng)價(jià)仍褒貶不一。本研究旨在全面收集并嚴(yán)格篩選所有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCT)，運(yùn)用Meta分析方法，闡明Lanolin防治乳頭疼痛/皸裂的效果及對(duì)純母乳喂養(yǎng)質(zhì)量的影響，以期對(duì)臨床實(shí)踐有所啟示?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索1996～2011年Web of Science、PubMed、EBSCO、Elsevier、ProQuest、the Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)、中國(guó)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)上公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于防治乳頭疼痛/皸裂的相關(guān)研究，關(guān)鍵詞包括：Lanolin、nipple pain、breastfeeding、sore nipple、nipple cracks、cracked nipples、乳頭皸裂、乳頭疼痛、母乳喂養(yǎng)、羊脂膏等，無(wú)語(yǔ)言和國(guó)家限制。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：納入的研究均為RCT或觀察性研究；納入人群為年齡>18周歲、孕周>36周、無(wú)嚴(yán)重妊娠合并疾病及其他內(nèi)科疾病的孕產(chǎn)婦；Lanolin與對(duì)照組相比較的研究；研究評(píng)價(jià)指標(biāo)為乳頭皸裂發(fā)生率、乳頭疼痛評(píng)分情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究類(lèi)型為回顧性研究、非RCT或自身對(duì)照試驗(yàn)；試驗(yàn)結(jié)局等相關(guān)資料不能從發(fā)表的文獻(xiàn)中提??；采用乳頭皸裂皮膚面積等不同的評(píng)價(jià)指標(biāo)衡量乳頭情況。

1.3 療效判定指標(biāo) 本研究以預(yù)防乳頭皸裂的發(fā)生率、乳頭皸裂的治愈率等作為防治乳頭疼痛/皸裂的臨床效果進(jìn)行判定。

1.4 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名評(píng)價(jià)員用互盲的形式，獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行提取資料，并按The Jadad Score質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[3]。質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容為：隨機(jī)方法是否正確，是否采用盲法，是否說(shuō)明退出和失訪的病例數(shù)；總分5分，1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立質(zhì)量評(píng)價(jià)，討論解決分歧。資料提取包括研究基本情況，即樣本量、對(duì)照類(lèi)型、結(jié)局指標(biāo)等。

2 結(jié) 果

2.1 資料描述及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 檢索文獻(xiàn)19篇，其中外文17篇、中文2篇，查閱全文及摘要，篩選排除與研究?jī)?nèi)容及評(píng)價(jià)不符的實(shí)驗(yàn)、綜述、信件和評(píng)論文獻(xiàn)、無(wú)法提取全文詳細(xì)資料或相同資料重復(fù)發(fā)表的情況，最后納入文獻(xiàn)共5篇[4-8]，文獻(xiàn)入選程序見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)研究對(duì)象404例，其中Lanolin組207例、對(duì)照組197例，兩組均接受相關(guān)哺乳姿勢(shì)的正確指導(dǎo)。入選的5篇研究文獻(xiàn)Jadad評(píng)分≥3分；3篇采用了適當(dāng)?shù)姆峙潆[藏方案，其中Brent等[4]和Sayyah等[7]的試驗(yàn)采用了雙盲設(shè)計(jì)，并描述了具體方法，納入研究文獻(xiàn)基本情況見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)入選程序

表1 納入研究文獻(xiàn)基本情況

2.2 結(jié)局指標(biāo) 根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的表格從文獻(xiàn)中提取信息，結(jié)局指標(biāo)如下：皸裂發(fā)生率、皸裂疼痛緩解程度、母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)評(píng)估、皮膚外觀檢查等。由于納入的文獻(xiàn)信息有限，本研究未能對(duì)上述所有指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，最后確定結(jié)局指標(biāo)為乳頭皸裂的發(fā)生率。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 Lanolin對(duì)降低乳頭皸裂發(fā)生率的作用 5項(xiàng)RCT研究對(duì)Lanolin影響產(chǎn)后發(fā)生乳頭皸裂結(jié)局進(jìn)行評(píng)價(jià)，納入數(shù)據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型森林圖見(jiàn)圖2，對(duì)各項(xiàng)獨(dú)立研究的效應(yīng)值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.05)。查明主要原因是Dodd等[5]的研究造成的，剔除該試驗(yàn)后，對(duì)各項(xiàng)獨(dú)立研究的效應(yīng)值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Lanolin組與對(duì)照組對(duì)乳頭皸裂發(fā)生情況的影響(固定效應(yīng)模型)森林圖見(jiàn)圖3?？傂?yīng)的P值小于0.05，可認(rèn)為L(zhǎng)anolin組乳頭皸裂發(fā)生率與對(duì)照組比較，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)為L(zhǎng)anolin可減少乳頭皸裂發(fā)生率。

圖2 Lanolin組與對(duì)照組對(duì)乳頭皸裂發(fā)生情況的影響(隨機(jī)效應(yīng)模型)森林圖

注：Study or Subgroup為納入的研究；Event為發(fā)生乳頭皸裂的例數(shù)；Weight為權(quán)重；Risk Ratio為發(fā)生時(shí)的危險(xiǎn)度

圖3 Lanolin組與對(duì)照組對(duì)乳頭皸裂發(fā)生情況的影響(固定效應(yīng)模型) 森林圖

2.3.2 Lanolin對(duì)乳頭疼痛的緩解作用 2項(xiàng)研究對(duì)乳頭疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，本研究對(duì)2項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析,由于研究間存在異質(zhì)性(P<0.05),應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。Lanolin組與對(duì)照組對(duì)緩解乳頭疼痛的作用(隨機(jī)效應(yīng)模型)森林圖見(jiàn)圖4，標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)(SMD)的評(píng)分為-1.24(95%CI：-1.91,-0.58,P=0.12)和-0.28(95%CI：-0.79,0.22,P=0.12)，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明Lanolin對(duì)乳頭疼痛的緩解作用并不優(yōu)于對(duì)照組，并不能降低乳頭疼痛的評(píng)分。

圖4 Lanolin組與對(duì)照組對(duì)緩解乳頭疼痛的作用(隨機(jī)效應(yīng)模型)森林圖

注：Study or Subgroup為納入的研究；Mean為均數(shù)；SD為標(biāo)準(zhǔn)差；Weight為權(quán)重

3 討 論

3.1 加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)后乳頭疼痛/皸裂干預(yù)的重要性 目前我國(guó)純母乳喂養(yǎng)率低下，混合喂養(yǎng)現(xiàn)象普遍。全世界出生6個(gè)月的嬰兒中只有34.8%獲得了純母乳喂養(yǎng)[9]。如美國(guó)，約60%～70%的產(chǎn)婦最初選擇母乳喂養(yǎng)，而6個(gè)月后仍堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的卻只有20%[10]。國(guó)內(nèi)的6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率也并不理想。造成純母乳喂失敗的原因很多，母乳喂養(yǎng)過(guò)程中嬰兒強(qiáng)力吸吮及乳頭皸裂的疼痛是早期純母乳喂養(yǎng)失敗而導(dǎo)致過(guò)早停止純母乳喂養(yǎng)的最主要原因之一。

3.2 Lanolin預(yù)防乳頭皸裂的可能的作用機(jī)理 乳頭皸裂的病理基礎(chǔ)主要是由于皸裂引起乳頭局部微循環(huán)障礙和一系列炎癥反應(yīng)。Lanolin的主要成分為羊毛脂，羊毛脂是羊皮膚表面保護(hù)層的羊毛皮脂腺分泌產(chǎn)生的類(lèi)脂類(lèi)物質(zhì)，又稱(chēng)羊毛油脂。羊毛油脂作為一種脂質(zhì)體，一個(gè)兩性離子型表面活性劑，有親油親水性,其主要作用可減少皮膚表面的水分散失，保留并增加皮膚表面的水含量，提供一個(gè)“半透層”，滋潤(rùn)角質(zhì)層，以便保護(hù)皮膚屏障，抵御外界因素對(duì)皮膚的刺激，從而起到預(yù)防乳頭皸裂的發(fā)生。

3.3 Lanolin防治產(chǎn)后乳頭疼痛/乳頭皸裂的效果 Meta分析顯示，Lanolin的確能夠預(yù)防產(chǎn)后乳頭皸裂的發(fā)生，但對(duì)于乳頭疼痛的緩解作用并不顯著。由于國(guó)內(nèi)對(duì)Lanolin的研究較少，因此很有必要研究其在中國(guó)人群中的應(yīng)用效果，以及減少產(chǎn)后乳頭皸裂發(fā)生的可能，緩解產(chǎn)婦在喂哺過(guò)程中乳頭疼痛，從而進(jìn)一步提高早期純母乳喂養(yǎng)的成功率，有利于延長(zhǎng)純母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間。另一方面，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的普及教育，了解正確的母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)，保證產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)有效性，減少乳頭皸裂的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1] Schwartz K,D'Arcy HJ,Gillespie B,et al.Factors associated with weaning in the first 3 months postpartum[J].J Fam Pract，2002,51(5): 439-444.

[2] 陳潤(rùn),買(mǎi)文麗,田娜.產(chǎn)婦發(fā)生乳頭皸裂的原因分析及預(yù)防對(duì)策[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007,34(20):3889-3890.

[3] Clark HD,Wells GA,Huet C,et al.Assessing the quality of randomized trials:reliability of the Jadad scale[J].Control Clin Trials,1999,20(5):448-452.

[4] Brent N,Rudy SJ,Redd B, et al.Sore nipples in breast-feeding women:a clinical trial of wound dressing VS conventional care.[J].Archives of pediatrics & adolescent medicine，1998,152(11):1077-1082.

[5] Dodd V,Chalmers C.Comparing the use of hydrogel dressings to lanolin ointment with lactating mothers[J].Journal of Obstetric, Gynecologic,& Neonatal Nursing，2003,32(4):486-494.

[6] Cadwell K,Turner-Maffei C,Blair A,et al.Pain reduction and treatment of sore nipples in nursing mothers[J].The Journal of Perinatal Education，2004,13(1):29-35.

[7] Sayyah MM,Rashidi MR,Delazar A,et al.Effect of peppermint water on prevention of nipple cracks in lactating primiparous women:a randomized controlled trial[J].Int Breastfeed J，2007(2):7.

[8] Abou-Dakn M,Fluhr JW,Gensch M,et al.Positive effect of HPA lanolin versus expressed breastmilk on painful and damaged nipples during lactation[J].Skin Pharmacology and Physiology，2011,24(1):27-35.

[9] de Onis M,Garza C,Onyango AW,et al.WHO Growth Standards for Infants and Young Children[J].Archives De Pediatrie，2009,16(1):47-53.

[10] Mcclellan H,Geddes D, Kent J,et al.Infants of mothers with persistent nipple pain exert strong sucking vacuums[J].Acta Paediatr，2008,97(9):1205-1209.