侯桂玉??郭躍文

[摘要]目的 探討產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生原因、治療方案及其預(yù)后的影響因素。 方法 選擇2006年1月～2014年1月在我院婦產(chǎn)科收治的28例發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血的孕婦作為本次臨床觀察的研究對(duì)象，回顧性分析孕婦發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血的原因及其臨床表現(xiàn)，探討彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床治療效果。 結(jié)果 28例孕婦均搶救成功，無(wú)產(chǎn)婦死亡病例；子宮全切除的患者有3例，次全子宮切除患者1例，子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)患者6例。胎兒情況，新生兒存活27例，宮內(nèi)死亡1例，死胎4例，新生兒死亡率為15.62%?；颊咴趶浡匝軆?nèi)凝血治療前后，凝血功能有明顯區(qū)別。在治療后，患者的凝血功能有著明顯改善。 結(jié)論 彌漫性血管內(nèi)凝血的治療主要是及時(shí)并且有效地將引起彌漫性血管內(nèi)凝血的病因去除，同時(shí)進(jìn)行有效的止血、補(bǔ)充血容量等相關(guān)的對(duì)癥治療。子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)及再次開腹探查時(shí)加行B-Lynch子宮縫扎術(shù)，對(duì)保留子宮起了非常重要的作用。

[關(guān)鍵詞]產(chǎn)科；彌漫性血管內(nèi)凝血；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R714.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）14-229-03

彌漫性血管內(nèi)凝血是一種影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為常見(jiàn)的疾病之一[1]，是一種臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重凝血疾病，又稱為消耗性凝血病、去纖維蛋白綜合征。由于彌漫性血管內(nèi)凝血對(duì)人體的多個(gè)臟器都有損害，而孕婦患有彌漫性血管內(nèi)凝血的人數(shù)也逐年增加，所以治療彌漫性血管內(nèi)凝血顯得格外重要。近年來(lái)我院婦產(chǎn)科在治療彌漫性血管內(nèi)凝血方面，做了相關(guān)的臨床研究，取得了令人滿意的效果。本研究就我院醫(yī)生在治療彌漫性血管內(nèi)凝血方面所得的心得體會(huì)做出相關(guān)的探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2014年1月在我院婦產(chǎn)科收治的28例發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血的孕產(chǎn)婦作為本次臨床觀察的研究對(duì)象。入選患者均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出的彌漫性血管內(nèi)凝血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)參照中華血液學(xué)會(huì)第七屆全國(guó)血栓與止血回憶制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血小板計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、PT、纖溶酶原、FDP（或D-二聚體陽(yáng)性、3P試驗(yàn)陽(yáng)性）中有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上出現(xiàn)異常者，診斷為彌漫性血管內(nèi)凝血。排除標(biāo)準(zhǔn)為原有凝血異常的各類患者：如腫瘤晚期者、血液病患者、嚴(yán)重器官衰竭者等。28例孕婦中，經(jīng)產(chǎn)婦13例，初產(chǎn)婦15例，平均孕次（1.9±0.9）次。其中孕周>38周的有19例，孕周在28～37周的有7例，孕周<28周的2例。發(fā)病時(shí)間在產(chǎn)前的有4例，在分娩時(shí)或剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后發(fā)病的有24例。產(chǎn)后24h出血量平均3613mL（最少965mL，最多10252mL）。28例患者中有7例為中央性前置胎盤；有6例合并子癇前期；有4例為雙胎妊娠；3例Ⅲ度胎盤早剝合并失血性休克。

1.2 治療方法

1.2.1 處理方法 在意識(shí)到患者有可能存在彌漫性血管內(nèi)凝血的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行如下處理。（1）積極治療原發(fā)病，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)分娩前兆的時(shí)候，應(yīng)該盡快采用不同的分娩方式使得產(chǎn)婦及早分娩，胎兒娩出后，盡早清除子宮內(nèi)容物，同時(shí)迅速將血樣送檢，進(jìn)行彌漫性血管內(nèi)凝血的篩查實(shí)驗(yàn)。（2）在彌漫性血管內(nèi)凝血實(shí)驗(yàn)的結(jié)果出來(lái)之前，立即給予患者靜脈滴注25～30mg肝素，如果篩查結(jié)果證實(shí)患者確實(shí)患有彌漫性血管內(nèi)凝血，則再給予患者10mg/h肝素進(jìn)行持續(xù)的靜脈滴注，之后應(yīng)該定時(shí)檢測(cè)患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，根據(jù)臨床癥狀和有關(guān)的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行肝素用量的調(diào)整。①血小板計(jì)數(shù)：本病中由于血小板大量消耗形成微血栓，故血小板計(jì)數(shù)減少。②凝血酶原時(shí)間（PT）：大部分患者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。部分患者早期正常，隨病情的發(fā)展而延長(zhǎng)。③纖溶酶原測(cè)定：正常血漿中含有豐富的纖溶酶原，彌漫性血管內(nèi)凝血時(shí)前活化素被激活，纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，故纖溶酶原降低。以酪氨酸為底物測(cè)定其活力，正常值為7～11U/ImL。（3）積極糾正患者的低血容量、缺氧、休克、水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂，加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)，對(duì)臟器功能的衰竭進(jìn)行防治。（4）根據(jù)患者所需，補(bǔ)充各種血液成分、新鮮冰凍血漿或新鮮全血，進(jìn)行血液替代治療。（5）保守治療的時(shí)間，如出血難于控制，可考慮行子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)、再次開腹探查術(shù)、加行B-Lynch子宮縫扎術(shù)等；若患者的出血實(shí)在無(wú)法控制，應(yīng)該及早切除子宮以保證患者的生命安全。

1.2.2 觀察指標(biāo) 患者的生命體征、血常規(guī)、凝血功能、陰道流血量、3P實(shí)驗(yàn)、肝腎功能及新生兒的情況等指標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) [3]

痊愈：患者生命體征平穩(wěn)，實(shí)驗(yàn)室五項(xiàng)檢查數(shù)值恢復(fù)正常；有效：患者生命體征基本平穩(wěn)，實(shí)驗(yàn)室五項(xiàng)檢查數(shù)值有三項(xiàng)或四項(xiàng)恢復(fù)正常；無(wú)效：患者出現(xiàn)并且加重，實(shí)驗(yàn)室五項(xiàng)檢查與治療前相比，無(wú)明顯變化，或患者病情加重，搶救無(wú)效死亡。

1.4 實(shí)驗(yàn)室五項(xiàng)檢查

以下5項(xiàng)檢查中，有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上異常者，確診為彌漫性血管內(nèi)凝血。（1）血小板：血小板不應(yīng)低于90×109/L或不存在進(jìn)行性下降；（2）血漿纖維蛋白原：應(yīng)在1.5～4.0g/L之間；（3） 3P試驗(yàn)陰性、D-二聚體陰性、FDP低于20mg/L；（4）PT：不低于也不超過(guò)正常3s；（5）纖溶酶原正常正常范圍：180～250mg/L（ELISA法）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前后，患者的凝血功能有明顯區(qū)別，見(jiàn)表1。28例患者全部搶救成功，新生兒中出現(xiàn)1例宮內(nèi)死亡，4例死產(chǎn)。患者治療前后凝血功能比較見(jiàn)表1，患者和新生兒情況見(jiàn)表2。

3 討論

彌漫性血管內(nèi)凝血又稱為消耗性凝血病、去纖維蛋白綜合征，主要的臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)凝血功能障礙，屬于一種臨床綜合征[4]。該病的主要特點(diǎn)是在凝血與抗凝血的過(guò)程中，出現(xiàn)病理性的平衡失調(diào)。彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，常見(jiàn)的病因有嚴(yán)重感染、大面積創(chuàng)傷、產(chǎn)科、血管病急癥、晚期腫瘤等[5]。一般認(rèn)為該病是在各種致病因素的作用下，使得血液循環(huán)內(nèi)出現(xiàn)局限性的或彌漫性的凝血促動(dòng)，凝血瀑布被激活，從而產(chǎn)生過(guò)量的凝血酶，這又使得凝血系統(tǒng)被進(jìn)一步的激活，血液凝固性增高。這樣一來(lái)，機(jī)體的凝血和抗凝血過(guò)程失去平衡，纖維蛋白原在微循環(huán)內(nèi)廣泛沉積，血管內(nèi)形成微血栓，導(dǎo)致臟器的栓塞和微循環(huán)的障礙，進(jìn)而造成組織的缺血缺氧[6]。

由于彌漫性血管內(nèi)凝血會(huì)造成多臟器的缺血缺氧，從而使得臟器發(fā)生衰竭，所以該病的治療顯得格外重要。在臨床上，一般當(dāng)患者出現(xiàn)符合彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)及早給予治療。由于產(chǎn)科患者的特殊性，一旦患者出現(xiàn)分娩前兆，應(yīng)立即安排患者入手術(shù)室分娩，并且盡早進(jìn)行彌漫性血管內(nèi)凝血的檢查。為了保證患者的生命安全，在實(shí)驗(yàn)室結(jié)果出來(lái)前，應(yīng)給予患者一定量的肝素進(jìn)行預(yù)防性治療[7-8]。有的文獻(xiàn)報(bào)道DIC早期用肝素治療。肝素的應(yīng)用要謹(jǐn)慎，如果使用不當(dāng)，有加重出血的危險(xiǎn)。本研究所有病例均為急性 DIC，均合并產(chǎn)后大出血（絕大部分出血量超過(guò)1000mL），考慮已過(guò)高凝期未使用肝素治療。DIC由于消耗大量的凝血因子而導(dǎo)致急性出血，因此適時(shí)補(bǔ)充凝血因子是重要措施之一。 以輸注新鮮血液最佳，其次是新鮮的冰凍血漿、纖維蛋白原、冷沉淀等。 因?yàn)樵?DIC 時(shí)，由于凝血酶的增加，使大量的纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，在微循環(huán)中發(fā)生廣泛性血管內(nèi)凝血， 而在補(bǔ)充凝血因子的同時(shí)，補(bǔ)充一定量的纖維蛋白原，可提高血纖維蛋白原濃度，阻止血纖維蛋白原的降解[9-10]。

在本次臨床觀察中，子宮全切除的患者有3例，次全子宮切除患者1例，子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)患者6例。28例患者全部搶救成功，死亡率為0。由此可以知道，阻斷促凝物質(zhì)的來(lái)源在治療彌漫性血管內(nèi)的過(guò)程中顯得極為重要。尤其是阻斷胎盤早剝、羊水栓塞等促凝物質(zhì)的來(lái)源，可以有效地避免高凝狀態(tài)的發(fā)生。所以，臨床上在產(chǎn)婦將胎兒娩出之后，應(yīng)該迅速清除子宮內(nèi)妊娠物，避免羊水等物質(zhì)誘發(fā)凝血，如果患者陰道出現(xiàn)大量流血，則應(yīng)該進(jìn)行充分抗休克治療。若仍然無(wú)法控制大量出血，那么應(yīng)該果斷將子宮切除，將子宮頸管靜脈叢內(nèi)殘留的大量羊水栓子全部清除，避免病情進(jìn)一步加重[11-12]。除此之外，應(yīng)當(dāng)積極糾正患者的低血容量，進(jìn)行成分輸血或全血輸血。

值得注意的是，子宮對(duì)于女性而言，不僅是月經(jīng)產(chǎn)生、孕育胎兒的場(chǎng)所，更是影響到內(nèi)分泌、女性激素水平的重要器官，所以不到萬(wàn)不得已的時(shí)候，不考慮進(jìn)行子宮切除術(shù)。本研究有6例DIC病例在充分糾正凝血功能、保護(hù)肝腎功能、促宮縮的同時(shí)，行子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)，其中兩例在再次開腹探查時(shí)加行B-Lynch子宮縫扎術(shù)，對(duì)保留子宮起了非常重要的作用。

綜上所述，由于彌漫性血管內(nèi)凝血對(duì)產(chǎn)婦的極大危害性，所以臨床上應(yīng)當(dāng)對(duì)該疾病提高關(guān)注。對(duì)于有產(chǎn)后出血的高危孕婦（如前置胎盤、重度子癇前期、多胎妊娠、羊水過(guò)多等）做好充分預(yù)防產(chǎn)后出血的措施。如果孕婦在分娩前存在誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血的高危因素（如胎盤早剝、重度子癇前期、胎膜早破等），則入院后做好嚴(yán)密的凝血功能監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高產(chǎn)婦存活率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡引，徐鑫芬，張慧，等.產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血患者的急救[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（10）：1163-1166.

[2] 周基蓮.產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血9例的急救與護(hù)理干預(yù)[J].山西醫(yī)藥雜志，2012，41（17）：945-946.

[3] 周榮國(guó).產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血31例臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2011，51（7）：100-101.

[4] 張瑞，羅大菊，徐鳳，等.低分子肝素治療產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（19）：2878-2879.

[5] 黃意鋒.產(chǎn)科急性彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床表現(xiàn)及治療措施分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊 ，2013，（7）：1277-1277，1279.

[6] 陳巍.產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血臨床急救護(hù)理措施[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（中旬刊），2013（9）：189-190.

[7] 熊煒.產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床診治分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014（2）：340-341.

[8] 劉青云，吳紫玉，徐成康，等.低分子肝素治療產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13（11）：1222-1224.

[9] 林進(jìn)，劉楚芹.肝素與成分輸血聯(lián)合治療產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血49例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（13）：2455-2457.

[10] 彭?xiàng)?產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血早期診治的臨床療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，12（10）：221.

[11] 張珂.產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血14例分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，18（16）：145.

[12] 杜近云.20例產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血臨床診斷及治療分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，23（11）：19.

（收稿日期：2014-04-16）