陳 峻, 楊 建, 楊 飛

(1. 云南省昆明市兒童醫(yī)院, 云南 昆明, 650034; 2. 云南省昆明市延安醫(yī)院 兒科, 云南 昆明, 650051)

膽汁反流性胃炎也稱堿性反流性胃炎，指的是因幽門括約肌功能失調(diào)或?qū)е掠烷T功能減低的手術(shù)等導(dǎo)致的含有膽汁、胰液等多種消化液的十二指腸內(nèi)容物反流進(jìn)入胃，進(jìn)而在胃酸的作用下，導(dǎo)致胃黏膜屏障破壞，從而導(dǎo)致H離子彌散性增多，進(jìn)而造成胃黏膜的慢性炎癥的一種疾病[1-2]。該病屬于消化系統(tǒng)的常見病，若治療不及時(shí)，則可能導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎甚至胃潰瘍等疾病的發(fā)生，但臨床對(duì)于膽汁反流行胃炎的臨床特征及病理特點(diǎn)等尚缺乏足夠認(rèn)識(shí)[3]。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及其在臨床的廣泛應(yīng)用，該病檢出率逐年增高，該病已成為消化系統(tǒng)較為常見的疾病之一[4]。為了探討兒童膽汁反流性胃炎患者的臨床表現(xiàn)及其胃黏膜病理學(xué)特征、是否與幽門螺桿菌(Hp)感染有關(guān)等，筆者回顧性分析了67例患兒的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院消化內(nèi)科門診2011年6月—2013年5月期間接診的膽汁反流性胃炎患兒67例，其中男31例，女36例，年齡4～13歲，平均年齡(9.6±4.4)歲，病程2月～2年。選取同期兒科門診接診的慢性胃炎患兒70例作為對(duì)照組，其中男30例，女40例，年齡5～12歲，平均年齡(8.8±4.1)歲，病程3個(gè)月～1.5年。所有患兒均無(wú)腹部手術(shù)史，無(wú)其他消化系統(tǒng)及全身其他系統(tǒng)疾病病史。所有患兒1個(gè)月內(nèi)均無(wú)類固醇、非甾體抗炎藥物等藥物使用史。

1.2 方法

1.2.1 臨床特點(diǎn)分析 詳細(xì)詢問(wèn)每位患兒的病史，并記錄臨床癥狀、體征。

1.2.2 胃鏡檢查方法 使用日本生產(chǎn)的Olympus GIF-xp240型纖維電子胃鏡進(jìn)行檢查，胃鏡均深入至十二指腸降部。胃鏡下膽汁反流性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 檢查中可見粘液湖膽染、胃黏膜中度以上充血或潰爛、膽汁斑附著或黃染; ② 胃鏡停留時(shí)間≥1min可見膽汁反流或幽門閉合不全。

1.2.3 幽門螺桿菌(Hp)檢查及活組織病理檢查 HP檢測(cè)采用13C呼氣試驗(yàn)及血清抗體IgM檢測(cè)，兩項(xiàng)均為陽(yáng)性則認(rèn)為存在Hp感染。所有患兒均于上述胃鏡檢查中于胃竇小彎處或后壁距幽門約3～5 cm位置取胃黏膜至少2塊，于10%甲醛固定之后送病理科行病理科切片、HE染色之后行病理學(xué)檢查。病理切片的閱片及診斷均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師進(jìn)行，觀察胃黏膜炎癥活動(dòng)性、炎癥程度、是否存在腺體萎縮、腸化生、淋巴濾泡增生、間質(zhì)水腫、胃小凹增生、黏膜淺層血管擴(kuò)張、固有膜內(nèi)平滑肌纖維增生等情況。上述指標(biāo)均根據(jù)病變程度分為正常、輕度、中度、重度四個(gè)等級(jí)，分別根據(jù)Dixon評(píng)分法[5]記為0、1、2、3分。

1.3 胃膽汁反流內(nèi)鏡下分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)胃鏡檢查所見粘液湖黃染程度對(duì)胃膽汁反流程度進(jìn)行分級(jí): ① 粘液湖呈清亮淡黃色為Ⅰ度；耳黏液湖呈清亮的黃色為Ⅱ度；黏液湖呈渾濁的深黃色或草綠色為Ⅲ度[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床及胃鏡表現(xiàn)

本組67例膽汁反流性胃炎患兒均表現(xiàn)為不同程度臍周或上腹部疼痛，無(wú)明顯規(guī)律可循，以空腹或夜間為重。另外同時(shí)伴有上腹部飽脹感者43例(64.2%)，伴有晨起口苦感者28例(41.8%)，伴有反酸、嘔吐者18例(26.9%), 伴有胸骨后或劍突下燒灼感者4例(6.0%)。另外經(jīng)胃鏡檢查，所有患兒均可見粘液湖黃染、膽汁斑、幽門松弛或持續(xù)開放、膽汁反流等，同時(shí)伴有十二指腸球炎者17例(16.8%)，伴有十二指腸球部潰瘍者6例(9.0%)，伴有胃潰瘍者2例(4.8%)。見表1。

表1 兒童膽汁反流性胃炎臨床特征分析

2.2 病理特征

經(jīng)上述胃鏡檢查及活組織病理檢查，本組67例膽汁反流性胃炎患兒胃黏膜病理表現(xiàn)除21例患兒的炎癥程度達(dá)2級(jí)之外，其他相關(guān)指標(biāo)均在0～1級(jí)之間，且所有患兒均無(wú)腺體萎縮，胃黏膜炎癥活動(dòng)性、腸化生、淋巴濾泡增生、Hp感染、胃小凹增生等的發(fā)生率也相對(duì)較低，而由于炎癥的存在，胃黏膜間質(zhì)水腫、黏膜淺層血管擴(kuò)張以及固有膜內(nèi)平滑肌纖維增生發(fā)生率則相對(duì)較高。見表2。

表2 兒童膽汁反流性胃炎病理學(xué)特征[n(%)]

2.3 兒童膽汁反流性胃炎與Hp感染的關(guān)系

經(jīng)上述Hp檢測(cè)及活組織病理檢查，觀察組膽汁反流性胃炎病情為Ⅰ度者15例, Ⅱ度32例，Ⅲ度20例。其中觀察組Hp感染發(fā)生率為23.9%(16/67)，顯著低于對(duì)照組的70.0%(49/70)(P<0.01)。同時(shí)對(duì)觀察組不同病情分級(jí)患兒的Hp感染率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兒童膽汁反流性胃炎與Hp感染的關(guān)系分析[n(%)]

3 討 論

十二指腸反流性胃炎從病因上可以分為病理性與生理性兩類，其中生理性十二指腸反流性胃炎指的是空腹或餐后偶爾發(fā)病，病理檢查無(wú)胃黏膜損傷者；而病理性十二指腸反流性胃炎則是指因多種胃腸道手術(shù)或某些其他消化系統(tǒng)疾病造成的胃腸道結(jié)構(gòu)紊亂或功能異常進(jìn)而造成該病發(fā)作頻率相對(duì)較高，且每次持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，同時(shí)胃鏡及活組織病理檢查可見胃黏膜損傷者[7-8]。膽汁反流性胃炎指的是因十二指腸反流時(shí)，膽汁、胰液、十二指腸液反流入胃，與胃酸等因素共同作用損傷胃黏膜，從而導(dǎo)致胃黏膜的屏障功能減退的一種疾病[9]。該病是導(dǎo)致慢性胃黏膜炎癥改變的重要原因，但以往對(duì)于該病并未給予足夠的重視，且認(rèn)識(shí)也相對(duì)較為貧乏。近年來(lái)隨著診療水平的不斷提高，該病也逐漸引起了相關(guān)專家學(xué)者的廣泛關(guān)注[10]。關(guān)于本病的診斷，胃黏膜病理組織學(xué)改變無(wú)疑是最為客觀的依據(jù)，但目前因病理性十二指腸反流性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)與膽汁反流性胃炎的特征性病理改變尚存在較大爭(zhēng)議，故關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)也尚未形成統(tǒng)一意見，同時(shí)兒童膽汁反流性胃炎的臨床及病理特點(diǎn)也尚未完全明確[11]。為了探討兒童膽汁反流性胃炎的臨床表現(xiàn)及病理學(xué)特點(diǎn)，并探討該病與Hp感染之間是否存在一定關(guān)系，筆者回顧性分析了67例膽汁反流性胃炎患兒的臨床資料。結(jié)果顯示，在臨床表現(xiàn)方面，兒童膽汁反流性胃炎多數(shù)均可有不同程度臍周或上腹部疼痛，且無(wú)明顯規(guī)律可循，以空腹或夜間為重；部分患兒可伴有上腹部飽脹感或晨起口苦感，也可伴有反酸、嘔吐，較少伴有胸骨后或劍突下燒灼感。在胃鏡檢查中多數(shù)患兒均可見粘液湖黃染、膽汁斑、幽門松弛或持續(xù)開放、膽汁反流等，也可伴有十二指腸球炎或十二指腸球部潰瘍，較少伴胃潰瘍。經(jīng)過(guò)活組織病理檢查發(fā)現(xiàn)，膽汁反流性胃炎患兒多可有輕中度胃黏膜炎癥，但絕大多數(shù)無(wú)腺體萎縮，而胃黏膜炎癥活動(dòng)性、腸化生、淋巴濾泡增生、Hp感染、胃小凹增生程度多數(shù)較為輕微，但由于胃黏膜炎癥的存在，胃黏膜間質(zhì)水腫、黏膜淺層血管擴(kuò)張以及固有膜內(nèi)平滑肌纖維增生發(fā)生率則相對(duì)較高。在Hp感染與該病的關(guān)系研究中，筆者將67例膽汁反流性胃炎患兒與70例慢性胃炎患兒進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果膽汁反流性胃炎患兒Hp感染發(fā)生率顯著低于慢性胃炎患兒，且Hp感染率在不同病情膽汁反流性胃炎患兒中比較無(wú)顯著差異。該結(jié)果表明兒童膽汁反流性胃炎的發(fā)生與Hp感染關(guān)系并不密切，且Hp感染也不會(huì)對(duì)病情的輕重造成明顯影響[12]。綜上所述，筆者認(rèn)為兒童膽汁反流性胃炎在臨床主要表現(xiàn)為空腹或夜間為重、無(wú)明顯規(guī)律的臍周或上腹部疼痛，可伴上腹飽脹或晨起口苦，也可伴有反酸、嘔吐；胃鏡可見粘液湖黃染、膽汁斑、幽門松弛或持續(xù)開放、膽汁反流；病理改變則主要表現(xiàn)為輕中度胃黏膜炎癥，伴有胃黏膜間質(zhì)水腫、黏膜淺層血管擴(kuò)張以及固有膜內(nèi)平滑肌纖維增生，而但絕大多數(shù)無(wú)腺體萎縮，且與Hp感染并無(wú)明顯相關(guān)性。

[1] 張勇, 李錦霞, 鄒明艷. 兒童膽汁反流性胃炎的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志, 2012, 14(10): 1315.

[2] 郭偉強(qiáng), 姚萍.原發(fā)性膽汁反流性胃炎的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2009, 12(6): 511.

[3] 樂(lè)慶勝, 張小雯, 劉小蓉.兒童膽汁反流性胃炎臨床特征分析[J].江西醫(yī)藥, 2011, 46(1): 61.

[4] 張莉莉, 沈俊松, 周惠玲.精神心理因素在原發(fā)性膽汁反流性胃炎中的作用初步探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 15(21): 159.

[5] 陳維順, 羅虹雨, 朱宜人, 等.青年人原發(fā)性膽汁反流性胃炎病理特征分析40例[J]. 世界華人消化雜志, 2009, 17(23): 2417.

[6] 王吉, 顧瑋, 葛心怡, 等.膽汁反流性胃炎胃液總膽汁酸濃度與病理及內(nèi)鏡分級(jí)的相關(guān)性分析[J].中華消化雜志, 2012, 32(7): 473.

[7] 楊玲蓉, 張雁翼, 顧偉忠, 等.兒童原發(fā)性膽汁反流性胃炎胃黏膜病理特征[J].臨床兒科雜志, 2010, 28(10): 926.

[8] 馬鳴, 陳潔, 張雁翼, 等.兒童原發(fā)性十二指腸胃反流對(duì)胃黏膜損傷的作用[J].中華兒科雜志, 2008, 46(4): 257.

[9] 馮瑞兵.膽汁反流性胃炎的發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].臨床合理用藥雜志, 2010, 3(15): 140.

[10] 王吉, 顧瑋, 葛心怡, 等.膽汁反流性胃炎胃液總膽汁酸濃度與病理及內(nèi)鏡分級(jí)的相關(guān)性分析[J].中華消化雜志, 2012, 32(7): 473.

[11] 盧曉紅, 楊新玲.胃鏡診斷膽汁反流性胃炎價(jià)值分析[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐, 2009, 18(12): 897.

[12] 盧華君, 黃開宇, 趙忠艷, 等.膽汁反流性胃炎患兒病理組織學(xué)特點(diǎn)及幽門螺桿菌感染情況[J].實(shí)用兒科臨床雜志, 2008, 23(7): 510.