史傳昌

[摘要] 目的 觀察痔手術(shù)前后不應(yīng)用抗生素的可行性。方法 選擇我院收治需行痔手術(shù)的患者90例，隨機(jī)分為A、B、C三組，其中A組患者不應(yīng)用抗生素，B組患者僅術(shù)前2 h內(nèi)單次靜脈滴注抗生素，C組患者術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天靜脈滴注抗生素。觀察三組患者術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后感染情況，手術(shù)前后外周血白細(xì)胞變化情況及住院時(shí)間等。結(jié)果 三組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)前后各組外周血白細(xì)胞變化差異均無(wú)顯著性（P>0.05）；三組患者術(shù)后均無(wú)感染發(fā)生。結(jié)論 痔圍手術(shù)期不應(yīng)用抗生素是安全可行的。

[關(guān)鍵詞] 痔；圍手術(shù)期；抗生素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R978.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）23-0138-03

[Abstract] Objective To investigate the feasibility of no antibiotics before and after operation of hemorrhoids. Methods Ninety patients admitted to our hospital for hemorrhoids operation were randomly divided into three groups，group A patients without antibiotics，patients in group B were only 2 hours before a single intravenous infusion of antibiotics，patients in group C before，after the first day and the second day after intravenous antibiotics. The three groups were observed in patients with bleeding，operation time and postoperative infection after operation，the changes of peripheral leukocytes，hospitalization time etc. Results Three patients operation time，hospitalization time had no significant difference（P>0.05）； There was no significant difference in peripheral blood leukocyte changes before and after the operation of all groups （P>0.05），the three group patients were no infection. Conclusion No antibiotics in peri operation period of hemorrhoids is safe and feasible.

[Key words] Hemorrhoids； Perioperation period； Antibiotics

痔是肛腸科常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率約為人口總數(shù)的40%左右，占肛腸疾病構(gòu)成的87.25%[1]；治療痔的方法雖然很多，但病情較重者往往需要手術(shù)治療。痔圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，是目前的常規(guī)治療措施；而應(yīng)用抗生素會(huì)引起許多不良反應(yīng)，為避免抗生素的毒副作用，觀察痔圍手術(shù)期不應(yīng)用抗生素的可行性，我們進(jìn)行了積極的臨床嘗試，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年5月～2014年3月我院收治的90例患者，其中男42例，女48例；年齡17～76歲，平均（41.2±11.8）歲；病程5～40年，平均（33.1±6.3）年；混合痔Ⅱ度19例，Ⅲ度33例，Ⅳ度38例。隨機(jī)分為A、B、C三組，三組患者在性別、年齡、病程、病情方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

按照《痔臨床診治指南（2006）版》[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診。排除：①合并肛門(mén)濕疹、肛瘺、肛周感染等肛門(mén)疾病者；②精神疾病患者；③妊娠或哺乳期婦女；④糖尿病患者；⑤免疫系統(tǒng)疾病患者；⑥有嚴(yán)重合并癥如門(mén)脈高壓癥、嚴(yán)重心肺腦血管疾病、血液病者；⑦生活不能自理者。均自愿參加、配合本觀察，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.3 手術(shù)方法

全部患者均應(yīng)用高頻電容場(chǎng)技術(shù)（HCPT）治療。取左側(cè)臥位，采用局部浸潤(rùn)麻醉，操作輕柔，避免正常組織損傷（手術(shù)中操作要仔細(xì)，依據(jù)肛周局部解剖結(jié)構(gòu)盡量避免或減少損傷肛門(mén)周?chē)＝M織，手術(shù)中要把握好度，正確區(qū)分肛管皮膚與肛緣皮膚，少切肛管皮膚多切肛緣皮膚。手術(shù)中忌粗暴，嚴(yán)禁用止血鉗隨意亂夾肛周皮膚。如果手術(shù)必須如此，要將夾過(guò)的皮緣切除），解除肛門(mén)括約肌痙攣，徹底止血。先行內(nèi)痔治療后行外痔治療，也可先行外痔治療后行內(nèi)痔治療。一般分為三個(gè)步驟：電刀分離，電鉗鉗夾電刀切除，電鑷穿插止血。若非脫垂痔可內(nèi)外痔分開(kāi)進(jìn)行，內(nèi)痔均采用縱形鉗夾，鉗夾時(shí)與單純內(nèi)痔治療同樣，盡可能保留齒線(xiàn)組織，減少肛門(mén)精細(xì)感覺(jué)的影響。外痔治療根據(jù)具體情況選擇治療方法。若為脫垂痔或?yàn)槎鄠€(gè)混合痔者，在注意保留皮橋、黏膜橋的同時(shí)，部分采取內(nèi)外痔基底部一同縱形鉗夾，增加上提效果。切口的多少無(wú)嚴(yán)格限制，只要設(shè)計(jì)合理，可以做到10多個(gè)，當(dāng)然部分為線(xiàn)狀切口（剝離血栓、阻斷血運(yùn)、減小局部張力、以利引流）。遇到基底部廣泛者，外痔部分橫著鉗夾，使黏膜和皮膚間距離縮小，防止創(chuàng)面過(guò)大，加速傷口愈合。術(shù)后保持正常進(jìn)食，不控制排便，每日換藥。endprint

1.4 抗生素應(yīng)用

A組患者不使用任何抗生素，B組患者僅術(shù)前2 h內(nèi)單次靜脈滴注頭孢唑林鈉1.5 g+甲硝唑0.25 g，C組患者分別于術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天靜脈滴注頭孢唑林鈉3.0 g+甲硝唑0.5 g。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后傷口有無(wú)感染，手術(shù)前后外周血白細(xì)胞變化、住院時(shí)間等，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

三組患者手術(shù)時(shí)間均在45 min左右，術(shù)中出血均在30 mL以?xún)?nèi)，住院時(shí)間均在9 d以?xún)?nèi)，三組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)相關(guān)與非相關(guān)部位感染情況

全部病例恢復(fù)順利，無(wú)手術(shù)相關(guān)部位的切口感染及非相關(guān)部位如呼吸道、泌尿道等感染發(fā)生。

3 討論

青霉素問(wèn)世后，抗生素類(lèi)藥物以顯著的抗感染效果被臨床廣泛應(yīng)用，但抗生素在發(fā)生治療作用的同時(shí)，也伴隨了許多不良反應(yīng)。楊虹等[3]通過(guò)綜合分析認(rèn)為，濫用抗生素有五大危害，首先是對(duì)患者的危害：①腎臟毒性：可誘發(fā)藥源性腎衰竭，表現(xiàn)為尿蛋白、血尿等，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生氮質(zhì)血癥，導(dǎo)致腎功能降低[4]；②肝臟毒性：藥物通過(guò)直接損害或過(guò)敏機(jī)制引起肝損害；③破壞人體內(nèi)的正常菌群，導(dǎo)致二重感染；④耳毒性：損害前庭功能和聽(tīng)神經(jīng)，導(dǎo)致視力減退、眼球震顫、惡心、嘔吐和共濟(jì)失調(diào)、聽(tīng)力減退甚至永久性耳聾[5]；⑤消化道反應(yīng)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及便秘；⑥血液毒性：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板全血減少，甚至造成溶血性貧血、再生障礙性貧血等[6]；⑦引發(fā)心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變[7]；⑧過(guò)敏性反應(yīng)、毒性反應(yīng)、免疫力低下[6]等。其次，濫用抗生素會(huì)引起超級(jí)耐藥菌產(chǎn)生；第三是對(duì)臨床構(gòu)成威脅；第四是資源浪費(fèi)；第五是抗生素以活性形式存在于污水中，破壞生態(tài)平衡?？股氐臑E用在我國(guó)尤其嚴(yán)重。據(jù)WHO資料顯示，我國(guó)抗生素使用率中，外科手術(shù)高達(dá)95%、住院患者80%，遠(yuǎn)高于國(guó)際上規(guī)定的抗生素使用率不超過(guò)30%的標(biāo)準(zhǔn)。而且我國(guó)每年有8萬(wàn)多人直接或間接死于濫用抗生素，由此造成的機(jī)體損傷及病原菌耐藥性更是無(wú)法估量[8]。

圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素作為預(yù)防手術(shù)感染的重要手段，目前廣泛應(yīng)用于臨床，肛腸科也是如此。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制訂的《痔臨床診治指南（2006版）》明確指出，痔的圍手術(shù)期處理術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素[2]。2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《痔（混合痔）中醫(yī)臨床路徑》中的《痔（混合痔）中醫(yī)臨床路徑住院表單》明確手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第1日、第2日應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。有鑒于此，在本觀察中我們?cè)O(shè)計(jì)了B組術(shù)前應(yīng)用抗生素1次預(yù)防感染、C組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染。

毫無(wú)疑問(wèn)，相關(guān)指南以及臨床路徑的制訂規(guī)范了臨床診療工作，對(duì)抗生素在肛腸科的濫用起到了遏制作用。外科圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素的主要目的是預(yù)防手術(shù)部位感染，但手術(shù)過(guò)程中注意無(wú)菌操作、輕柔操作、徹底止血比使用抗生素預(yù)防感染更加重要；有時(shí)使用抗生素是出于醫(yī)生的心理安慰或患者的要求。臨床上，對(duì)于部分創(chuàng)傷較小的清潔和接近清潔的手術(shù)并非必須應(yīng)用抗生素來(lái)預(yù)防感染[9]，目前一類(lèi)切口如腹股溝疝手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、顱腦手術(shù)圍手術(shù)期不應(yīng)用抗生素已成共識(shí)，在文獻(xiàn)資料中也有報(bào)道[10-12]。隨著抗生素在臨床工作中使用的規(guī)范化，二類(lèi)切口如膽囊手術(shù)、闌尾手術(shù)也有不應(yīng)用抗生素的報(bào)道[13，14]，甚至一些三類(lèi)切口如膿腫引流手術(shù)也可不應(yīng)用抗生素[15]。

我們查閱文獻(xiàn)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)痔圍手術(shù)期不用抗生素的報(bào)道。作為二類(lèi)開(kāi)放性切口的痔手術(shù)，不同于顱腦、膽囊、闌尾等深部手術(shù)，也不同于甲狀腺的清潔手術(shù)，但痔手術(shù)為體表手術(shù)，直視可見(jiàn)，且局部血循環(huán)豐富，抗感染能力強(qiáng)，有圍手術(shù)期不應(yīng)用抗生素的可行性。美國(guó)結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會(huì)修訂的《肛周膿腫和肛瘺循證醫(yī)學(xué)治療指南（2004）》指出：非復(fù)雜性肛周膿腫常規(guī)切開(kāi)和引流后應(yīng)用抗生素是不必要的。膿腫常規(guī)切開(kāi)和引流后增加抗生素不會(huì)改善愈合時(shí)間，也不能減少?gòu)?fù)發(fā)，因而通常不應(yīng)用[15]。據(jù)此，我們?cè)O(shè)計(jì)本臨床研究，目的是觀察痔手術(shù)中不應(yīng)用抗生素的可行性。

同其他外科手術(shù)一樣，避免術(shù)后感染的發(fā)生重在術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作、減少正常組織損傷、徹底止血。單純依賴(lài)應(yīng)用抗生素是不可能完全避免感染發(fā)生的。從三組臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，不應(yīng)用抗生素與兩組應(yīng)用抗生素者臨床效果相同，無(wú)手術(shù)相關(guān)部位的切口感染及非相關(guān)部位如呼吸道、泌尿道等感染發(fā)生，且減輕了患者的痛苦，避免了藥物所致的毒副作用，降低了患者醫(yī)藥費(fèi)用，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 翟云起，高桂霞，關(guān)勝芬. 吻合器痔環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（9）：44.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 痔臨床診治指南（2006版）[J]. 中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461.

[3] 楊虹，張爽，張曉輝，等. 抗生素濫用的原因及合理化使用建議[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志，2013（5）：68-69.

[4] 邰彬. 抗生素的濫用與對(duì)策[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012（1）：70.

[5] 欒莉. 遏制抗生素的濫用措施的體會(huì)[J]. 中外醫(yī)療，2011 （11）：184.

[6] 徐麗明，曹屹，徐鳳. 淺析抗生素濫用現(xiàn)象及其不良反應(yīng)[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010，11（33）：303.

[7] 羅云虎，陶成玉，張瑞敬，等. 基層醫(yī)療單位抗生素的不合理應(yīng)用及分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（13）：144-145.

[8] 胡燕，白繼庚，胡先明，等. 我國(guó)抗生素濫用現(xiàn)狀、原因及對(duì)策探討[J]. 中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2013，30（2）：128-129.

[9] 吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學(xué)[M]. 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：97-98.

[10] 袁洪玉. 腹股溝疝手術(shù)不用抗生素196例[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，13（3）：38-39.

[11] 張斌忠，董來(lái)榮，李斌，等. 甲狀腺疾病手術(shù)不用抗生素在臨床路徑中的可行性報(bào)告[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012， 28（8）：1386-1387.

[12] 張振洲. 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后不用抗生素體會(huì)[J]. 甘肅科技，2012，28（22）：157-158.

[13] 于曉園，李朝龍，鄒衍泰，等. 不用抗生素預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染的探討[J]. 現(xiàn)代臨床普通外科，1998， 3（4）：206-207.

[14] 郭蓋章. 膽囊、闌尾切除術(shù)不用抗生素130例報(bào)告[J]. 腹部外科，2002，15（1）：39-40.

[15] 易秉強(qiáng)，王振軍，楊新慶. 解讀肛周膿腫和肛瘺治療指南[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生，2008，36（8）：78.

（收稿日期：2014-04-10）endprint

1.4 抗生素應(yīng)用

A組患者不使用任何抗生素，B組患者僅術(shù)前2 h內(nèi)單次靜脈滴注頭孢唑林鈉1.5 g+甲硝唑0.25 g，C組患者分別于術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天靜脈滴注頭孢唑林鈉3.0 g+甲硝唑0.5 g。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后傷口有無(wú)感染，手術(shù)前后外周血白細(xì)胞變化、住院時(shí)間等，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

三組患者手術(shù)時(shí)間均在45 min左右，術(shù)中出血均在30 mL以?xún)?nèi)，住院時(shí)間均在9 d以?xún)?nèi)，三組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)相關(guān)與非相關(guān)部位感染情況

全部病例恢復(fù)順利，無(wú)手術(shù)相關(guān)部位的切口感染及非相關(guān)部位如呼吸道、泌尿道等感染發(fā)生。

3 討論

青霉素問(wèn)世后，抗生素類(lèi)藥物以顯著的抗感染效果被臨床廣泛應(yīng)用，但抗生素在發(fā)生治療作用的同時(shí)，也伴隨了許多不良反應(yīng)。楊虹等[3]通過(guò)綜合分析認(rèn)為，濫用抗生素有五大危害，首先是對(duì)患者的危害：①腎臟毒性：可誘發(fā)藥源性腎衰竭，表現(xiàn)為尿蛋白、血尿等，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生氮質(zhì)血癥，導(dǎo)致腎功能降低[4]；②肝臟毒性：藥物通過(guò)直接損害或過(guò)敏機(jī)制引起肝損害；③破壞人體內(nèi)的正常菌群，導(dǎo)致二重感染；④耳毒性：損害前庭功能和聽(tīng)神經(jīng)，導(dǎo)致視力減退、眼球震顫、惡心、嘔吐和共濟(jì)失調(diào)、聽(tīng)力減退甚至永久性耳聾[5]；⑤消化道反應(yīng)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及便秘；⑥血液毒性：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板全血減少，甚至造成溶血性貧血、再生障礙性貧血等[6]；⑦引發(fā)心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變[7]；⑧過(guò)敏性反應(yīng)、毒性反應(yīng)、免疫力低下[6]等。其次，濫用抗生素會(huì)引起超級(jí)耐藥菌產(chǎn)生；第三是對(duì)臨床構(gòu)成威脅；第四是資源浪費(fèi)；第五是抗生素以活性形式存在于污水中，破壞生態(tài)平衡?？股氐臑E用在我國(guó)尤其嚴(yán)重。據(jù)WHO資料顯示，我國(guó)抗生素使用率中，外科手術(shù)高達(dá)95%、住院患者80%，遠(yuǎn)高于國(guó)際上規(guī)定的抗生素使用率不超過(guò)30%的標(biāo)準(zhǔn)。而且我國(guó)每年有8萬(wàn)多人直接或間接死于濫用抗生素，由此造成的機(jī)體損傷及病原菌耐藥性更是無(wú)法估量[8]。

圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素作為預(yù)防手術(shù)感染的重要手段，目前廣泛應(yīng)用于臨床，肛腸科也是如此。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制訂的《痔臨床診治指南（2006版）》明確指出，痔的圍手術(shù)期處理術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素[2]。2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《痔（混合痔）中醫(yī)臨床路徑》中的《痔（混合痔）中醫(yī)臨床路徑住院表單》明確手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第1日、第2日應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。有鑒于此，在本觀察中我們?cè)O(shè)計(jì)了B組術(shù)前應(yīng)用抗生素1次預(yù)防感染、C組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染。

毫無(wú)疑問(wèn)，相關(guān)指南以及臨床路徑的制訂規(guī)范了臨床診療工作，對(duì)抗生素在肛腸科的濫用起到了遏制作用。外科圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素的主要目的是預(yù)防手術(shù)部位感染，但手術(shù)過(guò)程中注意無(wú)菌操作、輕柔操作、徹底止血比使用抗生素預(yù)防感染更加重要；有時(shí)使用抗生素是出于醫(yī)生的心理安慰或患者的要求。臨床上，對(duì)于部分創(chuàng)傷較小的清潔和接近清潔的手術(shù)并非必須應(yīng)用抗生素來(lái)預(yù)防感染[9]，目前一類(lèi)切口如腹股溝疝手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、顱腦手術(shù)圍手術(shù)期不應(yīng)用抗生素已成共識(shí)，在文獻(xiàn)資料中也有報(bào)道[10-12]。隨著抗生素在臨床工作中使用的規(guī)范化，二類(lèi)切口如膽囊手術(shù)、闌尾手術(shù)也有不應(yīng)用抗生素的報(bào)道[13，14]，甚至一些三類(lèi)切口如膿腫引流手術(shù)也可不應(yīng)用抗生素[15]。

我們查閱文獻(xiàn)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)痔圍手術(shù)期不用抗生素的報(bào)道。作為二類(lèi)開(kāi)放性切口的痔手術(shù)，不同于顱腦、膽囊、闌尾等深部手術(shù)，也不同于甲狀腺的清潔手術(shù)，但痔手術(shù)為體表手術(shù)，直視可見(jiàn)，且局部血循環(huán)豐富，抗感染能力強(qiáng)，有圍手術(shù)期不應(yīng)用抗生素的可行性。美國(guó)結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會(huì)修訂的《肛周膿腫和肛瘺循證醫(yī)學(xué)治療指南（2004）》指出：非復(fù)雜性肛周膿腫常規(guī)切開(kāi)和引流后應(yīng)用抗生素是不必要的。膿腫常規(guī)切開(kāi)和引流后增加抗生素不會(huì)改善愈合時(shí)間，也不能減少?gòu)?fù)發(fā)，因而通常不應(yīng)用[15]。據(jù)此，我們?cè)O(shè)計(jì)本臨床研究，目的是觀察痔手術(shù)中不應(yīng)用抗生素的可行性。

同其他外科手術(shù)一樣，避免術(shù)后感染的發(fā)生重在術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作、減少正常組織損傷、徹底止血。單純依賴(lài)應(yīng)用抗生素是不可能完全避免感染發(fā)生的。從三組臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，不應(yīng)用抗生素與兩組應(yīng)用抗生素者臨床效果相同，無(wú)手術(shù)相關(guān)部位的切口感染及非相關(guān)部位如呼吸道、泌尿道等感染發(fā)生，且減輕了患者的痛苦，避免了藥物所致的毒副作用，降低了患者醫(yī)藥費(fèi)用，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 翟云起，高桂霞，關(guān)勝芬. 吻合器痔環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（9）：44.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 痔臨床診治指南（2006版）[J]. 中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461.

[3] 楊虹，張爽，張曉輝，等. 抗生素濫用的原因及合理化使用建議[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志，2013（5）：68-69.

[4] 邰彬. 抗生素的濫用與對(duì)策[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012（1）：70.

[5] 欒莉. 遏制抗生素的濫用措施的體會(huì)[J]. 中外醫(yī)療，2011 （11）：184.

[6] 徐麗明，曹屹，徐鳳. 淺析抗生素濫用現(xiàn)象及其不良反應(yīng)[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010，11（33）：303.

[7] 羅云虎，陶成玉，張瑞敬，等. 基層醫(yī)療單位抗生素的不合理應(yīng)用及分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（13）：144-145.

[8] 胡燕，白繼庚，胡先明，等. 我國(guó)抗生素濫用現(xiàn)狀、原因及對(duì)策探討[J]. 中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2013，30（2）：128-129.

[9] 吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學(xué)[M]. 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：97-98.

[10] 袁洪玉. 腹股溝疝手術(shù)不用抗生素196例[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，13（3）：38-39.

[11] 張斌忠，董來(lái)榮，李斌，等. 甲狀腺疾病手術(shù)不用抗生素在臨床路徑中的可行性報(bào)告[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012， 28（8）：1386-1387.

[12] 張振洲. 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后不用抗生素體會(huì)[J]. 甘肅科技，2012，28（22）：157-158.

[13] 于曉園，李朝龍，鄒衍泰，等. 不用抗生素預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染的探討[J]. 現(xiàn)代臨床普通外科，1998， 3（4）：206-207.

[14] 郭蓋章. 膽囊、闌尾切除術(shù)不用抗生素130例報(bào)告[J]. 腹部外科，2002，15（1）：39-40.

[15] 易秉強(qiáng)，王振軍，楊新慶. 解讀肛周膿腫和肛瘺治療指南[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生，2008，36（8）：78.

（收稿日期：2014-04-10）endprint

1.4 抗生素應(yīng)用

A組患者不使用任何抗生素，B組患者僅術(shù)前2 h內(nèi)單次靜脈滴注頭孢唑林鈉1.5 g+甲硝唑0.25 g，C組患者分別于術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天靜脈滴注頭孢唑林鈉3.0 g+甲硝唑0.5 g。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后傷口有無(wú)感染，手術(shù)前后外周血白細(xì)胞變化、住院時(shí)間等，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

三組患者手術(shù)時(shí)間均在45 min左右，術(shù)中出血均在30 mL以?xún)?nèi)，住院時(shí)間均在9 d以?xún)?nèi)，三組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)相關(guān)與非相關(guān)部位感染情況

全部病例恢復(fù)順利，無(wú)手術(shù)相關(guān)部位的切口感染及非相關(guān)部位如呼吸道、泌尿道等感染發(fā)生。

3 討論

青霉素問(wèn)世后，抗生素類(lèi)藥物以顯著的抗感染效果被臨床廣泛應(yīng)用，但抗生素在發(fā)生治療作用的同時(shí)，也伴隨了許多不良反應(yīng)。楊虹等[3]通過(guò)綜合分析認(rèn)為，濫用抗生素有五大危害，首先是對(duì)患者的危害：①腎臟毒性：可誘發(fā)藥源性腎衰竭，表現(xiàn)為尿蛋白、血尿等，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生氮質(zhì)血癥，導(dǎo)致腎功能降低[4]；②肝臟毒性：藥物通過(guò)直接損害或過(guò)敏機(jī)制引起肝損害；③破壞人體內(nèi)的正常菌群，導(dǎo)致二重感染；④耳毒性：損害前庭功能和聽(tīng)神經(jīng)，導(dǎo)致視力減退、眼球震顫、惡心、嘔吐和共濟(jì)失調(diào)、聽(tīng)力減退甚至永久性耳聾[5]；⑤消化道反應(yīng)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及便秘；⑥血液毒性：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板全血減少，甚至造成溶血性貧血、再生障礙性貧血等[6]；⑦引發(fā)心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變[7]；⑧過(guò)敏性反應(yīng)、毒性反應(yīng)、免疫力低下[6]等。其次，濫用抗生素會(huì)引起超級(jí)耐藥菌產(chǎn)生；第三是對(duì)臨床構(gòu)成威脅；第四是資源浪費(fèi)；第五是抗生素以活性形式存在于污水中，破壞生態(tài)平衡?？股氐臑E用在我國(guó)尤其嚴(yán)重。據(jù)WHO資料顯示，我國(guó)抗生素使用率中，外科手術(shù)高達(dá)95%、住院患者80%，遠(yuǎn)高于國(guó)際上規(guī)定的抗生素使用率不超過(guò)30%的標(biāo)準(zhǔn)。而且我國(guó)每年有8萬(wàn)多人直接或間接死于濫用抗生素，由此造成的機(jī)體損傷及病原菌耐藥性更是無(wú)法估量[8]。

圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素作為預(yù)防手術(shù)感染的重要手段，目前廣泛應(yīng)用于臨床，肛腸科也是如此。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制訂的《痔臨床診治指南（2006版）》明確指出，痔的圍手術(shù)期處理術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素[2]。2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《痔（混合痔）中醫(yī)臨床路徑》中的《痔（混合痔）中醫(yī)臨床路徑住院表單》明確手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第1日、第2日應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。有鑒于此，在本觀察中我們?cè)O(shè)計(jì)了B組術(shù)前應(yīng)用抗生素1次預(yù)防感染、C組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染。

毫無(wú)疑問(wèn)，相關(guān)指南以及臨床路徑的制訂規(guī)范了臨床診療工作，對(duì)抗生素在肛腸科的濫用起到了遏制作用。外科圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素的主要目的是預(yù)防手術(shù)部位感染，但手術(shù)過(guò)程中注意無(wú)菌操作、輕柔操作、徹底止血比使用抗生素預(yù)防感染更加重要；有時(shí)使用抗生素是出于醫(yī)生的心理安慰或患者的要求。臨床上，對(duì)于部分創(chuàng)傷較小的清潔和接近清潔的手術(shù)并非必須應(yīng)用抗生素來(lái)預(yù)防感染[9]，目前一類(lèi)切口如腹股溝疝手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、顱腦手術(shù)圍手術(shù)期不應(yīng)用抗生素已成共識(shí)，在文獻(xiàn)資料中也有報(bào)道[10-12]。隨著抗生素在臨床工作中使用的規(guī)范化，二類(lèi)切口如膽囊手術(shù)、闌尾手術(shù)也有不應(yīng)用抗生素的報(bào)道[13，14]，甚至一些三類(lèi)切口如膿腫引流手術(shù)也可不應(yīng)用抗生素[15]。

我們查閱文獻(xiàn)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)痔圍手術(shù)期不用抗生素的報(bào)道。作為二類(lèi)開(kāi)放性切口的痔手術(shù)，不同于顱腦、膽囊、闌尾等深部手術(shù)，也不同于甲狀腺的清潔手術(shù)，但痔手術(shù)為體表手術(shù)，直視可見(jiàn)，且局部血循環(huán)豐富，抗感染能力強(qiáng)，有圍手術(shù)期不應(yīng)用抗生素的可行性。美國(guó)結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會(huì)修訂的《肛周膿腫和肛瘺循證醫(yī)學(xué)治療指南（2004）》指出：非復(fù)雜性肛周膿腫常規(guī)切開(kāi)和引流后應(yīng)用抗生素是不必要的。膿腫常規(guī)切開(kāi)和引流后增加抗生素不會(huì)改善愈合時(shí)間，也不能減少?gòu)?fù)發(fā)，因而通常不應(yīng)用[15]。據(jù)此，我們?cè)O(shè)計(jì)本臨床研究，目的是觀察痔手術(shù)中不應(yīng)用抗生素的可行性。

同其他外科手術(shù)一樣，避免術(shù)后感染的發(fā)生重在術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作、減少正常組織損傷、徹底止血。單純依賴(lài)應(yīng)用抗生素是不可能完全避免感染發(fā)生的。從三組臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，不應(yīng)用抗生素與兩組應(yīng)用抗生素者臨床效果相同，無(wú)手術(shù)相關(guān)部位的切口感染及非相關(guān)部位如呼吸道、泌尿道等感染發(fā)生，且減輕了患者的痛苦，避免了藥物所致的毒副作用，降低了患者醫(yī)藥費(fèi)用，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 翟云起，高桂霞，關(guān)勝芬. 吻合器痔環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（9）：44.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 痔臨床診治指南（2006版）[J]. 中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461.

[3] 楊虹，張爽，張曉輝，等. 抗生素濫用的原因及合理化使用建議[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志，2013（5）：68-69.

[4] 邰彬. 抗生素的濫用與對(duì)策[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012（1）：70.

[5] 欒莉. 遏制抗生素的濫用措施的體會(huì)[J]. 中外醫(yī)療，2011 （11）：184.

[6] 徐麗明，曹屹，徐鳳. 淺析抗生素濫用現(xiàn)象及其不良反應(yīng)[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010，11（33）：303.

[7] 羅云虎，陶成玉，張瑞敬，等. 基層醫(yī)療單位抗生素的不合理應(yīng)用及分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（13）：144-145.

[8] 胡燕，白繼庚，胡先明，等. 我國(guó)抗生素濫用現(xiàn)狀、原因及對(duì)策探討[J]. 中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2013，30（2）：128-129.

[9] 吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學(xué)[M]. 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：97-98.

[10] 袁洪玉. 腹股溝疝手術(shù)不用抗生素196例[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，13（3）：38-39.

[11] 張斌忠，董來(lái)榮，李斌，等. 甲狀腺疾病手術(shù)不用抗生素在臨床路徑中的可行性報(bào)告[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012， 28（8）：1386-1387.

[12] 張振洲. 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后不用抗生素體會(huì)[J]. 甘肅科技，2012，28（22）：157-158.

[13] 于曉園，李朝龍，鄒衍泰，等. 不用抗生素預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染的探討[J]. 現(xiàn)代臨床普通外科，1998， 3（4）：206-207.

[14] 郭蓋章. 膽囊、闌尾切除術(shù)不用抗生素130例報(bào)告[J]. 腹部外科，2002，15（1）：39-40.

[15] 易秉強(qiáng)，王振軍，楊新慶. 解讀肛周膿腫和肛瘺治療指南[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生，2008，36（8）：78.

（收稿日期：2014-04-10）endprint