王喆++++++方子喬++++++崔波++++++程景春

[摘要] 目的 比較Endo-button系統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡下異體肌腱單雙束重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的效果。 方法 選擇本院2010年1月～2013年1月收治的前交叉韌帶斷裂患者共68例，隨機分為單束重建組和雙束重建組，采用Endo-button系統(tǒng)分別行異體肌腱單束重建及雙束重建。按照HSS、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評估療效。 結(jié)果 所有患者隨訪1～3年，無失訪病例。單束重建組HSS評分從術(shù)前（43.46±14.33）分提高到術(shù)后的（67.27±14.15）分，Lysholm評分從術(shù)前（46.39±9.05）分提高到（77.23±9.31）分；雙束重建組HSS評分從術(shù)前（42.35±19.28）分提高到（82.74±13.01）分，Lysholm評分從術(shù)前（48.15±7.50）分提高到（92.10±5.48）分，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下采用Endo-button系統(tǒng)進行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶雙束重建的臨床療效優(yōu)于單束重建。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡；Endo-button系統(tǒng)；前十字韌帶斷裂；雙束重建

[中圖分類號] R686 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）07（b）-0035-03

前交叉韌帶（anterior crucial ligament，ACL）是膝關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定裝置，隨著人們對自身健康的重視，近年來進行球類運動造成膝部損傷而導(dǎo)致ACL斷裂的病例逐年增多；隨著近年來交通事故的逐年增加，膝關(guān)節(jié)高能量傷的患者越來越多，這種損傷往往同時伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)交叉韌帶的損傷[1]。關(guān)節(jié)鏡下進行交叉韌帶重建手術(shù)已經(jīng)成為骨科醫(yī)生的共識[2]。本科將收治68例ACL斷裂患者隨機分為單束重建組和雙束重建組，以探討采用Endo-button系統(tǒng)分別行異體肌腱單束重建及雙束重建的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年1月～2013年1月收治的ACL斷裂患者共68例，均經(jīng)查體、MRI或關(guān)節(jié)鏡探查手術(shù)證實為ACL斷裂，且無相關(guān)手術(shù)禁忌證。將其隨機分為單束重建組和雙束重建組，采用Endo-button系統(tǒng)分別行異體肌腱單束重建及雙束重建。單束重建組男性28例，女性6例，運動傷23例，交通傷11例，平均年齡（36.25±8.21）歲，術(shù)前HSS評分（43.46±14.33）分，Lysholm評分（46.39±9.05）分。雙束重建組男性30例，女性4例，運動傷19例，交通傷15例，平均年齡（37.94±7.58）歲，術(shù)前HSS評分（42.35±19.28）分，Lysholm評分（48.15±7.50）分。兩組患者的年齡、HSS評分、Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者隨訪1～3年，無失訪病例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單束重建方法 患者臥位上氣囊止血帶，于前內(nèi)、外側(cè)入路進入。常規(guī)探查、膝關(guān)節(jié)清理，證實ACL斷裂后，清理ACL殘端。異體脛前肌腱長22～24 cm，游離端編織縫合3 cm，置于預(yù)牽張器上用拉力15磅進行預(yù)牽張，安裝脛骨導(dǎo)架（隧道內(nèi)口位于外側(cè)脛骨嵴前內(nèi)側(cè)，PCL前緣前方約7 mm，原ACL脛骨著點中點后2～3 mm；隧道外口位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)后1.5 cm、鵝足上1 cm），定位針定位，沿定位針打直徑9 mm脛骨隧道；極度屈膝位，經(jīng)前內(nèi)側(cè)切口安裝股骨導(dǎo)架，定位針定位（過頂點前側(cè)7 mm，10：30點位），沿定位針打股骨隧道（直徑7 mm，深3.0 cm）。更換4.5 mm鉆頭，打穿股骨隧道后測深度，選用相應(yīng)規(guī)格的Endo-button（30～50 mm）。隧道內(nèi)外口修整平滑，自脛骨隧道植入移植物，翻轉(zhuǎn)Endo-button使其橫跨于股骨骨道外口，屈膝30°后推脛骨，擠壓螺釘固定韌帶的游離端，再次檢查、清理關(guān)節(jié)腔后關(guān)閉切口。

1.2.2 雙束重建法 麻醉、體位、一般關(guān)節(jié)鏡檢查、肌腱處理同單束重建組。定位時后外側(cè)束脛骨止點定位于髁間外嵴內(nèi)側(cè)，前內(nèi)側(cè)束脛骨止點定位于髁間內(nèi)嵴最高點前外2 mm，分別制作脛骨隧道，注意保證兩隧道入口間的骨橋約20 mm間隔，出口間的骨橋>1 mm。后外側(cè)束股骨止點定位于9：30或2：30位，前內(nèi)側(cè)束股骨止點中點距股骨髁后緣5 mm，定位于11：00點或1：00[3]。

1.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉

術(shù)后患者佩戴膝關(guān)節(jié)卡盤支具，活動度由30°開始，逐漸增加。術(shù)后24～48 h拔除膝關(guān)節(jié)腔引流，并于助行器保護下離床不負(fù)重活動。加強患者股四頭肌的鍛煉，同時做踝關(guān)節(jié)的主動、被動屈伸活動?；颊叱跗陔x床活動時，會出現(xiàn)下肢脹痛等不適，只要休息時抬高患肢，并進行足部、大小腿的按摩，癥狀就會緩解。術(shù)后第4天開始，進行膝關(guān)節(jié)持續(xù)性被動性運動鍛煉（continuous passive motion，CPM）機練習(xí)[4]，從0°～90°逐漸增加。術(shù)后1周起進行臥床直腿抬高練習(xí)，并進一步增加膝關(guān)節(jié)活動度，爭取術(shù)后3～4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)主動屈曲達(dá)到90°，并能完全伸直。術(shù)后膝關(guān)節(jié)卡盤支具保持佩戴2個月，2個月后可屈膝至正常角度，并逐步正常負(fù)重。半年后可進行一般性體育活動，如游泳、慢跑等。

1.4 評價指標(biāo)

對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進行隨訪，用HSS膝關(guān)節(jié)評分對患者的疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈膝畸形、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等進行評分[5-6]。用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分對患者的跛行、支撐、絞索、不穩(wěn)、疼痛、腫脹、上下樓、下蹲進行評分[7]。將術(shù)后1年時隨訪的膝關(guān)節(jié)評分納入研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

雙束重建組患者治療后的HSS評分、Lysholm評分均高于單束重建組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1、表2）。雙束重建組患者有3例在術(shù)后出現(xiàn)異體肌腱排斥反應(yīng)，給予激素治療及局部清創(chuàng)后治愈。兩組患者各有1例出現(xiàn)術(shù)后感染，給予關(guān)節(jié)腔沖洗治療后治愈。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)優(yōu)點是皮膚和關(guān)節(jié)囊的切口比較小，手術(shù)操作對伸膝裝置損傷小，改善了經(jīng)髁間窩對隧道和止點定位的觀察，減少了術(shù)后疼痛及粘連，可以早期進行康復(fù)練習(xí)。應(yīng)用同種異體肌腱進行手術(shù)可以降低術(shù)后致殘率、改善外觀、縮短手術(shù)時間，并且保留了伸肌裝置，可以消除某些肌腱炎或軟骨軟化的術(shù)后癥狀[8]。但異體肌腱在組織相容性上不如自體肌腱安全。

ACL雙束重建更接近膝關(guān)節(jié)的生理特點，在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性上要優(yōu)于單束重建。膝關(guān)節(jié)屈曲時前內(nèi)束逐漸緊張，而伸膝時后外束逐漸緊張。后外束在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時抗應(yīng)力作用比較明顯，雙束重建使膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性更好。Pivotshift實驗可以用來評估膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[9]。

ACL雙束重建較單束重建在手術(shù)操作上難度較大，異體肌腱編織后直徑為8～9 mm，手術(shù)要求建立骨性隧道定位準(zhǔn)確。髁間窩較窄的患者容易出現(xiàn)前方及側(cè)壁的撞擊[10]。手術(shù)中要注意保證隧道內(nèi)外口的骨面光滑，避免肌腱通過時出現(xiàn)嵌插。

應(yīng)用Endo-button系統(tǒng)固定，對骨性隧道的干擾小，有利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。在建立股骨骨性隧道時，應(yīng)用Endo-button系統(tǒng)固定可以不作股骨手術(shù)切口，只將導(dǎo)針穿出皮膚，而且可以使用較小號的鉆頭進行股骨隧道鉆孔，減少了自體骨量的丟失。

本研究中，兩組患者術(shù)后HSS、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示關(guān)節(jié)鏡下利用Endo-button系統(tǒng)進行異體肌腱ACL雙束重建的臨床療效優(yōu)于單束重建。但雙束重建術(shù)的治療費用較高，是否會被所有患者接受以及更長期的臨床療效還有待于進一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王健全，敖英芳.前交叉韌帶損傷的臨床流行病學(xué)研究[J].中國運動醫(yī)學(xué)雜志，2001，20（4）：381-383.

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[3] 張慶勝，靳憲輝，于鐵淼，等.關(guān)節(jié)鏡下半腱肌腱和股薄肌腱雙束重建前十字韌帶68例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，12（30）：7332

[4] 羅遠(yuǎn)明，肖濤，徐躍根，等.關(guān)節(jié)鏡下雙束重建前交叉韌帶的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（10）：1022.

[5] 曾淳，郭建恩，王慶祥，等.重建固定股骨髁骨折聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡下異體脛前肌腱一期重建前交叉韌帶與二期重建的療效比較[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（8）：52-54.

[6] 呂厚山，周殿閣，袁燕林.糖尿病患者的人工膝關(guān)節(jié)置換[J].中華外科雜志，1997，35（8）：462-463.

[7] 黃訊悟，常青，趙大慶，等.膝關(guān)節(jié)鏡下由內(nèi)向外縫合術(shù)治療半月板撕裂傷[J].中華骨科雜志，1999，19（3）：150.

[8] 盧世璧.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：2236-2237.

[9] Woo SL，Kanamori A，Zeminski J，et al.The effectiveness of reconstruction of the anterior cruciate ligament with hamstrings and patellar tendon. A cadaveric study comparing anterior tibial and rotational loads[J].J Bone Joint Surg Am，2002，84-A（6）：907-914.

[10] 江東，敖英芳，謝興，等.關(guān)節(jié)鏡下同種異體骨-髕腱-骨雙束重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的臨床比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（12）：1094.

（收稿日期：2014-05-19 本文編輯：林利利）

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)優(yōu)點是皮膚和關(guān)節(jié)囊的切口比較小，手術(shù)操作對伸膝裝置損傷小，改善了經(jīng)髁間窩對隧道和止點定位的觀察，減少了術(shù)后疼痛及粘連，可以早期進行康復(fù)練習(xí)。應(yīng)用同種異體肌腱進行手術(shù)可以降低術(shù)后致殘率、改善外觀、縮短手術(shù)時間，并且保留了伸肌裝置，可以消除某些肌腱炎或軟骨軟化的術(shù)后癥狀[8]。但異體肌腱在組織相容性上不如自體肌腱安全。

ACL雙束重建更接近膝關(guān)節(jié)的生理特點，在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性上要優(yōu)于單束重建。膝關(guān)節(jié)屈曲時前內(nèi)束逐漸緊張，而伸膝時后外束逐漸緊張。后外束在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時抗應(yīng)力作用比較明顯，雙束重建使膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性更好。Pivotshift實驗可以用來評估膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[9]。

ACL雙束重建較單束重建在手術(shù)操作上難度較大，異體肌腱編織后直徑為8～9 mm，手術(shù)要求建立骨性隧道定位準(zhǔn)確。髁間窩較窄的患者容易出現(xiàn)前方及側(cè)壁的撞擊[10]。手術(shù)中要注意保證隧道內(nèi)外口的骨面光滑，避免肌腱通過時出現(xiàn)嵌插。

應(yīng)用Endo-button系統(tǒng)固定，對骨性隧道的干擾小，有利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。在建立股骨骨性隧道時，應(yīng)用Endo-button系統(tǒng)固定可以不作股骨手術(shù)切口，只將導(dǎo)針穿出皮膚，而且可以使用較小號的鉆頭進行股骨隧道鉆孔，減少了自體骨量的丟失。

本研究中，兩組患者術(shù)后HSS、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示關(guān)節(jié)鏡下利用Endo-button系統(tǒng)進行異體肌腱ACL雙束重建的臨床療效優(yōu)于單束重建。但雙束重建術(shù)的治療費用較高，是否會被所有患者接受以及更長期的臨床療效還有待于進一步研究。

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[3] 張慶勝，靳憲輝，于鐵淼，等.關(guān)節(jié)鏡下半腱肌腱和股薄肌腱雙束重建前十字韌帶68例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，12（30）：7332

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[5] 曾淳，郭建恩，王慶祥，等.重建固定股骨髁骨折聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡下異體脛前肌腱一期重建前交叉韌帶與二期重建的療效比較[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（8）：52-54.

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[7] 黃訊悟，常青，趙大慶，等.膝關(guān)節(jié)鏡下由內(nèi)向外縫合術(shù)治療半月板撕裂傷[J].中華骨科雜志，1999，19（3）：150.

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[9] Woo SL，Kanamori A，Zeminski J，et al.The effectiveness of reconstruction of the anterior cruciate ligament with hamstrings and patellar tendon. A cadaveric study comparing anterior tibial and rotational loads[J].J Bone Joint Surg Am，2002，84-A（6）：907-914.

[10] 江東，敖英芳，謝興，等.關(guān)節(jié)鏡下同種異體骨-髕腱-骨雙束重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的臨床比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（12）：1094.

（收稿日期：2014-05-19 本文編輯：林利利）

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)優(yōu)點是皮膚和關(guān)節(jié)囊的切口比較小，手術(shù)操作對伸膝裝置損傷小，改善了經(jīng)髁間窩對隧道和止點定位的觀察，減少了術(shù)后疼痛及粘連，可以早期進行康復(fù)練習(xí)。應(yīng)用同種異體肌腱進行手術(shù)可以降低術(shù)后致殘率、改善外觀、縮短手術(shù)時間，并且保留了伸肌裝置，可以消除某些肌腱炎或軟骨軟化的術(shù)后癥狀[8]。但異體肌腱在組織相容性上不如自體肌腱安全。

ACL雙束重建更接近膝關(guān)節(jié)的生理特點，在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性上要優(yōu)于單束重建。膝關(guān)節(jié)屈曲時前內(nèi)束逐漸緊張，而伸膝時后外束逐漸緊張。后外束在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時抗應(yīng)力作用比較明顯，雙束重建使膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性更好。Pivotshift實驗可以用來評估膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[9]。

ACL雙束重建較單束重建在手術(shù)操作上難度較大，異體肌腱編織后直徑為8～9 mm，手術(shù)要求建立骨性隧道定位準(zhǔn)確。髁間窩較窄的患者容易出現(xiàn)前方及側(cè)壁的撞擊[10]。手術(shù)中要注意保證隧道內(nèi)外口的骨面光滑，避免肌腱通過時出現(xiàn)嵌插。

應(yīng)用Endo-button系統(tǒng)固定，對骨性隧道的干擾小，有利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。在建立股骨骨性隧道時，應(yīng)用Endo-button系統(tǒng)固定可以不作股骨手術(shù)切口，只將導(dǎo)針穿出皮膚，而且可以使用較小號的鉆頭進行股骨隧道鉆孔，減少了自體骨量的丟失。

本研究中，兩組患者術(shù)后HSS、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示關(guān)節(jié)鏡下利用Endo-button系統(tǒng)進行異體肌腱ACL雙束重建的臨床療效優(yōu)于單束重建。但雙束重建術(shù)的治療費用較高，是否會被所有患者接受以及更長期的臨床療效還有待于進一步研究。

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[3] 張慶勝，靳憲輝，于鐵淼，等.關(guān)節(jié)鏡下半腱肌腱和股薄肌腱雙束重建前十字韌帶68例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，12（30）：7332

[4] 羅遠(yuǎn)明，肖濤，徐躍根，等.關(guān)節(jié)鏡下雙束重建前交叉韌帶的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（10）：1022.

[5] 曾淳，郭建恩，王慶祥，等.重建固定股骨髁骨折聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡下異體脛前肌腱一期重建前交叉韌帶與二期重建的療效比較[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（8）：52-54.

[6] 呂厚山，周殿閣，袁燕林.糖尿病患者的人工膝關(guān)節(jié)置換[J].中華外科雜志，1997，35（8）：462-463.

[7] 黃訊悟，常青，趙大慶，等.膝關(guān)節(jié)鏡下由內(nèi)向外縫合術(shù)治療半月板撕裂傷[J].中華骨科雜志，1999，19（3）：150.

[8] 盧世璧.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：2236-2237.

[9] Woo SL，Kanamori A，Zeminski J，et al.The effectiveness of reconstruction of the anterior cruciate ligament with hamstrings and patellar tendon. A cadaveric study comparing anterior tibial and rotational loads[J].J Bone Joint Surg Am，2002，84-A（6）：907-914.

[10] 江東，敖英芳，謝興，等.關(guān)節(jié)鏡下同種異體骨-髕腱-骨雙束重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的臨床比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（12）：1094.

（收稿日期：2014-05-19 本文編輯：林利利）