王均志 丁會(huì)霞 劉曙杰 陳紅磊 祝斌

邊支雙導(dǎo)絲技術(shù)在分叉病變中的邊支保護(hù)作用

王均志 丁會(huì)霞 劉曙杰 陳紅磊 祝斌

目的 比較在處理冠脈分叉病變時(shí)，邊支內(nèi)預(yù)留雙導(dǎo)絲與傳統(tǒng)預(yù)留單導(dǎo)絲在完成主支支架置入后對(duì)邊支的保護(hù)作用。方法 120例冠脈分叉病變，隨機(jī)分為兩組：A組（60例）放置單導(dǎo)絲于邊支內(nèi)；B組（60例）放置雙導(dǎo)絲于邊支內(nèi)。兩組患者均采用必要性支架置入技術(shù)，在完成主支內(nèi)球囊預(yù)擴(kuò)張、支架置入后，比較兩組間邊支閉塞的發(fā)生率、邊支開(kāi)口狹窄明顯加重的發(fā)生率及完成交換導(dǎo)絲的時(shí)間，邊支需置入支架的情況，同時(shí)比較兩組術(shù)后心肌肌鈣蛋白T的變化。在6～12個(gè)月時(shí)隨訪冠脈造影了解邊支的狹窄程度。結(jié)果 A組7例（11.6%）發(fā)生邊支閉塞；B組0例發(fā)生邊支閉塞（P＜0.05）；邊支開(kāi)口狹窄明顯加重的發(fā)生率，A 組 36.7%（22例），B 組 10%（6例）（P＜0.05）；完成交換導(dǎo)絲時(shí)間，A 組（26.0±14.5）min，B 組（15.0±11.4）min（P＜0.05）。A組中有24例（40.0%）邊支置入支架，B組有5例（8.3%）邊支置入支架（P＜0.05）。術(shù)后A組中有12例患者cTnT升高，平均為（0.206±0.031）ng/ml，B組中有1例cTnT升高，為0.168 ng/ml。A組有23例患者6～12個(gè)月接受了冠脈造影復(fù)查，B組有20例患者復(fù)查了冠脈造影。冠脈造影提示A組23例患者術(shù)后即刻有3例邊支完全閉塞，術(shù)后隨訪仍有2例為完全閉塞，而在B組術(shù)后即刻及術(shù)后隨訪均無(wú)邊支閉塞；A組邊支術(shù)后即刻狹窄程度平均為（68.72±14.21）%，隨訪為（43.25±18.42）%，B組邊支術(shù)后即刻狹窄程度平均為（52.47±12.63）%，隨訪示邊支狹窄程度為（21.52±10.08）%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在分叉病變中，雙保護(hù)導(dǎo)絲較傳統(tǒng)的單導(dǎo)絲放入邊支或重要分支，在完成冠脈分叉病變主支支架置入后可以明顯減少邊支的丟失，減輕邊支開(kāi)口狹窄程度，減少心肌損傷，保證交換導(dǎo)絲順利，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)的安全性，同時(shí)也減少了邊支支架的置入，降低了手術(shù)費(fèi)用。

分叉病變；雙導(dǎo)絲；邊支；冠狀動(dòng)脈造影；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

分叉病變是冠脈介入術(shù)中常見(jiàn)病變，而分叉病變?cè)诠诿}介入治療過(guò)程中，邊支閉塞的發(fā)生率較高，約為15.1%[1]。常見(jiàn)的原因?yàn)榘邏K移位、痙攣、水腫及血栓形成等。準(zhǔn)確判斷邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)，必要的邊支導(dǎo)絲保護(hù)保持分支血管通暢，在分叉病變介入治療中至關(guān)重要。但傳統(tǒng)的單導(dǎo)絲邊支保護(hù)技術(shù)有著較高的邊支閉塞率。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，邊支雙導(dǎo)絲技術(shù)較傳統(tǒng)的單導(dǎo)絲可明顯減少邊支丟失，提高手術(shù)安全性，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月至2013年8月本院共完成178例分叉病變的介入治療，其中有58例因邊支閉塞率低，沒(méi)有行邊支導(dǎo)絲保護(hù)，或開(kāi)始即選擇雙支架技術(shù)。有120例患者采用必要性支架技術(shù)，但因邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)高，行邊支導(dǎo)絲保護(hù)，其中男性69例，女性51例。

1.2 手術(shù)分組及手術(shù)方式 將120例患者按抽簽方法隨機(jī)分為2組:A組（60例）放置單導(dǎo)絲于邊支內(nèi)；B組（60例）放置雙導(dǎo)絲于邊支內(nèi)。兩組情況見(jiàn)表1。兩組例數(shù)、年齡、性別、危險(xiǎn)因素及分叉病變類型等差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者采用必要性支架技術(shù)，即先在主支內(nèi)置入支架，觀察邊支受累情況，如邊支受累嚴(yán)重，伴血流動(dòng)力學(xué)障礙，則在邊支置入支架，否則不予處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組病變?cè)谥髦蚰翌A(yù)擴(kuò)張及支架置入后邊支閉塞的發(fā)生率、邊支開(kāi)口狹窄明顯加重的發(fā)生率及完成交換導(dǎo)絲的時(shí)間、邊支需置入支架的情況等；同時(shí)比較兩組術(shù)后心肌肌鈣蛋白T的變化，并且在6～12個(gè)月時(shí)行冠脈造影了解邊支的狹窄程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理由SPSS 11.0軟件完成。所有計(jì)量資料均以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床情況比較（±s）

表1 兩組患者臨床情況比較（±s）

危險(xiǎn)因素（例） 分叉病變類型（leferve分型）（例）高血壓 高血脂 糖尿病 吸煙 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型A 組 60 34/26 66.0±12.3 20 26 15 24 53 3 4 0 B 組 60 35/25 66.0±12.4 21 26 16 24 52 4 4 0 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲）

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 術(shù)中A組7例發(fā)生邊支閉塞，B組無(wú)邊支閉塞發(fā)生。A組22例邊支開(kāi)口狹窄明顯加重，B組6例。完成交換導(dǎo)絲的時(shí)間，A組（26.0±14.5）min，B 組（15.0±11.4）min。A 組有 24 例邊支置入支架，B組有5例邊支置入支架。見(jiàn)表2、3。

表2 兩組患者邊支閉塞及開(kāi)口明顯狹窄的發(fā)生率［例數(shù)及百分率（%）］

表3 兩組患者完成交換導(dǎo)絲的時(shí)間、邊支需置入支架的情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表3 兩組患者完成交換導(dǎo)絲的時(shí)間、邊支需置入支架的情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 完成交換導(dǎo)絲的時(shí)間（min）邊支需置入支架數(shù)量A 組 60 26.0±14.5 22（40.0）B組P值60 15.0±11.4＜0.05 6（8.3）＜0.05

2.2 術(shù)后心肌肌鈣蛋白T的變化 A組術(shù)后有12例患者 cTnT 升高，平均為（0.206±0.031）ng/ml；B組術(shù)后有1例cTnT升高，為0.168 ng/ml，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后造影結(jié)果 在6～12個(gè)月時(shí)A組60例患者有23例接受了冠脈造影復(fù)查，B組60例患者有20例復(fù)查了冠脈造影。冠脈造影提示，A組23例患者術(shù)后即刻有3例邊支完全閉塞，術(shù)后隨訪仍有2例為完全閉塞，而B(niǎo)組術(shù)后即刻及術(shù)后隨訪均無(wú)邊支閉塞發(fā)生；A組邊支術(shù)后即刻狹窄程度平均為（68.72±14.21）%，術(shù)后隨訪為（43.25±18.42）%，B組邊支術(shù)后即刻狹窄程度平均為（52.47±12.63）%，術(shù)后隨訪示邊支狹窄程度為（21.52±10.08）%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者6～12個(gè)月邊支冠脈造影復(fù)查情況（±s）

表4 兩組患者6～12個(gè)月邊支冠脈造影復(fù)查情況（±s）

邊支閉塞的數(shù)量 邊支狹窄程度（%）術(shù)后即刻 術(shù)后隨訪 術(shù)后即刻 術(shù)后隨訪A 組 23 3 2 68.72±14.21 43.25±18.42 B 組 20 0 0 52.47±12.63 21.52±10.08 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

3 討論

分叉病變的定義為狹窄程度＞50%的病變同時(shí)累及主要血管及其開(kāi)支開(kāi)口處，分叉病變占介入治療的10%～15%[2]。分叉病變是冠脈介入治療中最具有挑戰(zhàn)性的病變類型之一，與其他類型的冠脈病變相比，冠脈介入治療分叉病變的技術(shù)難度較大，手術(shù)成功率較低。同時(shí)由于受斑塊移位的影響，手術(shù)中邊支閉塞的發(fā)生率較高，其發(fā)生率約為15.1%。常見(jiàn)的原因?yàn)榘邏K移位、痙攣、水腫及血栓形成等原因[3]。既往在處理分叉病變時(shí)為了保證邊支的開(kāi)通，往往選用雙支架技術(shù)，如T支架、Crush、Y支架、Culotte技術(shù)等。但研究表明雙支架技術(shù)不但延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)費(fèi)用，而且支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率也較高；；此外雙支架技術(shù)遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，特別是邊支血管的再狹窄率較高[4-6]。所以，現(xiàn)在主張必要性支架置入技術(shù)，即在主支置入支架，邊支對(duì)吻擴(kuò)張，然后根據(jù)邊支狹窄情況決定是否置入支架。此技術(shù)具有手術(shù)方法簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、成功率高等特點(diǎn)，并且遠(yuǎn)期再狹窄的發(fā)生率也較低[7,8]。

在必要性支架置入技術(shù)中，邊支的保護(hù)至關(guān)重要，不能一味強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)單的Cross over術(shù)而導(dǎo)致主要邊支閉塞。主要邊支的含義不僅在于邊支的直徑，更重要的是邊支供血范圍。即使是不能置入支架的邊支，也一定要用導(dǎo)絲保護(hù)，防止閉塞邊支，尤其是長(zhǎng)病變長(zhǎng)支架，更要防止主支手術(shù)很成功而邊支閉塞，導(dǎo)致灌注血管完全消失的惡劣后果。

在處理分叉病變時(shí)，傳統(tǒng)保護(hù)必要邊支的方法是在邊支放置一根導(dǎo)絲以保持分支血管通暢。但臨床研究證明，傳統(tǒng)的單導(dǎo)絲邊支保護(hù)有著較高的邊支閉塞率，不能充分有效地發(fā)揮邊支的保護(hù)作用。近期國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試在邊支預(yù)放置球囊來(lái)保護(hù)邊支[9，10]，雖然效果很好，但存在增加手術(shù)費(fèi)用、球囊回撤困難的風(fēng)險(xiǎn)，特別是一些鈣化病變。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，邊支雙導(dǎo)絲技術(shù)較傳統(tǒng)的單導(dǎo)絲技術(shù)可明顯減少邊支丟失，增加手術(shù)安全性。在本研究中我們收集了120例冠脈分叉病變的患者，隨機(jī)分為兩組：A組（60例）放置單導(dǎo)絲于邊支內(nèi)；B組（60例）放置雙導(dǎo)絲于邊支內(nèi)。兩組患者均完成主支內(nèi)球囊預(yù)擴(kuò)，支架置入。我們觀察比較了兩組間邊支閉塞的發(fā)生率、邊支開(kāi)口狹窄明顯加重的發(fā)生率及完成交換導(dǎo)絲的時(shí)間、邊支需置入支架的情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組7例（11.6%）發(fā)生邊支閉塞，B組0例發(fā)生分支閉塞（P＜0.05）；邊支開(kāi)口狹窄明顯加重的發(fā)生率，A組為 36.7%（22例），B組為10.0%（6例）（P＜0.05）；完成交換導(dǎo)絲時(shí)間，A 組（26.0±14.5）min，B 組（15.0±11.4）min（P＜0.05）；A組中有24例（40.0%）邊支置入支架，B組有5例（8.3%）邊支置入支架（P＜0.05）。本研究顯示，對(duì)于分叉病變，雙導(dǎo)絲邊支保護(hù)較傳統(tǒng)的單導(dǎo)絲放入邊支或重要分支，在完成冠脈分叉病變主支支架置入后，可以明顯減少邊支的丟失，預(yù)防分支開(kāi)口狹窄明顯加重，并且一旦出現(xiàn)邊支嚴(yán)重受累后能夠保證交換導(dǎo)絲順利快速交換到位，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)的安全性，同時(shí)也減少了邊支支架的置入，降低了手術(shù)費(fèi)用。術(shù)后心肌肌鈣蛋白T的檢測(cè)提示，雙導(dǎo)絲邊支保護(hù)較單導(dǎo)絲更能夠減少心肌損傷，從而有可能改善心功能，提高患者的生活質(zhì)量。6～12個(gè)月的隨訪同樣顯示，雙導(dǎo)絲邊支保護(hù)能夠降低邊支遠(yuǎn)期狹窄程度，提高遠(yuǎn)期療效。

在處理分叉病變時(shí)邊支雙導(dǎo)絲技術(shù)較單導(dǎo)絲技術(shù)能有效減少邊支閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，考慮其機(jī)理有：①雙導(dǎo)絲較單導(dǎo)絲總直徑粗，能夠更有效地抵抗斑塊對(duì)邊支的擠壓，并且雙導(dǎo)絲間有空隙，往往起著1+1＞2的作用。②在行球囊預(yù)擴(kuò)張邊支時(shí)，球囊外導(dǎo)絲有著切割導(dǎo)絲的作用，可定向切割，防止斑塊不規(guī)則破裂，減少邊支撕裂和血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

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中國(guó)科學(xué)技術(shù)信息研究所成功舉辦DOI創(chuàng)新應(yīng)用（北京）研討會(huì)

2013年12月6日，中國(guó)科學(xué)技術(shù)信息研究所（ISTIC）與國(guó)際DOI基金會(huì)（IDF）聯(lián)合舉辦了“DOI創(chuàng)新應(yīng)用（北京）研討會(huì)”。中國(guó)科學(xué)技術(shù)信息研究所總工程師喬曉東主持會(huì)議并發(fā)表致辭。

來(lái)自政府、出版社、企業(yè)、高校和研究所的300多名中外代表參加了本次研討會(huì)。會(huì)議圍繞“DOI標(biāo)準(zhǔn)的當(dāng)前國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)”的主題展開(kāi)了坦誠(chéng)而深入的探討，從DOI標(biāo)準(zhǔn)的制定以及完善入手，到全球各國(guó)的注冊(cè)機(jī)構(gòu)如何實(shí)踐應(yīng)用，再落腳于中國(guó)在開(kāi)展服務(wù)于推廣過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與成績(jī)，通過(guò)本次大會(huì)進(jìn)一步加深了廣大中文DOI會(huì)員用戶對(duì)DOI標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)和理解，推動(dòng)DOI標(biāo)準(zhǔn)在中國(guó)的廣泛應(yīng)用。

會(huì)上，DOI基金會(huì)（International DOI Foundation）主席Norman Paskin博士對(duì)DOI進(jìn)行了細(xì)致而全面的介紹，內(nèi)容包括DOI的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀、DOI注冊(cè)機(jī)構(gòu)、DOI商業(yè)模式和DOI技術(shù)框架等。全球最大DOI注冊(cè)機(jī)構(gòu)CrossRef首席執(zhí)行官Ed Pentz先生就數(shù)字出版DOI創(chuàng)新應(yīng)用做了報(bào)告，內(nèi)容涵蓋數(shù)字出版存在的主要問(wèn)題，CrossRef的歷史、技術(shù)框架、主要服務(wù)和發(fā)展現(xiàn)狀，還詳細(xì)介紹了解決數(shù)字出版中文獻(xiàn)版本更新問(wèn)題的工具——CrossMark，此外，作為ORCID理事，Pentz先生還對(duì)ORCiD做了全面的介紹。DataCite首席執(zhí)行官Jan Brase先生就科學(xué)數(shù)據(jù)DOI創(chuàng)新做了報(bào)告，指出當(dāng)前科學(xué)數(shù)據(jù)引用存在的問(wèn)題，介紹了DataCite的技術(shù)方案、會(huì)員機(jī)構(gòu)、發(fā)展現(xiàn)狀和未來(lái)的發(fā)展方向。MovieLabs公司的總裁兼首席執(zhí)行官John Carney先生和首席科學(xué)家Raymond Drewry先生對(duì)EIDR做了詳細(xì)的介紹，內(nèi)容包括EIDR的歷史和現(xiàn)狀、技術(shù)方案、案例和應(yīng)用展示以及標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)開(kāi)發(fā)支持方案。同方知網(wǎng)的肖紅副社長(zhǎng)就學(xué)術(shù)期刊DOI與國(guó)際引文網(wǎng)絡(luò)服務(wù)做了詳細(xì)匯報(bào)。中信所郭曉峰主任就中文DOI的發(fā)展和展望做了匯報(bào)，內(nèi)容涵蓋中文DOI的發(fā)展現(xiàn)狀、應(yīng)用案例和未來(lái)規(guī)劃。

演講嘉賓的報(bào)告內(nèi)容豐富、全面，也新穎、詳實(shí)，特別是報(bào)告中穿插的一些具體案例，開(kāi)闊了與會(huì)人員的視野，加深了他們對(duì)DOI規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的理解。與會(huì)代表專心致志，結(jié)合工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，在會(huì)上、會(huì)下積極探索交流，以得到比較圓滿的解答，取得一定的收獲和提高。

The protective effect of double wire at side branch in dealing with bifurcation lesions

WANG Jun-zhi，DING Hui-xia，LIU Shu-jie，et al.Department of Cardiology，Chengyang District People’s Hospital of Qingdao，Qingdao 266109，China

WANG Jun-zhi，E-mail：wangjunzhi@medmail.com.cn

Objective To evaluate the protective effect and clinical application of double guide wire at side branch in dealing with bifurcation lesion compare with conditional single guide wire at side branch.Methods 120 cases of coronary bifurcation lesions were randomly divided into two groups，group A（60 patients）were placed within a single wire to the side branch，group B（60 patients）placing double wire on the side branch.We compared the incidence of side branch occlusion，serious stenosis at the opening，the time of exchange guide wire and rate of need to implant stent at side branch after dilation and stent at main branch.Results There was no side branch occluded at group B，but 7 side branch occluded at group A.The incidence of serious stenosis was 36.7 percent（22 case） at group A compare with 10 percent（6 case） at group B.The time of exchange guide wire was（26.0±14.5）minutes at group A compare with （15.0±11.4）minutes at group B.At group A，there were 24 patients’side branch was deal with stent at last，but there was only 5 patients at group B （P＜0.05）.12 patients’cTnT elevated in group A，the average degree was （0.206±0.031）ng/ml，but only one patient’cTnT reached0.168 ng/ml in group B（P＜0.05）.23 patients accepted coronary arteries radiography reexamination in group A，and 20 patients in group B，and found 3 side branch blocked completely just after operation，and 2 side branch still blocked at 6 to 12 month follow-up in group A，but there was no block in group B.The narrow degree in group A was （68.72±14.21）%，and （52.47±12.63）%in group B just after operation.It changed to （43.25±18.42）%in group A and （21.52±10.08）%in goup B at 6-12 month，the difference has significance（P＜0.05）.Conclusion Double guide wire at side branch compare with single guide wire in dealing with bifurcation lesion obvious reduces side branch lost，prevention side branch opening narrow obvious increased，guarantee exchange guide wire smooth，shorten surgery time，increase safety，while also reduces stent implantment on side branch and the surgery costs.

Bifurcation lesion；Double guide wire；Side branch；Coronary angiography；Percutaneous coronary intervention

266109 山東省，青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科

王均志，E-mail：wangjunzhi@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.009

R541.4

B

1672-5301（2014）03-0219－04

2014-01-09）