馬東旺 趙麗中 張錫朋 張慶懷 俞林 王賀桐 周毅 孟令祥 趙嶸

隨著中國(guó)的城市化、工業(yè)化、老齡化進(jìn)程加快，癌癥已成為危害我國(guó)居民生命和健康的主要慢性非傳染性疾病，而大腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，受飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的影響，特別是在城市地區(qū)，近年來(lái)發(fā)病率明顯上升。2012年天津地區(qū)首次在全市范圍內(nèi)開(kāi)展了以社區(qū)自然人群為基礎(chǔ)的大腸癌篩查工作。天津市總面積1.19萬(wàn)平方公里，市轄區(qū)13個(gè)，市轄縣3個(gè)，全市常住人口為1 293.87萬(wàn)，50～60歲人口為20.577 27萬(wàn)。2012年，天津市衛(wèi)生局決定按年齡段以三年為一周期對(duì)全市40～74歲居民開(kāi)展大腸癌篩查。2012年篩查對(duì)象為60～74歲居民，2013年篩查對(duì)象為50～60歲居民，2014年篩查對(duì)象為40～50歲居民。2012年和2013年工作已按計(jì)劃完成，現(xiàn)將2013年篩查效果做初步分析。

材料與方法

一、一般資料

2013年篩查的目標(biāo)人群為天津市16個(gè)區(qū)縣的50～60歲常住居民，排除有嚴(yán)重高血壓、心臟病和出血性?xún)A向者，排出有嚴(yán)重智障或語(yǔ)言交流障礙無(wú)法完成問(wèn)卷者，排除不符合篩查標(biāo)準(zhǔn)和資料有缺失項(xiàng)者。

二、方法

本次篩查采用了問(wèn)卷調(diào)查結(jié)合FOB檢查的篩查模式，調(diào)查問(wèn)卷包括居民基本信息、腸道疾病史、大腸癌家族史等，問(wèn)卷陽(yáng)性人群建議做FOB檢查，經(jīng)初篩確定的陽(yáng)性人群列為大腸癌高危人群，需行全結(jié)腸鏡檢查明確診斷。初篩陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)FOB陽(yáng)性；(2)一級(jí)親屬中有大腸癌患者；(3)本人有癌癥或腸道息肉疾病史；(4)同時(shí)具有以下兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上者：慢性便秘、慢性腹瀉、黏液血便、不良生活事件史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史。

本次篩查由天津市衛(wèi)生局組織。天津市人民醫(yī)院為技術(shù)支持單位，負(fù)責(zé)對(duì)全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及承擔(dān)腸鏡檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展統(tǒng)一培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：我國(guó)大腸癌流行趨勢(shì)及對(duì)策、大腸癌早診早治技術(shù)方案、問(wèn)卷調(diào)查方法與技巧、高危人群確立標(biāo)準(zhǔn)、糞便潛血試驗(yàn)方法、內(nèi)鏡檢查注意事項(xiàng)等。在統(tǒng)一質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展大腸癌篩查工作。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、問(wèn)卷調(diào)查和FOB檢查結(jié)果

2013年天津市自然人群大腸癌篩查問(wèn)卷調(diào)查例數(shù)為632435例，F(xiàn)OB檢查例數(shù)為552753例，高危人群總數(shù)為38038人，高危人群比例6.01%(38038/632435)，不同性別、不同年齡段的高危人群檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)，其中問(wèn)卷調(diào)查認(rèn)定的高危人群27 458人，問(wèn)卷調(diào)查陽(yáng)性率為4.34%(27 458/632 435)，經(jīng)FOB認(rèn)定的高危人群12 960人，F(xiàn)OB檢查陽(yáng)性率為2.34%(12930/552753)，結(jié)果見(jiàn)表1。

二、結(jié)腸鏡篩查結(jié)果

天津市自然人群大腸癌篩查結(jié)腸鏡檢查總的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率為48%，其中腺瘤2557例，進(jìn)展期腺瘤(伴中重度異型增生，或直徑≥1 cm，或絨毛結(jié)構(gòu)≥25%的腺瘤)294例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變28例，大腸腫瘤108例，結(jié)腸鏡檢查陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為29.7%、3.4%、0.3%、1.3%(表2)。

三、篩檢大腸癌患者和臨床就診患者病理分期比較結(jié)果

我們參考了天津市人民醫(yī)院收治的大腸癌入院患者登記資料，比較同期臨床檢出和篩查檢出的大腸癌患者病理分期。篩查檢出的患者Duke A期比例高于臨床檢出患者(表3)。

表1 天津市大腸癌篩查順應(yīng)率情況表

表2 天津市大腸癌篩查全結(jié)腸鏡檢查結(jié)果

表3 臨床就診患者與篩查檢出患者大腸癌病理分期分布情況表

討 論

大腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。從全球范圍來(lái)看，大腸癌的發(fā)病率在男性和女性均位于惡性中腫瘤的第三位[1]。研究發(fā)現(xiàn)，大腸癌是一種生活方式疾病，也是為數(shù)不多的可以直接判定風(fēng)險(xiǎn)因素的癌癥[2-3]。2006年WHO將癌癥歸為慢性病范疇，這就是說(shuō)癌癥是可以預(yù)防的。2010年2月，美國(guó)國(guó)家癌癥中心報(bào)道指出，美國(guó)大腸癌的發(fā)病和死亡情況持續(xù)改善，其原因可能是，減少在高危因素中的暴露，優(yōu)化生活方式，而大腸癌篩查是重要因素[4]。

2011年天津市大腸癌發(fā)病率為17.33/10萬(wàn)，雖然天津地區(qū)尚不屬大腸癌高發(fā)區(qū)，但其發(fā)病率上升較快。陳可欣等[5]報(bào)道1981年至2000年天津市結(jié)腸癌總發(fā)病率為7/10萬(wàn)，20年間結(jié)腸癌發(fā)病率增加了191%。醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，大腸癌的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)多階段多步驟的過(guò)程，從腺瘤至腺癌更是一個(gè)細(xì)胞由量變至質(zhì)變的過(guò)程，通常需經(jīng)歷多年的癌前病變過(guò)程[6]。大腸癌的篩查已被公認(rèn)為是防控大腸癌最有效的途徑。

基于自然人群的大腸癌篩查方法是多種多樣的，常用的篩查方法主要包括糞便潛血實(shí)驗(yàn)、鋇灌腸檢查、纖維乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查。糞便隱血檢測(cè)價(jià)格低廉，但敏感性不高，因?yàn)椴⒎撬械拇竽c癌患者均有出血癥狀，有報(bào)道一次法大便潛血試驗(yàn)，其檢測(cè)的敏感性?xún)H為40%～50%，單以糞便潛血檢查來(lái)篩查大腸癌，勢(shì)必將有50%左右的居民漏檢[7]。結(jié)腸鏡檢查是大腸癌最具特異性和敏感性的檢測(cè)手段，但是，結(jié)腸鏡檢查費(fèi)用高，受檢者的依從性低，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，其衛(wèi)生資源也無(wú)法支持將纖維結(jié)腸鏡用于自然人群篩查。天津地區(qū)采用問(wèn)卷調(diào)查結(jié)合免疫法便潛血檢查的兩步篩查模式，篩檢出大腸癌高危人群，再通過(guò)纖維結(jié)腸鏡檢查明確診斷，既提高了結(jié)腸鏡檢查的陽(yáng)性率，又節(jié)省了醫(yī)療資源。

本組篩查資料統(tǒng)計(jì)顯示，大腸癌篩查FOB順應(yīng)性達(dá)到87.4%，超出預(yù)期，其主要原因如下：組織宣傳充分，篩查工作意義清楚；群眾健康保健意識(shí)較過(guò)去明顯提高；初篩中，問(wèn)卷調(diào)查設(shè)置合理，糞便檢查采樣方法簡(jiǎn)便；復(fù)篩中，結(jié)腸鏡檢查水平提高，患者舒適度增加；無(wú)癥狀的大腸病變不斷檢出，在群眾中產(chǎn)生良性循環(huán)。

大腸癌的預(yù)后與診斷的早與晚密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，早期大腸癌進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，多?shù)可以治愈，5年生存率可超過(guò)90%，而診斷較晚的大腸癌患者生存率很低，5年生存率不足10%[8]。我們對(duì)比了天津市人民醫(yī)院臨床檢出大腸癌患者和同期參加篩查檢出的大腸癌癥患者病理分期發(fā)現(xiàn)，101例參加篩查確診的大腸癌患者DukeA有33例，占33%，同期臨床檢出DukeA期患者104例，占14.3%。篩查人群早期癌的發(fā)現(xiàn)率明顯高于臨床就診患者。本組資料還檢出28例高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者，該組病例在形態(tài)學(xué)上已具有癌的特征，但尚未有黏膜下層浸潤(rùn)，在這一階段治療患者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、生活質(zhì)量高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，篩查為患者提供更多的微創(chuàng)手術(shù)治療機(jī)會(huì)。

本次篩查中腸鏡檢查順應(yīng)率較低，可能與我們?nèi)狈Y查經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。居民以沒(méi)癥狀、害怕疼痛、沒(méi)時(shí)間、怕麻煩等原因不愿接受結(jié)腸鏡檢查。在我們的篩查對(duì)象中就有1例高危人群居民，動(dòng)員其行結(jié)腸鏡被拒絕，在2個(gè)月后以急腹癥入院，開(kāi)腹探查后證實(shí)為結(jié)腸回盲部腫瘤穿孔。本次大腸癌篩查，雖然腸鏡檢查率并不理想，但通過(guò)此次篩查實(shí)踐過(guò)程，向居民宣傳了大腸癌的防治知識(shí)，提高了居民及社區(qū)醫(yī)生對(duì)大腸癌的防治意識(shí)，為在我市居民中開(kāi)展大腸癌二級(jí)預(yù)防和篩查積累了有益的經(jīng)驗(yàn)。另一方面如何簡(jiǎn)化篩查流程，應(yīng)用簡(jiǎn)便、高效、廉價(jià)的篩查手段無(wú)疑也是提高篩查順應(yīng)性的重要措施。

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