常文舉 韋燁 任黎 葉青海 余一祎 劉天舒 鐘蕓詩 樊嘉 牛偉新 秦新裕 許劍民

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(colorectal liver metastases,CMLs)手術(shù)策略的選擇是結(jié)直腸癌治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。同期肝切除手術(shù)因其具有避免多次手術(shù)打擊、不會(huì)中斷連續(xù)的系統(tǒng)化療等優(yōu)點(diǎn)，受到越來越多學(xué)者的青睞[1]。對(duì)于一般狀況較好，原發(fā)灶可切除，肝轉(zhuǎn)移灶小且多位于周邊或局限于半肝，肝切除范圍較小,同時(shí)肝外轉(zhuǎn)移可切除的患者，可考慮同期肝切除手術(shù)[2-3]。如何通過術(shù)前評(píng)估，嚴(yán)格篩選合適病例，并加強(qiáng)圍術(shù)期管理，以減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)臨床具有重要的實(shí)用價(jià)值。本文通過回顧性分析結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，總結(jié)相關(guān)的防治經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

一、一般資料

本研究共納入106例患者，其中男性64例，女性42例；年齡37～82歲，平均(60±10)歲。原發(fā)結(jié)直腸癌部位位于結(jié)腸54例、直腸50例，多發(fā)2例。術(shù)前接受新輔助治療28例，未接受者78例(表1)。

二、方法

(一)術(shù)前評(píng)估：診斷為CLMs的患者均納入MDT治療模式，經(jīng)結(jié)腸鏡、腹部CT、肝臟MRI檢查判斷結(jié)直腸癌以及肝轉(zhuǎn)移癌的部位、大小及數(shù)目，評(píng)價(jià)原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的可切除性，經(jīng)胸部CT、腫瘤代謝顯像或PET-CT檢查明確是否存在肝外轉(zhuǎn)移灶。全部患者均經(jīng)過結(jié)直腸外科、肝臟外科、放射科、腫瘤化放療科、介入科、病理科醫(yī)師組成的MDT專家組聯(lián)合會(huì)診，按照指南完成患者分組，并制定診治方案[4]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療包括全身化療、分子靶向治療以及針對(duì)肝臟病灶的局部治療如射頻消融、介入化療等，治療方案的選擇應(yīng)基于患者治療前的精確評(píng)估。評(píng)價(jià)肝轉(zhuǎn)移灶的可切除性：(1)年齡和病灶數(shù)量不視為手術(shù)禁忌癥；若存在肝外轉(zhuǎn)移灶，但可R0切除也不視為手術(shù)禁忌癥；(2)轉(zhuǎn)移灶R0切除定義為切緣至少大于1 mm；(3)肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留1根肝靜脈，且同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移者殘肝容積需≥50%，而異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移者需≥30%；(4)預(yù)計(jì)手術(shù)切除后剩余肝臟體積不足30%的患者，根據(jù)耐受情況，先行門靜脈選擇性栓塞；待殘肝體積達(dá)標(biāo)后再行手術(shù)治療；(5)原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的切除方式，需根據(jù)患者耐受能力選擇同期或分期治療。

(二)治療方法：對(duì)于初始可切除的CLMs患者均接受腸肝同期切除，不接受術(shù)前新輔助治療。對(duì)于行根治性切除把握較小或潛在可切除的CLMs患者，先予以新輔助治療，再接受手術(shù)。術(shù)前新輔助治療嚴(yán)格遵循以下方案：(1)采用5-FU/LV(或卡培他濱)聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康作為一線化療，酌情加用靶向藥物或肝動(dòng)脈灌注化療；(2)治療后四個(gè)周期或每6～8周行肝臟超聲和MRI檢查，評(píng)估治療結(jié)果；(3)肝轉(zhuǎn)移灶可根治切除的患者，應(yīng)盡快接受肝轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)，術(shù)后再予以輔助化療。

三、術(shù)后觀察

所有收治的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者資料均登記收入轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌數(shù)據(jù)庫，術(shù)后第1天、第5天、第14天、第30天分別行血生化檢查，術(shù)后第5天行彩超檢查了解手術(shù)區(qū)域及胸腹腔有無積液。圍手術(shù)期內(nèi)根據(jù)患者出現(xiàn)的具體癥狀，行相應(yīng)檢查及治療。每個(gè)患者隨訪時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月。

四、統(tǒng)計(jì)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0分析學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用卡方檢驗(yàn)，生存分析Log-rank檢驗(yàn)，采用Kaplain-Meire方法計(jì)算生存率；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者肝轉(zhuǎn)移情況對(duì)比結(jié)果

腫瘤轉(zhuǎn)移灶行R0切除患者共100例(94%)，另外6例為R1切除，這6例患者接受了術(shù)中射頻消融治療，共計(jì)切除肝轉(zhuǎn)移灶185個(gè)，每例切除肝轉(zhuǎn)移灶1～11個(gè)，平均3±2個(gè)；轉(zhuǎn)移灶直徑為0.5～13.0 cm，平均4.1±2.8 cm。腫瘤陰性切緣最小距離為0.1～2.0 cm，平均0.6±0.2 cm。術(shù)前接受新輔助化療組患者的轉(zhuǎn)移灶數(shù)目較直接手術(shù)組多(P<0.001)，轉(zhuǎn)移灶最大橫徑及分布在兩組之間無差異(表1)。

二、同期切除術(shù)后常見并發(fā)癥的分析結(jié)果

隨訪至術(shù)后1個(gè)月，期間共發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥50例(占47.2%)，其中膈下積液17例、重度肝功能不全10例、膈下感染6例、膽瘺4例、肝膿腫2例、腸瘺2例、出血事件5例、頑固性腹水3例、血栓形成事件2例。圍手術(shù)期死亡1例(0.9%)，為肺動(dòng)脈栓塞致死，2例(1.8%)因并發(fā)癥接受了再次手術(shù)。術(shù)前接受新輔助化療組，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增高趨勢(shì)，但與直接手術(shù)者相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

討 論

一、同期切除術(shù)后常見并發(fā)癥的處理

(一)胸腔積液的處理

腸肝同期切除后發(fā)生率最高的手術(shù)并發(fā)癥為胸腔積液，占所有并發(fā)癥的33.3%。胸腔積液因肝臟手術(shù)引起，多見于接受肝臟雙葉病灶切除或者病灶較多、手術(shù)創(chuàng)傷較大的患者。另外同時(shí)接受右葉和左葉手術(shù)的患者可出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液。通常積液為少量或中等量，在1～2個(gè)月內(nèi)可自行吸收，無需特殊處理。當(dāng)并發(fā)膈下積液或肝膿腫形成時(shí)，會(huì)發(fā)生頑固性胸腔積液，此時(shí)除進(jìn)行穿刺引流改善肺容積外，更應(yīng)注重消除膈下及肝內(nèi)的原發(fā)感染灶[5]。

(二)肝臟功能不全與腹水的處理

CRLM同期切除手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、麻醉時(shí)間長、容易出現(xiàn)肝功能不全，甚至導(dǎo)致頑固性腹水[6]。本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)一過性的肝功能不全，重度肝功能不全僅占9.6%。預(yù)防該并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)注重術(shù)前肝臟功能的準(zhǔn)確評(píng)估、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥是預(yù)防肝功能衰竭的關(guān)鍵。肝功能檢查血清總膽紅素不超過正常值的2倍，白蛋白應(yīng)在35 g/L以上，凝血酶原時(shí)間不超過正常值3 s。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)保肝治療，糾正凝血功能。術(shù)中盡量縮短肝門阻斷時(shí)間，減輕缺血再灌注對(duì)肝組織的損傷。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)肝功能，加強(qiáng)保肝、營養(yǎng)支持，使用廣譜抗生素和抑酸藥物，一過性的肝功能不全均得到治愈[7]。

(三)腹腔感染的處理

同期肝切除術(shù)后感染是一常見的并發(fā)癥，原因包括術(shù)后膈下感染、膽瘺、腸瘺后繼發(fā)感染[8]。發(fā)生原因主要有:手術(shù)創(chuàng)面大而止血不夠徹底，術(shù)后膽汁漏，吻合口瘺，引流管引流不暢。防治的關(guān)鍵是手術(shù)創(chuàng)面止血仔細(xì)、徹底，結(jié)扎膽管，加固并仔細(xì)檢查腸吻合口。選擇合適的引流管位置，注意引流通暢。對(duì)于術(shù)后持續(xù)發(fā)熱及白細(xì)胞升高的患者，及時(shí)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)膈下積液時(shí)應(yīng)及時(shí)穿刺抽液，抗生素腹腔沖洗。本研究中2例再次手術(shù)的患者，均因?yàn)閲?yán)重的腹腔感染無法控制而手術(shù)，分別由膽瘺和腸瘺引起。

膽瘺是肝切除術(shù)后一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，可能會(huì)導(dǎo)致膿毒血癥、肝功能衰竭、甚至死亡。術(shù)后的膽瘺，常常繼發(fā)腹腔感染。減少膽瘺發(fā)生的關(guān)鍵在于術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作，對(duì)膽管應(yīng)結(jié)扎牢靠，必要時(shí)進(jìn)行縫扎。肝斷面縫扎后，應(yīng)用干凈紗布檢查，發(fā)現(xiàn)膽瘺及時(shí)縫扎。如長時(shí)間膽瘺持續(xù)大于100 mL/d，應(yīng)行經(jīng)皮穿刺膽道引流以及早期經(jīng)內(nèi)鏡放置內(nèi)支架以促進(jìn)膽瘺愈合，若膽瘺引起嚴(yán)重腹腔感染，則應(yīng)盡早二次手術(shù)清除感染灶，術(shù)后放置引流[9]。

(四)出血事件的處理

術(shù)中出血往往由重要血管損傷、腫瘤巨大或與周圍組織器官廣泛粘連、腫瘤破裂以及凝血功能障礙等所致。本研究中6例患者接受了術(shù)中輸血，其中4例因糾正術(shù)前貧血，2例因術(shù)中失血過多而輸血。術(shù)中出血在可控的情況下應(yīng)盡量減少輸血，通常1000 mL以內(nèi)的出血可不必輸血，以防止輸血引起的免疫抑制和腫瘤進(jìn)展[10]。針對(duì)出血事件的防治，術(shù)中應(yīng)充分暴露術(shù)野，肝臟游離要充分，操作應(yīng)輕柔、游離肝臟時(shí)應(yīng)盡量減少對(duì)腫瘤的擠壓，一旦血管損傷應(yīng)在直視下縫扎修補(bǔ)，不可用血管鉗盲目鉗夾，以免使破口越夾越大。此外，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血，對(duì)于重要血管和肝斷面出血點(diǎn)必須仔細(xì)縫扎，確保結(jié)扎牢靠、無活動(dòng)性出血或滲血。

表1 106例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的基本資料表

表2 106例腸肝同期切除CLMs患者的術(shù)后并發(fā)癥情況表

(五)血栓形成的處理

腫瘤患者通常在術(shù)前便處于血液高凝狀態(tài)，術(shù)后容易發(fā)生血栓形成事件。本研究中的唯一死亡病例就是因?yàn)樾g(shù)后急性肺動(dòng)脈栓塞死亡。隨著對(duì)術(shù)后抗凝的認(rèn)識(shí)加深，目前主張術(shù)后早期抗凝治療，常用的藥物為低分子肝素。根據(jù)評(píng)分表將患者分為三組，特別是存在高齡、腹腔鏡手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長、放置中心靜脈導(dǎo)管等因素的患者必須予以抗凝治療。此外，術(shù)中雙腿機(jī)械按壓及術(shù)后早期下床活動(dòng)均可有效減少下肢靜脈血栓形成[11]。

本研究提示腸肝同期切除治療CLMs是一種安全有效的手術(shù)方式，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，在通過積極的防治后，多數(shù)可以治愈。重視圍手術(shù)期的處理和提高手術(shù)技巧是有效減少術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。

[1] 蘇向前，楊宏.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療決策：同期切除還是分期切除.中國實(shí)用外科雜志,2013,33(8):665-667.

[2] Pathak S,Sarno G,Nunes QM,et al.Synchronous resection for colorectal liver metastases:the future.Eur J Surg Oncol,2010,36(11):1044-1046.

[3] Mentha G,Majno PE,Andres A,et al.Neoadjuvant chemotherapy and resection of advanced synchronous liver metastases before treatment of the colorectal primary.Br J Surg,2006,93(7):872-878.

[4] 許劍民，任黎.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(V2013).中國實(shí)用外科雜志,2013,33(8):635-644.

[5] Benzoni E,Cojutti A,Lorenzin D,et al:Liver resective surgery:a multivariate analysis of postoperative outcome and complication.Langenbecks Arch Surg，2007,392(1):45-54.

[6] Wolf PS,Park JO,Bao F,et al:Preoperative chemotherapy and the risk of hepatotoxicity and morbidity after liver resection for metastatic colorectal cancer:a single institution experience.J Am Coll Surg，2013,216(1):41-49.

[7] Nakajima K,Takahashi S,Saito N,et al:Efficacy of the predicted operation time(POT)strategy for synchronous colorectal liver metastasis(SCLM):feasibility study for staged resection in patients with a long POT.J Gastrointest Surg，2013,17(4):688-695.

[8] Farid SG,Aldouri A,Morris-Stiff G,et al:Correlation between postoperative infective complications and long-term outcomes after hepatic resection for colorectal liver metastasis.Ann Surg，2010,251(1):91-100.

[9] 顧晉，潘宏達(dá)，王林.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期切除適應(yīng)癥及并發(fā)癥防治.中國實(shí)用外科雜志，2013,33(8):653-656.

[10] Katz SC,Shia J,Liau KH,et al.Operative blood loss independently predicts recurrence and survival after resection of hepatocellular carcinoma.Ann Surg，2009,249(4):617-623.

[11] 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期處理多學(xué)科團(tuán)隊(duì).接受抗凝藥物治療的普外科患者圍手術(shù)期處理-中山共識(shí)，2013,33(1):1-3.