穆麗 許慧

直腸癌是常見(jiàn)的腸道惡性腫瘤之一，腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后患者疼痛輕及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。注重利用腹腔鏡的擴(kuò)大視覺(jué)效果這一功能，既能完全保護(hù)好骨盆內(nèi)自主神經(jīng)，又能創(chuàng)造更加良好的手術(shù)視野，為我們實(shí)施超低位前切除術(shù)、經(jīng)內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphincteric resection,ISR)、腹骶聯(lián)合直腸癌切除術(shù)等一系列保肛術(shù)提供了完美的設(shè)備支持。本文收集我院自2009年3月至2014年2月的行腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)800例，并將手術(shù)配合體會(huì)進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)如下。

一、臨床資料

共研究患者800例，其中男性524例，女性276例，年齡23～86歲，平均年齡61歲，其中行Mile’s手術(shù)124例，低位前切除236例，超低位前切除410例，ISR術(shù)30例。手術(shù)時(shí)間2～5小時(shí)，術(shù)中出血20～150 ml，患者術(shù)后均安全返回病房。

二、方法

(一)術(shù)前準(zhǔn)備

1.患者準(zhǔn)備：由巡回護(hù)士進(jìn)行術(shù)前健康教育，向患者及家屬介紹與手術(shù)相關(guān)的注意事項(xiàng)，以取得患者的理解和配合，減輕其恐懼心理配合手術(shù)順利進(jìn)行。

2.物品準(zhǔn)備：除常規(guī)手術(shù)器械外還需另備腹腔鏡專用器械：?jiǎn)纹瑐?cè)方開(kāi)合的有孔無(wú)創(chuàng)腸鉗3把、手柄帶有鎖扣的鉗子、粗齒抓鉗、釘鉆把持鉗、分離鉗、帶電凝吸引器、電鏟、超聲刀頭、腹腔鏡圓形吻合器、連發(fā)鈦夾鉗、一次性戳卡及腔鏡線型切割器、臀墊1個(gè)、肩墊2個(gè)、馬蹬式腿架1對(duì)、彈力繃帶2卷、加壓輸液器1個(gè)、側(cè)擋板1個(gè)、強(qiáng)生超聲刀、吸引器、ERBE電刀、自帶錄像采集功能的STORZ腔鏡系統(tǒng)或奧林巴斯腔鏡系統(tǒng)、STORZ 10 mm 30°鏡、奧林巴斯5 mm 80°變角攝像觀察器，及STORZ的3D腔鏡系統(tǒng)。

(二)手術(shù)配合

1.巡回護(hù)士配合：(1)建立靜脈通道，護(hù)士用套管針在左上肢建立外周靜脈通道。由于行腹腔鏡下直腸癌手術(shù)的扶鏡手站位在患者的右側(cè)肩部，患者右臂不能外展，其雙下肢高于軀干并被彈力繃帶固定于腿架上，這種體位不利于靜脈回流，因此靜脈穿刺點(diǎn)一般要求建立在患者左上肢，這樣也方便術(shù)中的麻醉管理。(2)手術(shù)體位應(yīng)為截石位。患者臀部齊床緣，臀下墊一方形臀墊以利于手術(shù)視野的顯露，臀墊的厚度應(yīng)因人而異，以不使患者的腰部懸空為宜，有腰部疾病史的患者不宜墊臀墊?；颊唠p肩下墊一小長(zhǎng)方形肩墊以防止術(shù)中變換體位時(shí)患者身體下滑，雙肩墊起使患者頭部呈中立位，這樣在術(shù)中變換體位時(shí)不會(huì)造成氣管插管的移位。在進(jìn)行端端吻合術(shù)時(shí)采用的是改良截石位即腿架置于患者小腿肌肉豐厚處，其膝關(guān)節(jié)與腹部近似于水平，將患者髖關(guān)節(jié)外展使其兩腿間達(dá)到100°～110°，膝關(guān)節(jié)處于自然體位，兩小腿呈水平位不下垂，用彈力繃帶將其固定，由于氣腹建立后腹腔內(nèi)壓力逐漸升高，下腔靜脈回流開(kāi)始受阻，加上全麻周圍靜脈擴(kuò)張，使血流緩慢[1],易導(dǎo)致深靜脈血栓形成，采取這種體位不但避免了對(duì)患者腘窩的直接壓迫，也有利于其下肢靜脈回流，避免血栓的形成，同時(shí)低平的膝關(guān)節(jié)也不會(huì)阻礙術(shù)者右臂的操作。待腹腔內(nèi)的操作結(jié)束后，重新將改良截石位轉(zhuǎn)變?yōu)閭鹘y(tǒng)截石位，髖關(guān)節(jié)屈曲外展，在確保各種角度未超出正常的生理限度的前提下充分暴露肛門，以便于術(shù)者操作，同時(shí)也縮短了患者高位架腿時(shí)間，局部手術(shù)結(jié)束后立刻為患者恢復(fù)體位，但要注意無(wú)菌操作，巡回護(hù)士要與手術(shù)醫(yī)生共同配合完成。(3)術(shù)中配合，手術(shù)開(kāi)始前正確連接腹腔鏡系統(tǒng)的各種管線以及電刀、超聲刀、吸引器、注水系統(tǒng)等。建立氣腹時(shí)協(xié)助手術(shù)醫(yī)生觀察調(diào)節(jié)氣腹機(jī)，以便順利、快捷的建立氣腹。術(shù)中CO2流量不宜過(guò)高，維持腹內(nèi)壓為12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa),流量為1～3 L/min[2]。戳卡建立完畢待醫(yī)生進(jìn)行肝臟及上腹腔探查后調(diào)節(jié)體位為頭低腳高30°，向右傾斜15°并注意患者有無(wú)移位、氣管插管及麻醉回路管有無(wú)脫結(jié)，各種麻醉靜脈管路有無(wú)受到牽拉，調(diào)節(jié)體位時(shí)必須通知麻醉醫(yī)生，體位調(diào)節(jié)角度的大小最終由麻醉醫(yī)生根據(jù)患者病情及實(shí)時(shí)生命指標(biāo)的情況來(lái)決定，手術(shù)過(guò)程中根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)調(diào)節(jié)各種儀器的使用參數(shù)，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中巡回護(hù)士通過(guò)顯示器了解手術(shù)進(jìn)程是非常重要的，既可以及時(shí)供應(yīng)術(shù)前不能確定的手術(shù)物品，也可以主動(dòng)應(yīng)對(duì)術(shù)中突發(fā)事件，從各個(gè)環(huán)節(jié)協(xié)助醫(yī)生，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.器械護(hù)士配合：(1)準(zhǔn)備無(wú)菌器械臺(tái)，包括手術(shù)大單、手術(shù)巾、敷料及手術(shù)器械，與巡回護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)器械及敷料。由于手術(shù)過(guò)程中要使用10×20 cm的小紗布以方便由10 mm戳卡放入腹腔，所以要特別注意紗布的清點(diǎn)，并要保證進(jìn)入腹腔的紗布有顯影線。(2)儀器的連接，消毒鋪巾后將電刀、超聲刀固定于開(kāi)口巾的下方，攝像線，光源線及氣腹管固定在開(kāi)口巾上方，并甩下接頭。攝像系統(tǒng)連接完畢后調(diào)節(jié)白平衡，用0.5%碘伏紗布取代鏡油和熱水來(lái)擦拭鏡頭，因?yàn)樗梢栽阽R頭表面形成一層透明的保護(hù)膜而大大削弱了霧氣對(duì)鏡頭的附著力，從而可隔離腹腔內(nèi)熱氣附著于鏡頭而避免霧氣的形成，不但經(jīng)濟(jì)而且實(shí)用。(3)術(shù)中配合，掌握手術(shù)步驟，準(zhǔn)確無(wú)誤地傳遞手術(shù)器械。在臍部放置12 mm戳卡做探查孔，左右腹壁建立3～4個(gè)手術(shù)操作孔，主要操作器械為無(wú)損傷腸鉗和超聲刀及電凝鏟、術(shù)者顯露出腸系膜下動(dòng)脈時(shí)傳遞Home-Lock夾子3枚，持夾方法為鉗端弧度向上夾子帶鉤端位于鉗端右側(cè)，傳遞后術(shù)者可以利用夾子帶鉤端的彎弧型結(jié)構(gòu)直接套過(guò)血管后壁與鎖端對(duì)合夾閉血管，可以避免夾子掛傷血管。如果使用超聲刀離斷血管應(yīng)在腸系膜下靜脈夾閉后傳遞10×10 cm的帶顯影線紗布覆蓋靜脈周圍的小腸以防燙傷，內(nèi)側(cè)剝離結(jié)束后將此紗布放在剝離面前面，以作為內(nèi)外剝離面貫通的標(biāo)志物，在分離腸系膜時(shí)拖拽此紗布能起到牽引的作用，Told間隙完全貫通后將此紗布取出。持針器夾取荷包針一端從腹壁插入，男性穿過(guò)反折腹膜女性則穿過(guò)子宮體返回腹壁外在體外進(jìn)行牽拉以暴露視野，術(shù)后提醒醫(yī)生取出此線，同時(shí)也為了展開(kāi)骨盆腔內(nèi)的視野，傳遞一根20 cm長(zhǎng)的干燥寸帶，在距腹膜反折部位約10 cm左右的乙狀結(jié)腸上捆住打結(jié)作為牽引之用，術(shù)后隨病理一并取出。在腫瘤下方3～5 cm處用線性切割器1-2槍將直腸切斷，然后將左側(cè)腹壁戳卡孔擴(kuò)大至4-～5 cm放入彈力切口保護(hù)圈保護(hù)傷口邊緣，病變部位取出后直接放入標(biāo)本袋，并在距腫瘤上方約10 cm處將標(biāo)本袋扎緊，要將無(wú)瘤技術(shù)貫徹始終。保留端腸管內(nèi)放置吻合器帽后放回腹腔，重新建立氣腹，由肛門插入吻合器與腹腔內(nèi)吻和器帽對(duì)和，進(jìn)行端端吻合。沖洗腹腔，吻和口處放置引流管，縫閉戳卡孔手術(shù)完畢。在術(shù)者更換每件器械時(shí)器械護(hù)士應(yīng)扶持操作孔戳卡，以便器械順利進(jìn)入腹腔。

表1 氣腹壓計(jì)數(shù)與各種氣腹針插入情況表

(三)術(shù)后器械處理

術(shù)后將腹腔鏡器械拆解，浸泡于含有酶清洗劑的振蕩機(jī)中清洗5～7 min，流動(dòng)水沖凈，擦干放入含有器械油的稀釋液中浸泡，沖凈后用高壓氣槍吹干，進(jìn)行低溫滅菌后備用。

三、體會(huì)

1.建立氣腹時(shí)巡回護(hù)士應(yīng)注意觀察腹腔內(nèi)壓，開(kāi)始時(shí)氣腹內(nèi)壓只有小于5 mmHg方可向上調(diào)節(jié)氣腹機(jī)設(shè)定壓力值。如果大于5 mmHg提醒醫(yī)生重新調(diào)節(jié)氣腹針位置?，F(xiàn)對(duì)氣腹壓計(jì)數(shù)與各種氣腹針插入情況的觀察方法做以總結(jié)[3](表1)。

2.在進(jìn)行腸吻合前，要選用37～38℃的溫蒸餾水進(jìn)行腹腔沖洗。因其為低滲溶液，可使腫瘤細(xì)胞膨脹、破裂、降低或喪失活性，減少種植及復(fù)發(fā)幾率，為了充分發(fā)揮其功效建議醫(yī)生浸泡3 min后再予以吸除。

3.骶前靜脈出血是一直困擾腹腔鏡下直腸癌手術(shù)的難點(diǎn)，紗布?jí)浩戎寡俏ㄒ坏姆椒?，但耗時(shí)較長(zhǎng)，且效果不明確，自從我院引進(jìn)了ERBE VIO300S電刀，利用其內(nèi)置的柔凝功能就解決了這一難題，在此組病例中有23例骶前靜脈出血患者使用這一模式達(dá)到完美止血。即在止血過(guò)程中使用的是帶電凝頭的吸引器，邊吸邊凝。其工作原理是作用于血管深部使其蛋白凝固而達(dá)到止血效果，所以每次作用時(shí)間要在10秒鐘以上，在直腸側(cè)韌帶、盆壁及腸系膜等處的止血效果也十分確切，同時(shí)利用這種電凝方式的不產(chǎn)生碳化現(xiàn)象、止血效果顯著及在手術(shù)器械上不產(chǎn)生結(jié)痂的特性，醫(yī)生已經(jīng)普遍使用這一功能連接電鏟進(jìn)行盆腹腔結(jié)直腸的游離操作，使用時(shí)間已逐漸超過(guò)超聲刀，部分操作嫻熟的醫(yī)生已可完全取代超聲刀。現(xiàn)將ERBE電刀在腔鏡手術(shù)中常用使用參數(shù)做以介紹(表2)。

表2 ERBE電刀在腔鏡手術(shù)中常用使用參數(shù)表

4.超聲刀因具有切割精細(xì)、止血牢固、可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)成為現(xiàn)代腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的主要操作器械，術(shù)前要對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)刀頭呈開(kāi)啟狀態(tài)，以免損傷刀頭的白色墊片，術(shù)中及時(shí)用濕紗布擦拭刀頭，以確保其良好的功能狀態(tài)。

5.手術(shù)臺(tái)上下整套腹腔鏡系統(tǒng)連接完畢后再開(kāi)啟臺(tái)下主機(jī)，因其易于將手術(shù)單點(diǎn)燃引起明火燙傷病人，所以不可將呈工作狀態(tài)未與鏡頭連接的光源線裸露的放于手術(shù)臺(tái)上。

6.線形切割器可連續(xù)使用，每擊發(fā)一槍后都需用濃度為75%酒精沖洗槍頭，這樣既起到了消毒的作用同時(shí)還可將釘槽內(nèi)殘留的散釘沖凈，防止此槍再次進(jìn)腹后將殘釘遺留在患者腹腔內(nèi)。

7.腹腔鏡器械的保養(yǎng)非常重要，應(yīng)由專人保管，清洗時(shí)需要輕拿輕放并確保其軸節(jié)處清潔，干燥后低溫滅菌消毒。攝像頭擦凈后應(yīng)及時(shí)套上保護(hù)帽并放在指定位置，光源線不可折疊，儀器在移動(dòng)時(shí)要避免碰撞，定期檢查保養(yǎng)，大部分腹腔鏡器械的材質(zhì)都是鋼塑結(jié)合的，最好始終采取一種滅菌方法，不要高溫滅菌與低溫滅菌交替使用，這樣會(huì)縮短器械使用壽命。

8.預(yù)見(jiàn)性和對(duì)整臺(tái)手術(shù)的掌控性能充分體現(xiàn)出一名手術(shù)室護(hù)士的工作能力。就本種手術(shù)而言，在遇到腸系膜下動(dòng)靜脈嚴(yán)重粘連，分離困難時(shí)則需使用6TB45白釘將其一并切斷，在使用白釘后約有35%的患者在血管斷端都會(huì)發(fā)生小的滲血，就需要提前準(zhǔn)備好鈦夾；手術(shù)開(kāi)始后在醫(yī)生探查完肝臟后應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)患者體位為頭右低位，對(duì)于心肺功能欠佳的患者，待術(shù)者將Toldt間隙貫通后可將體位恢復(fù)一半；因二氧化碳可使患者體溫下降，術(shù)前應(yīng)在患者身下加鋪電熱毯；前胸部是皮下氣腫好發(fā)部位，隨時(shí)觸摸如發(fā)現(xiàn)捻發(fā)感及時(shí)通知醫(yī)生采取措施。

9.作為一名?？谱o(hù)士要熟悉每位手術(shù)醫(yī)生的操作習(xí)慣、對(duì)器械的要求以及習(xí)慣使用的各種設(shè)備的使用參數(shù)。同時(shí)還要發(fā)揮自己傳、幫、帶的作用，對(duì)年輕醫(yī)生和護(hù)士給予適時(shí)的指導(dǎo)和建議，變被動(dòng)盲目的醫(yī)從性為主動(dòng)的互動(dòng)互助性，盡自己最大的能力為醫(yī)生和患者提供無(wú)障礙的手術(shù)環(huán)境。

10.在此組病例中有566例患者手術(shù)體位的擺放是在麻醉前清醒狀態(tài)下進(jìn)行。我們要力求在適合手術(shù)操作的前提下，為患者擺放最舒適的手術(shù)體位。做到由常規(guī)的被動(dòng)體位變?yōu)橹鲃?dòng)體位。通過(guò)與患者邊交流邊操作的方式，使體位擺放達(dá)到個(gè)性化，打破了傳統(tǒng)的模式化截石位，最終使患者的肩部、腰部、髖部及膝部等重要關(guān)節(jié)部位的神經(jīng)、肌肉、血管得到保護(hù)。這尤其適用于患有骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬變形的中老年患者，以及有脊柱、四肢手術(shù)史和安放心臟起搏器的患者。要想成功采用這種安置方式，在術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的術(shù)前宣教，術(shù)日入室后與患者進(jìn)行有效的溝通，同時(shí)在擺放體位時(shí)特別要注意對(duì)患者隱私部位的遮蓋，使患者身心完全放松，主動(dòng)配合。經(jīng)過(guò)術(shù)后隨訪，采取術(shù)前清醒狀態(tài)下擺放體位的患者，無(wú)一例因術(shù)中體位安置不當(dāng)而造成術(shù)后發(fā)生與其相關(guān)的并發(fā)癥，達(dá)到醫(yī)生滿意，患者滿意。

11.關(guān)于肩墊的使用，我對(duì)其中一部分患者使用了袋裝靜脈滴注液來(lái)替代肩墊，防止患者身體在術(shù)中頭低位時(shí)下滑。根據(jù)患者體重的多少可選擇250 ml或500 ml的整袋液體,將出液口折在背后放置于患者雙肩床單下并將床單反折向下將液體包裹固定在肩下。經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐，此方法在術(shù)中確實(shí)能起到防止患者身體下滑的作用，且患者術(shù)后雙肩部也無(wú)不適感，可常規(guī)使用，也可以在特殊情況下替代海綿肩墊使用。

12.良好的心理狀態(tài)是手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，病人的心理狀態(tài)是保證手術(shù)成功的基礎(chǔ)，故應(yīng)做好病人的心理護(hù)理[4-5]。術(shù)前訪視與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓病人對(duì)手術(shù)方式、過(guò)程、預(yù)后以及麻醉方式有充分了解，消除其思想顧慮，使其以積極的心態(tài)配合手術(shù)。

[1] 曹月敏.腹腔鏡外科學(xué).石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1999：176.

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