松下和子++++++王興娟

[摘要] 復發(fā)性流產是婦科常見的妊娠疾病之一，也是世界性共同關注的疑難病癥，據統(tǒng)計，其在育齡期婦女中的發(fā)病率為0.5%～1%，且近年來隨著社會不斷進步以及婦女各方面的壓力不斷增加，其發(fā)生率呈上升趨勢，有關復發(fā)性流產的文獻也發(fā)表得越來越多。復發(fā)性流產的病因復雜多樣，治療方式有多種。筆者通過查閱一些有關復發(fā)性流產的文章，總結了一些復發(fā)性流產的中西醫(yī)治療的進展。

[關鍵詞] 復發(fā)性流產；中西醫(yī)治療；中醫(yī)；中藥；婦產科

[中圖分類號] R714.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）07（c）-0191-04

妊娠在28 周以前終止，胎兒體重在1000 g 以下者，稱為流產（abortion）。其中自然流產（spontaneous abortion）發(fā)生率為15%～20%。復發(fā)性流產在育齡期婦女中的發(fā)病率為0.5%～1%，占妊娠總數的1%～2%。臨床妊娠中有10%～15%以流產的方式告終，復發(fā)性流產發(fā)生率占其中 的1%～3%。近年來，我國自然流產率有逐漸上升的趨勢[1]。復發(fā)性流產嚴重影響婦女的身心健康以及家庭和諧，因此，從各個方面研究探討復發(fā)性流產的治療方法很有必要性。

1 復發(fā)性流產治療的進展

1.1 控制感染

全身性感染時，高熱可促進子宮收縮引起流產，其中常見的有：流感病毒、巨細胞病毒、梅毒螺旋體。此外嚴重貧血、慢性腎炎、高血壓、嚴重營養(yǎng)不良等也可導致流產，因此，控制感染、糾正貧血、養(yǎng)成良好的生活習慣，及時采用相關治療措施有利于降低流產風險。

1.2 內分泌治療

1.2.1 黃體功能不全的治療 沈瑋瑋等[2]研究發(fā)現黃體功能不全導致的先兆流產與情志因素、淫邪因素、生活與體質因素等有關。這些因素導致了肝、脾、腎功能失常以及氣血沖任失調，常表現為肝郁癥、脾虛氣血和腎虛不足。呂連鳳等[3]認為先兆流產分為2型。①脾腎兩虛型：主要用阿膠、黨參、黃芪、杜仲、熟地黃、菟絲子、桑寄生、川斷、白術、白芍等，治療方法主要以健脾補腎安胎方法為主。②腎虛血熱型：主要用杜仲、竹茹、白芍、黃芩、旱蓮草、知母、桑寄生、川斷等，治療方法以固腎安胎為主，以清熱涼血以輔。有效率為91%。蘆惠敏[4]根據臨床經驗將先兆流產可分為4大類型。①腎虛氣滯型：方用壽胎丸（阿膠、蘇梗、菟絲子、寄生、竹茹、川斷、生白芍、陳皮、砂仁）加減，治療原則以理氣養(yǎng)血、固腎安胎為主。②腎虛宮寒型：方用補腎安胎飲加減。治療原則以固腎安胎、祛寒溫宮為主。具體藥物：杜仲、菟絲子、小茴香、川斷、補骨脂、阿膠、槲寄生、黨參、益智仁、艾葉、炒白術。③腎虛內熱型：方用保陰煎加減（生熟地、知母、生白芍、阿膠、黃芩、菟絲子、槲寄生、續(xù)斷、黃柏），治療原則以滋陰清熱、固腎安胎為主。④脾胃氣虛型：方用泰山磐石散或胎元飲加減（炒白術、黨參、桑寄生、阿膠、熟地黃、枸杞、白芍、續(xù)斷、菟絲子、制何首烏、黃芪、升麻、砂仁）。治療原則以健脾益氣、固腎安胎為主。有效率為91.7%。王道萍[5]研究發(fā)現懷孕之前前3個月即需開始周期調理，月經后期用滋腎養(yǎng)陰的方法，主要用藥為二至丸合四物湯加味；在月經間期以行氣活血的方法，主要選藥為桃紅四物湯加味；月經前期主要用溫腎助陽的方法，主要用藥為參芪壽胎丸加味；一旦發(fā)現妊娠，需在孕早期盡早進行安胎治療，主要用藥以參芪壽胎丸酌情加減直至妊娠4個月。胡洪瑞[6]運用溫腎疏肝序貫的方法，在卵泡發(fā)育期至排卵期前以填精養(yǎng)血、溫腎暖宮為治療原則，用藥方法以四物湯合五子衍宗丸加減；在黃體期的治療原則以理氣通絡、疏肝解郁為主，懷孕早期以補腎益氣為主。在臨床取得一定成效。黃邦萍等[7]研究發(fā)現在月經前后行序貫周期分4期治療。通過脾腎陽虛證（右歸丸、歸脾丸），肝郁氣滯證（丹梔逍遙散），腎陰虛證（知柏地黃湯）等方法在月經后期主要以填精養(yǎng)血，排卵前后期主要以行氣活血通絡，黃體期主要以滋補腎陰，溫補腎陽等方法，行經期主要以為行氣活血的治療方法為主。這些方法在一些黃體功能不全的患者中獲得比較好的效果。

國外文獻有以下具體報道。① GNRHa：GNRHa為促性腺激素釋放激素興奮劑，對黃體和胚胎具有聯合作用，可提高血清黃體生成素濃度，從而營養(yǎng)黃體以及刺激子宮內膜釋放一些生長因子，幫助胚胎著床，可同時促進胚胎發(fā)育[8]。②雌激素類：雌激素類可在排卵前使子宮內膜增生，促進子宮肌肉的發(fā)育，促進輸卵管的蠕動以及發(fā)育，可以提高自然受孕的概率。主要臨床常用藥有戊酸雌二醇E1等。2002年的meta[9]及Lukaszuk等[10]的研究都支持妊娠期補充雌激素可降低流產率。③孕酮類：孕酮類制劑的主要功能為促進子宮內膜分泌從而增加其容受性，同時抑制對縮宮素的敏感度，避免在早孕期的宮縮，從而避免流產，可維持妊娠。臨床常用的孕酮類制劑有天然黃體酮、地屈孕酮等[11]。④HCG：HCG的作用主要是促進排卵，提高孕酮濃度，使黃體的壽命延長。在自然受孕時，以2000 IU隔日使用肌內注射，而在非自然受孕時，在排卵后的第3、6、9天使用肌內注射1500/2500 IU發(fā)現可以避免早期流產的發(fā)生。

1.2.2 高泌乳素血癥的治療 鐘翠華[12]認為，習慣性流產患者在懷孕前已發(fā)現有高泌乳素血癥時，立即服溴隱亭，且在發(fā)現妊娠后繼續(xù)服用。初始劑量為5 mg/d 口服，發(fā)現懷孕后改為每天口服2.5 mg，一直到約懷孕12周，也就是在胎盤建立能替代妊娠黃體時為止。有研究表明，在352人復發(fā)性流產者中，單純有高泌乳素血癥的人有64人，通過經溴隱亭治療后的妊娠成功率明顯高于未經溴隱亭治療者[13]。

蓋德美等[14]在用溴隱亭的基礎上加用中藥降泌湯：炒麥芽60 g，柴胡10 g，白芍20 g，當歸10 g，茯苓15 g，炒香附12 g，川牛膝15 g，甘草6 g等，與單獨溴隱亭治療組比較，差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.3 多囊卵巢綜合征的治療 鄭瑞芹等[15]研究發(fā)現，采用炔雌醇環(huán)丙孕酮片聯合中藥天癸方的方法來調整女性體內內分泌環(huán)境，從而改善卵巢功能。炔雌醇環(huán)丙孕酮片以降低雄激素為主要作用而廣泛被很多專家應用。研究表明，其降低雄激素的一些主要途徑總結為：①抑制黃體生成素釋放，從而可以減少分泌雄激素的量；②降低游離睪酮水平的同時升高性激素結合球蛋白（SHBG）；③抑制p450c17/17-20裂解酶活性，從而減低雄激素合成；④降低5α還原酶活性，從而降低雙氫睪酮水平；⑤通過與其他靶器官競爭雄激素受體，阻斷外周雄激素，從而降低雄激素水平，雄激素降低可使雄激素高的患者增強對促排卵藥物的敏感性，促進卵泡發(fā)育，從而使雌激素水平增高，卵泡可正常發(fā)育實現無障礙排卵，從而在排卵后使孕酮水平增高，降低復發(fā)流產的概率。

1.2.4 糖尿病血糖未控制者的治療 朱萍[16]通過適當限制碳水化合物含量治療妊娠期合并糖尿病。根據孕婦體重適當調配飲食結構，計算總熱量，每日少食多餐，五到六餐左右，飲食量控制3～4 d后查血糖，保持空腹血糖<5.8 mmol/L，餐后2 h<6.7 mmol/L。之后每周1次檢測血糖。臨床觀察38例患者，其中32例（84%）輕型妊娠期合并糖尿病患者僅需飲食控制就能維持血糖在正常水平。

1.2.5 甲狀腺功能低下的治療 陳芝喜等[17]的研究認為，在孕早期發(fā)現甲狀腺功能不足的孕婦，可通過補充足量外源性左旋甲狀腺素（LT4）來提高母體的甲狀腺激素水平，以供應懷孕早期母體對胎兒的甲狀腺激素。姚艷君[18] 的研究提出，治療滑胎、胎漏以補腎健脾方為基礎加減治療（黨參、杜仲、白術、黃芪，菟絲子、枸杞子、陳皮、甘草、砂仁）。若腹痛明顯者，可加山藥、白芍等，陰虛內熱者，可加麥冬、石斛等，陰道出血時間長者，可加金銀花，ABO血型不合者，可加茵陳、益母草和黃芩，腹脹納呆者可加砂仁、陳皮、木香等。

1.3 免疫因素的治療

1.3.1 凝血功能異常的治療 有報道[19]指出，復發(fā)性流產與某些凝血功能異常有關，這種因持續(xù)高血凝狀態(tài)而導致的血栓形成傾向稱為血栓前狀態(tài)（PTS）。羅丹峰等[20]將自擬活血滋腎中藥[川芎10 g，丹參15 g，當歸15 g，三七粉5 g（沖服），蒲黃10 g，五靈脂l0 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，熟地黃20 g]給予治療組。對照組用達肝素鈉5000 U腹壁皮下注射，2次/d；阿司匹林75 mg，1次/d，口服。結果表明，活血滋腎法可降低孕婦的高凝血狀態(tài)、且可以改善胎盤功能。

1.3.2 抗心磷脂抗體的治療 近期很多研究表明[21]，抗心磷脂抗體的種類多，達20余種。曾有報道說，近20%的自然流產與抗心磷脂抗體密切相關。陳艷紅[22]的研究：給予對照組肝素鈉75 mg，靜脈滴注10 d，腸溶阿司匹林75 mg/d，30 d為1個療程。治療組在對照組的基礎經中醫(yī)辨證論治后采用適當的中藥進行治療，治療原則為補腎健脾，養(yǎng)血活血，方藥：菟絲子30 g，川斷15 g，阿膠10 g，黃芪15 g，白術15 g，黨參10 g，丹參10 g，大當歸6 g等，30 d為1個療程，經期停服，兩組治療半年至1年。結果顯示，中西醫(yī)結合治療組的效果優(yōu)于西藥對照組，有效率為91.3%。何小紅等[23]報道，在抗心磷脂抗體陽性的45例患者中，給予治療組低劑量的阿司匹林+潑尼松，給予對照組單服阿司匹林，結果表明，兩組提高抗心磷脂抗體陽性患者的妊娠成功率差異無統(tǒng)計學意義，所以，低劑量阿司匹林+潑尼松或單服阿司匹林均是提高妊娠率的有效治療方法。

1.3.3 不明原因復發(fā)性流產的治療 田蔥等[24]用3種療法治療不明原因復發(fā)性流產的臨床研究中得出，聯合組（在免疫治療的基礎上，同時加服中藥安胎種子丸）的妊娠成功率為94%（32/34），中藥組[口服中藥安胎種子丸（黨參、黃芩、川續(xù)斷、炒白術、杜仲、菟絲子、白芍、當歸）3次/d，連服3個月為1個療程]為76%（25/33），免疫組[抽取丈夫（或無關第三個體）抗凝外周血30 ml，用Ficoll淋巴細胞分離液提取淋巴細胞，于妻子前臂內側分3點作皮下注射，每次0.1ml，活細胞數為（3.0～4.0）×107/ml]為74%（23/31），聯合組的妊娠成功率顯著高于中藥組和免疫組，而中藥組與免疫組的妊娠成功率比較差異無統(tǒng)計學意義。

2 討論

2.1 對復發(fā)性流產治療的探討

2.1.1 西醫(yī)治療復發(fā)性流產 西醫(yī)治療的針對性較強，可通過研究其染色體因素、免疫因素、解剖因素、感染因素、內分泌因素對復發(fā)性流產的影響，采用控制感染、糾正免疫、調節(jié)內分泌、補充所需、控制飲食起居等手段降低流產發(fā)生率。臨床取得一定的療效，具有高效、易控制、方法明確等優(yōu)點。

2.1.2 中醫(yī)治療復發(fā)性流產 通過各個專家的臨床方案，雖然沒有統(tǒng)一的標準，但流產后的中醫(yī)藥調理往往圍繞肝、脾、腎三臟。習慣性流產在中醫(yī)應屬滑胎，先天不足、房勞過度、失血耗氣等都可引起滑胎。古經有云[25]：精大泄則腎水益涸，而龍雷相火益熾。水火兩病，胎不能固而墮矣。胎墮而火猶未息，故血隨火而崩下，有不可止遏之勢。血崩本于氣虛，火盛本于水虧。腎水既虧，則氣之生源涸矣。可見，腎水不足是導致滑胎的重要因素。明代《景岳全書》指出“屢見小產、墮胎者，多至三個月及五月、七月之間，而下次之墮必為期復燃”的滑胎現象，同時提出胎熱、肝腎虧虛、肝脾不和可導致滑胎。治療原則以“欲培其損”為主要，創(chuàng)制胎元飲、泰山磐石散治療[26]。俗話說：“女子以肝為天”，因此當女子肝血虛而肝陰不足時會導致用陽太過的現象，同時胞宮筋脈拘急，因此令胎元失固。此為導致妊娠胎漏的根本原因。由此可見，肝脾腎三臟的調補在治療滑胎中起了重要作用。

2.2 問題與展望

無論是中醫(yī)治療還是西醫(yī)治療，在治療復發(fā)性流產中都有顯著的效果。中醫(yī)藥是對人體整體以及辨證來確定病因所在，調節(jié)陰陽平衡來改善病情，而且中藥對身體的副作用小，然而中醫(yī)無法立竿見影，調理的過程需要較長時間。西醫(yī)藥是對某疾病的病因針對某環(huán)節(jié)用藥，單靶點的作用機制來改善某一環(huán)節(jié)而改善病情，常常能在短時間內改善病情，但西藥對身體的負荷較大。中西醫(yī)結合可以通過西醫(yī)的科學數據來監(jiān)測患者的情況，同時中藥可調節(jié)患者體內的陰陽平衡，適時使用西藥當輔助是最好的方法，因此，使其在治療反復自然流產方面具有獨特的優(yōu)勢。中西醫(yī)結合治療復發(fā)性流產的前景廣闊，值得進一步研究。

[參考文獻]

[1] 曹澤毅.中華婦產科·臨床版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：311-314.

[2] 沈瑋瑋，陳霞.中西醫(yī)防治黃體功能不全先兆流產近況[J].實用中醫(yī)藥雜志，2009，25（3）：200-201.