郭朝暉

腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷臨床分析

郭朝暉

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的原因、預防及處理對策。方法 回顧性分析本院2011年1月~2013年9月間收治的38例腹腔鏡膽囊切除術所致膽管損傷患者的臨床資料。結果 年齡超過40歲患者、急性發(fā)作患者以及合并積液患者膽管損傷的發(fā)生率均高于另一組患者, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 高齡、急性膽囊炎以及合并積液是膽管損傷的高危因素, 而不同性別間膽管損傷的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后對患者進行3個月的隨訪, 34例患者恢復良好, 臨床癥狀及體征消失或有顯著緩解, 3例患者出現(xiàn)膽道反復感染, 1例患者出現(xiàn)膽道狹窄。結論 腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的原因較多, 醫(yī)師應充分重視, 早期處理, 重在預防, 以降低膽管損傷發(fā)生率。

膽囊切除術；腹腔鏡；膽管損傷；原因；預防

目前隨著腹腔鏡設備及操作技術的不斷發(fā)展, 腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy, LC)在臨床的開展較為普遍, 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、切口美觀等優(yōu)點, 但其中膽管損傷是該手術常見的, 也是較為嚴重的一種并發(fā)癥, 患者若得不到及時有效的處理, 可導致膽道感染、腹腔膿腫、腹膜炎等［1］, 不僅影響到了患者術后的恢復, 還威脅到了患者的生命。本文通過回顧性分析惠陽區(qū)人民醫(yī)院2011年1月~2013年9月間收治的38例腹腔鏡膽囊切除術所致膽管損傷患者的臨床資料, 將進一步探討腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的原因、預防及處理對策, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年1月~2013年9月間共開展269例腹腔鏡膽囊切除術, 38例(14.1%)患者發(fā)生膽管損傷,其中男性患者20例, 女性患者18例, 年齡29~79歲, 平均年齡(42.6±2.3)歲。膽道損傷部位依據(jù)Strasberg分型：A型 1例, B型1例, E1型11例, E2型7例, E3型13例, E4型5例。

1.2 臨床診斷 術中診斷：術中發(fā)現(xiàn)膽總管完全離斷, 膽汁流出, 膽管斷段造影劑外漏。

術后診斷：術后患者主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸及腹膜炎體征。復查B超提示：肝下、脾區(qū)、腸間隙、直腸窩大量積液, 腹穿抽出膽汁樣液體, 腹腔鏡探查可見膽囊頸管可吸收夾近側有膽汁漏出。同時所有患者術后均行磁共振胰膽管造影(megnetic resonance cholangio-pancreatography, MRCP)證實。

1.3 臨床治療 本組發(fā)生膽管損傷的38例患者中, 22例患者行肝管空腸Roux-en-Y吻合術, 14例患者行膽管空腸Roux-en-Y吻合術, 2例患者行膽總管修補術。其中5例患者于術后5 d行再次手術, 21例患者于術后6 d~3周后行再次手術, 12例患者于術后3周后行再次手術治療。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,單因素分析采用χ2檢驗, 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 危險因素 如表1所示, 年齡超過40歲患者、急性發(fā)作患者以及合并積液患者膽管損傷的發(fā)生率均高于另一組患者, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 可見高齡、急性膽囊炎以及合并積液是膽管損傷的高危因素。不同性別間膽管損傷的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 38例膽管損傷患者危險因素分析［n (%)］

2.2 預后 治療后對患者進行3個月的隨訪, 34例患者恢復良好, 臨床癥狀及體征消失或有顯著緩解, 3例患者出現(xiàn)膽道反復感染, 1例患者出現(xiàn)膽道狹窄, 再次行膽管空腸Rouxen-Y吻合術。

3 討論

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展, 其手術適用范圍也越來越廣泛。但是腹腔鏡技術也有其局限性和不足之處, 因此導致腹腔鏡手術所致 膽管損傷的發(fā)生率也不斷升高［2,3］,也成為困擾醫(yī)師的重要問題。造成膽管損傷的原因較多,主要括患者自身解剖因素、病理因素及醫(yī)源性因素［4］。膽囊管匯入肝總管位置較高, 或膽囊管匯入右肝管, 牽拉后容易使膽囊管剪斷而造成損傷。急性發(fā)作期膽囊三角結構不清晰, 分離時容易出血致術野模糊, 強行分離極易損傷或橫斷膽管?；颊咦陨砩眢w情況較差, 容易導致術中出血, 組織脆性增加, 從而導致手術視野模糊, 也容易導致膽管損傷。此外, 術中操作動作過大, 容易造成膽管局部壞死, 增加膽管損傷的風險。

本研究結果表明：采用肝管空腸Roux-en-Y吻合術、膽管空腸Roux-en-Y吻合術和膽總管修補術處理腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的效果較好, 能夠改善患者預后。膽道損傷修復術手術的時機應根據(jù)患者全身情況及局部條件決定, 及早期手術干預是膽道損傷修復的關鍵［5］, 膽管斷端吻合或膽腸吻合必須黏膜對黏膜, 針距均勻, 吻合口應無張力,保持引流通暢, 行修補或端端吻合必須放 T型管支撐引流。

腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷重在預防, 手術醫(yī)師應嚴格掌握腹腔鏡手術指征, 熟悉膽道解剖結構, 術中操作應嫻熟、規(guī)范, 在切斷膽囊管前必須仔細確認肝總管、膽囊管與膽總管三管及其關系。遵循分離、離斷原則, 先游離后三角, 再解剖、游離前三角, 鉗夾切斷膽囊管前應先恢復膽囊的正常位置［6］, 如有需要應及時行中轉開腹治療。

［1］ 戚大川,伍波,潘曄.醫(yī)源性膽道損傷的原因分析及處理.理論與實踐外科雜志, 2009,14(1):65-67.

［2］ 吳偉.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷相關危險因素分析.中國當代醫(yī)藥, 2013,20(22):185-186.

［3］ Suliman E, Palade R.Laparoscopic cholecystectomy for treating acute cholecystitis-possibilities and limitations.Chirurgia(Bucur), 2013,108(1):32-37.

［4］ 林澤偉,劉曉平,劉吉奎,等.腹腔鏡膽囊切除術所致膽管損傷的診治體會.嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2012,12(6):421-422.

［5］ 楊堅,苗雄鷹,陳湘平,等.49例腹腔鏡膽囊切除術所致醫(yī)源性膽管損傷的處理.中國現(xiàn)代手術學雜志, 2013,17(3):181-183.

［6］ 韓基平,王群偉.腹腔鏡膽囊切除膽管損傷的原因分析及防治.中國現(xiàn)代普通外科進展, 2012,15(9):733-734.

516211 惠陽區(qū)人民醫(yī)院