牛傳喜 王志國(guó) 王化猛 孫應(yīng)強(qiáng)

某地區(qū)丙型肝炎疫情患者檢測(cè)基線結(jié)果評(píng)價(jià)和分析

牛傳喜 王志國(guó) 王化猛 孫應(yīng)強(qiáng)

目的 對(duì)2011年下半年渦陽(yáng)縣丹城鎮(zhèn)所爆發(fā)的丙肝疫情區(qū)的人群各項(xiàng)丙肝指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析, 觀察其對(duì)局部性的丙肝疫情爆發(fā)的檢測(cè)所能給出的指導(dǎo)意義。方法 對(duì)來(lái)自疫情區(qū)的人群(共9389人)分別檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和抗-HCV(ELISA法)。ALT測(cè)值異常(>40U/L)人群或抗-HCV檢測(cè)為陽(yáng)性的人群, 再采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反映(FQ-PCR)技術(shù)對(duì)丙型肝炎病毒核酸(HCV-RNA)進(jìn)行定量檢測(cè)。結(jié)果 ALT測(cè)值異常(>40U/L)一共有405人, 抗-HCV陽(yáng)性為330人, 共計(jì)562人。在這些異常的人群中采用實(shí)時(shí)熒光定量技術(shù)檢測(cè)HCV-RNA, 結(jié)果>1000 copies/ml(陽(yáng)性)共計(jì)139人。本院在疫情區(qū)的后期隨訪過(guò)程中,經(jīng)PCR法檢測(cè)HCV-RNA, 新增確診患者55例。結(jié)論 局部性爆發(fā)丙肝疫情時(shí), 應(yīng)遵守及早發(fā)現(xiàn), 及早介入治療的原則。結(jié)合當(dāng)前臨床常用檢查方法, 建議疫情區(qū)基層醫(yī)院早期篩查項(xiàng)目是檢測(cè)ALT、HCV-cAg和抗-HCV(ELISA法), 然后針對(duì)初篩結(jié)果異常人群再運(yùn)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)血清HCV-RNA進(jìn)行確診。ALT、HCV-cAg和抗-HCV結(jié)果正常的高危人群, 建議每年應(yīng)進(jìn)行一至兩次HCV健康篩查。

ALT；抗-HCV；HCV-cAg；HCV-RNA；ELISA；FQ-PCR

丙型肝炎病毒(HCV)是一種有包膜的單股正鏈RNA病毒, 通過(guò)血液和體液進(jìn)行傳染, 具有很強(qiáng)的傳染性。感染該病毒的人群, 其初始癥狀并不明顯。如果早期沒(méi)有及時(shí)檢出被感染, 等到確診時(shí), 就已經(jīng)錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī), 而且到最后就容易演變成肝硬化或肝癌。所以對(duì)于可能感染丙肝病毒的高危人群, 越早發(fā)現(xiàn), 轉(zhuǎn)變成慢性丙肝的機(jī)率就越小,治愈的機(jī)率就越高。所以本研究希望通過(guò)對(duì)丙肝疫情區(qū)的人群各項(xiàng)檢查丙肝指標(biāo)的結(jié)果進(jìn)行分析, 并結(jié)合當(dāng)前國(guó)際上其他先進(jìn)的檢查方案, 探討建立一個(gè)針對(duì)局部性爆發(fā)丙肝疫情的的應(yīng)急預(yù)案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 渦陽(yáng)縣丹城鎮(zhèn)丙肝疫情區(qū)高危人群3956人,以及高危人群所在地附近村莊的非高危人群5433人, 共計(jì)9389人［1］。

1.2 樣本采集 所有的檢測(cè)項(xiàng)目均采用外周靜脈血(無(wú)任何添加劑的一次性真空采血管所采集的靜脈血)的血清測(cè)量。

1.3 檢驗(yàn)方法

1.3.1 ALT測(cè)量 使用吉斯生物科技有限公司提供的酶法ALT試劑盒, 在日立7180的全自動(dòng)生化分析儀上測(cè)量。ALT測(cè)值結(jié)果>40U/L為異常。

1.3.2 抗-HCV測(cè)量 使用上海榮盛公司生產(chǎn)的ELISA法抗-HCV試劑盒, 儀器使用的是科華生物的洗板機(jī)(ST-36W)和酶標(biāo)儀(ST-360)。遵照試劑說(shuō)明書(shū)操作。陽(yáng)性結(jié)果復(fù)查驗(yàn)證。

1.3.3 HCV-RNA檢測(cè) 當(dāng)ALT或抗-HCV檢查異常時(shí),運(yùn)用實(shí)時(shí)熒光定量技術(shù)來(lái)檢測(cè)血清中的HCV-RNA這一臨床金標(biāo)準(zhǔn)［2］, 做進(jìn)一步檢查。PCR儀(FQD-96A)來(lái)自杭州博日生物公司, PCR試劑由中山達(dá)安提供。

2 結(jié)果

2.1 在疫情區(qū)9389人所檢查ALT和抗-HCV兩項(xiàng)指標(biāo)均正常的(D)人群共8827人?，F(xiàn)將檢測(cè)結(jié)果異常的人群分為A組(僅ALT測(cè)值>40U/L, 共232人)、B組(僅抗-HCV陽(yáng)性157人)和C組(ALT測(cè)值>40U/L和抗-HCV陽(yáng)性, 共173人)。初篩檢查結(jié)果異常, 均運(yùn)用實(shí)時(shí)熒光定量技術(shù)檢測(cè)HCV-RNA進(jìn)行確診。HCV-RNA檢測(cè)結(jié)果>1000 copies/ml共計(jì)139(103+31+5)人。其具體的分布如下, 見(jiàn)表1。

表1 HCV-RNA檢測(cè)結(jié)果與ALT和抗-HCV的結(jié)果相互之間的關(guān)系

2.2 在HCV-RNA檢查為>1000 copies/ml(陽(yáng)性)的樣本中,其中有19例患者是在外地經(jīng)ALT、HCV-cAg和抗-HCV初篩檢查, HCV-RNA檢查最終確診的病例回原籍復(fù)查確認(rèn)。這19例HCV-RNA檢查結(jié)果為陽(yáng)性的樣本分布如圖1。

圖1

3 討論

目前在臨床上診斷是否感染HCV, 常用抗-HCV和HCVRNA這兩種病原學(xué)指標(biāo)來(lái)衡量。但如果是針對(duì)大規(guī)模疫情區(qū)的初篩工作, 檢測(cè)HCV-RNA是一項(xiàng)比較耗費(fèi)人力和物力的工作, 不適合基層醫(yī)院開(kāi)展, 但是HCV-RNA是最終臨床確診的金標(biāo)準(zhǔn)。望能從這次聚集性丙肝疫情初篩工作中去發(fā)現(xiàn)規(guī)律, 嘗試建立一套應(yīng)對(duì)丙肝疫情爆發(fā)的初篩方案。

從表1中, 發(fā)現(xiàn)當(dāng)ALT測(cè)值異常, 而抗-HCV是陰性時(shí), 檢出5例HCV-RNA檢查結(jié)果>1000 copies/ml的樣本,而且在后續(xù)的臨床工作中, 在A組人群, 檢測(cè)出HCV-RNA為陽(yáng)性的標(biāo)本5例。A組人群發(fā)生HCV感染概率(5/232)相比D組人群(6/8827)高。而且在表1和圖1中都能發(fā)現(xiàn)在當(dāng)抗-HCV檢查為假陰性時(shí), ALT可以作為一個(gè)比較有價(jià)值的臨床指標(biāo)與抗-HCV檢查互補(bǔ)。血清中ALT水平在臨床工作中就是作為一個(gè)比較重要的肝功能指標(biāo), 而且錢明等［3］學(xué)者指出血清ALT水平的高低還可以間接反映HCV在肝臟的復(fù)制程度。綜上所述, 將ALT檢查納入HCV疫情區(qū)感染初篩檢查項(xiàng)目具有一定的臨床意義。

在圖1中, 發(fā)現(xiàn)HCV-cAg檢測(cè)結(jié)果與HCV-RNA檢測(cè)結(jié)果有較好的相關(guān)性。在19例HCV-RNA檢測(cè)為陽(yáng)性的患者中, HCV-cAg檢出為陽(yáng)性的15例, 而抗-HCV檢出陽(yáng)性樣本10例, 但是他們均出現(xiàn)漏檢的狀況, 卻也體現(xiàn)了良好的互補(bǔ)性。聯(lián)合HCV-cAg和抗-HCV的檢出率分別從15/19、10/19提高到18/19。由于研究組當(dāng)時(shí)客觀條件沒(méi)有開(kāi)展HCV-cAg這個(gè)項(xiàng)目的檢測(cè), 沒(méi)有龐大的基數(shù)數(shù)據(jù)可供具體分析。但是近幾年有不少學(xué)者［4-6］對(duì)此產(chǎn)生極大的興趣, 而且研究結(jié)果認(rèn)為：在大批量檢查HCV感染時(shí), HCV-cAg(ELISA法)和抗-HCV可協(xié)同作為常規(guī)檢查, 可以有效的降低漏檢率。研究［7］表明HCV-cAg是丙肝感染早期的標(biāo)示物, 其檢出的窗口期與檢出RNA幾乎一致。血清HCV-cAg檢測(cè)窗口期比抗-HCV平均提前32.7 d［8］。所以當(dāng)血清抗-HCV檢測(cè)結(jié)果為陰性時(shí), 并不能排除未被HCV感染。從表1和圖1中也可以發(fā)現(xiàn), 在抗-HCV檢測(cè)結(jié)果為陰性的樣本中, HCV-RNA均檢測(cè)出陽(yáng)性樣本。其中主要原因有以下幾種：①在HCV感染初期, 血清中還沒(méi)有產(chǎn)生抗-HCV之前, 尤其是在急性HCV感染時(shí), 患者血清中抗-HCV檢出率僅僅在50%~70%［9］；②HCV感染者免疫功能低下, 免疫功能紊亂, 不能產(chǎn)生抗體［10］；③有一些人群在HCV感染后恢復(fù)期中.抗-HCV可能會(huì)降到到檢測(cè)的最低閾值以下［11］,導(dǎo)致假陰性的發(fā)生。在降低假陰性的同時(shí), 也要降低假陽(yáng)性案例的發(fā)生。在這次研究丹城鎮(zhèn)丙肝疫情的時(shí)候就出現(xiàn)假陽(yáng)性的案例1例, 當(dāng)運(yùn)用ELISA檢測(cè)抗-HCV出現(xiàn)假陽(yáng)性時(shí),其主要原因可能包含以下幾種可能［12］：試劑原因(HCV基因工程抗原不純)、類風(fēng)濕因子的干擾、高免疫球蛋白血癥、標(biāo)本中SOD的干擾。所以建議在丙肝疫情區(qū)進(jìn)行初篩時(shí)在檢測(cè)ALT和HCV-Ab時(shí), 協(xié)同檢查HCV-cAg。如果它們的檢測(cè)結(jié)果異常時(shí), 再運(yùn)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)檢查血清中的HCV-RNA。

現(xiàn)在有不少學(xué)者在研究丙型病毒性肝炎時(shí), 提出了隱匿性HCV感染［13］。在發(fā)生隱匿性HCV感染時(shí)的臨床檢驗(yàn)結(jié)果顯示肝功能(ALT檢測(cè)結(jié)果>40U/L)異常, 抗-HCV檢測(cè)結(jié)果為陰性, 血清HCV-RNA結(jié)果<1000 copies/ml, 僅僅是單純的未知原因的肝功能異常。那我們?cè)撊绾螌?duì)待圖1和表1中A群中血清HCV-RNA結(jié)果<1000 copies/ml人群, 他們是屬于慢性HCV肝炎(CHC)、隱匿性HCV感染還是未感染HCV?胡傳芳等［14］已明確指出CHC患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于隱匿性HCV感染者。針對(duì)如何區(qū)分隱匿性HCV感染還是未感染HCV, 現(xiàn)在我們除檢測(cè)外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMCs)和肝細(xì)胞中的HCV-RNA外(該方法相當(dāng)耗費(fèi)人力物力, 就丙肝疫區(qū)初篩來(lái)講遠(yuǎn)不適用), 還沒(méi)有相對(duì)比較經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法來(lái)適用于丙肝疫情區(qū)的篩查。所以針對(duì)該人群,應(yīng)該建立一個(gè)良好的臨床觀察機(jī)制, 及時(shí)有效地回訪, 觀察病情是否反復(fù)。如病情不穩(wěn)定, 反復(fù)發(fā)作, 那么就應(yīng)當(dāng)及時(shí)地檢測(cè) PBMCs和肝細(xì)胞中的HCV-RNA, 以便進(jìn)行確診。

在丙肝疫情面前, 要有一個(gè)健全的初篩機(jī)制, 利用有限的資源, 盡最大的努力去做到“三早”：早發(fā)現(xiàn)、早介入、早治療。一個(gè)正確的早期篩查機(jī)制, 可以有效提高HCV感染檢出的陽(yáng)性率, 降低陰性率。在丙肝感染聚集性疫情時(shí)初篩應(yīng)協(xié)同檢測(cè)血清中ALT水平、HCV-cAg(ELISA法)和抗-HCV(ELISA法)這三項(xiàng), 初篩結(jié)果異常的人群(ALT測(cè)值>40U/L, HCV-cAg陽(yáng)性, 抗-HCV陽(yáng)性三項(xiàng)至少滿足一項(xiàng)),再運(yùn)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)血清HCV-RNA進(jìn)行確診。針對(duì)初篩結(jié)果異常但是沒(méi)有檢出HCV-RNA的人群要做到臨床定期回訪觀察, 確保第一時(shí)間了解其機(jī)體健康狀況,并在HCV-RNA檢出的“窗口期”及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。針對(duì)那些初篩三項(xiàng)均正常的人群應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)他們擁有一個(gè)良好的心態(tài), 并且普及預(yù)防HCV感染的知識(shí), 每年做到1~2次HCV檢查, 防患于未然。

［1］ 孫應(yīng)強(qiáng),王化猛,高培,等.渦陽(yáng)縣丙型肝炎病毒感染聚集性疫情流行病學(xué)分析.中華疾病控制雜志, 2013,17(11):1007-1008.

［2］ 楊東亮.丙型肝炎的病毒學(xué)檢測(cè)指標(biāo)及其臨床意義.中華肝臟病雜志, 2004,12(2):14.

［3］ 錢明,袁君君,傅劍釗,等.HCV-RNA抗-HCV和ALT聯(lián)合檢測(cè)在丙肝中診斷的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2011,6(14):5-6.

［4］ 阮光萍,姚翔,王桂華,等.丙肝抗體陽(yáng)性患者血清中HCV核心抗原的檢測(cè).醫(yī)學(xué)信息, 2010,5(10):2995-2996.

［5］ 周艷,王薇.丙肝病毒核心抗原檢測(cè)對(duì)于丙型肝炎診斷的價(jià)值.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2010,4(2):69-70.

［6］ 岳穎,劉祥朝,靳飛,等.丙肝病毒抗體與丙肝病毒核心抗原檢測(cè)的比較較研究.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2011,6(14):255.

［7］ Bouvier-AliasM, PatelR, DahariH, et al.Clinical Utility of Total HCV Core Antigen Quantification A New Indirect Marker of HCV Replication.Hepatology, 2002,36(7):211-218.

［8］ Muerhoff A S, Jiang L, Shah D O, et al.Detection of HCV core antigen in human serum and plasma with an automated chemiluminescent immunoassay.Transfusion, 2002, 42(3): 349-356.

［9］ 魏來(lái).丙型肝炎臨床診斷與治療手冊(cè).北京:科學(xué)出版社, 2013:23.

［10］ KurtZ JB, Boxll E, Qsir N, et al.The diagnostic singnificance of an assay for total hepatiis C core antigen.Journal of virologcal Menthods, 2001,96:1282.

［11］ Aher HJ, SeeffL B.Recovery,persistence,and seprelae.Semin LiverDis, 2000,20:351.

［12］ 楊志棟,和殿峰.ELISA法測(cè)丙肝抗體假陽(yáng)性分析.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育, 2010,8(17):263.

［13］ VICENTE C, JAVIER B, IMMACULADA C, et al.Occult hepatitis B virus and hepatitis C virus infections.Rev Med Virol, 2008, 18(3):139-157.

［14］ 胡傳芳,趙友云,高應(yīng)林.隱匿性丙型肝炎病毒感染與慢性丙型肝炎的比較分析.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志, 2009,19(5):306-307.

安徽省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研計(jì)劃資助項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2012zy97)

233600 安徽省渦陽(yáng)縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科(牛傳喜 王志國(guó)), 肝病科(王化猛)；安徽省渦陽(yáng)縣疾病控制中心(孫應(yīng)強(qiáng))