黃梅萍 陳自謙 王潔

肺錯構瘤的CT診斷(附33例分析)

黃梅萍 陳自謙 王潔

目的 探討肺錯構瘤的CT表現(xiàn)特點, 以提高診斷水平。方法 用回顧性調查的方法對33例經(jīng)病理證實的肺錯構瘤CT表現(xiàn)進行分析。結果 肺內(nèi)型者27例, 支氣管內(nèi)型者6例, 表現(xiàn)為肺內(nèi)或大支氣管腔內(nèi)結節(jié)或腫塊, 病灶邊緣均光滑, 有鈣化者11例, 其中爆米花樣鈣化2例, 有脂肪密度者10例, 既有鈣化又有脂肪密度者2例, 行增強者19例, 其中未強化者6例, 10例輕度強化, 3例中度強化。結論 肺錯構瘤的CT表現(xiàn)有一定的特征, 邊緣光整, 內(nèi)含鈣化和脂肪有助于診斷, 增強掃描有助于鑒別診斷。

肺錯構瘤；體層攝影；X線計算機

肺錯構瘤(Palmonary hamartoma)是肺部最常見的良性腫瘤之一, 占肺部孤立性病變的第3位［1］。臨床上表現(xiàn)不典型,但是CT上部分錯構瘤可檢出鈣化和脂肪密度, 有一定特征性。本文收集并分析2008~2013年本院病理確診的肺錯構瘤33例, 探討其CT表現(xiàn)特點, 加強認識。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院 2008~2013年病理組織確診肺錯構瘤33例。男15例, 女18例；年齡32~75歲, 平均年齡53.45歲。臨床表現(xiàn)：體檢發(fā)現(xiàn)10例；咳嗽、咳痰23例,伴胸悶痛8例, 伴咳血絲痰5例, 伴氣促2例。

1. 2 CT技術 使用Presto HITACHI 4排常規(guī)層厚10 mm掃描, 結節(jié)區(qū)域1.5 mm掃描或SIEMENS SOMATO Sensation 64排螺旋CT常規(guī)層厚7 mm掃描, 薄層重建2 mm。19例行增強掃描, 應用非離子型造影劑(碘海醇), 依據(jù)體型和體重用量在80~100 ml, 用高壓注射器經(jīng)肘靜脈給予, 流率為3~4 ml/s。

2 結果

2. 1 CT表現(xiàn)為肺內(nèi)或支氣管腔內(nèi)結節(jié)或腫塊, 肺內(nèi)型27例,右肺上葉8例, 中葉2例, 下葉3例, 左肺上葉6例, 下葉8例。支氣管內(nèi)型6例, 位于右主及葉支氣管者4例, 左葉支氣管2例。最大者約4.1 cm×3.0 cm, 最小者約0.4 cm×0.3 cm, 平均為1.4 cm×1.2 cm。形態(tài)上均較規(guī)則, 呈圓形、類圓形及橢圓形, 邊緣均光整, 淺分葉15例, 深分葉2例, 但均無毛刺。病灶內(nèi)鈣化者11例, 占33.3%, 其中爆米花樣典型鈣化者2例, 部分呈中心點狀、斑點狀、弧形、短條狀鈣化。有脂肪密度者10例, 占30.3%。既有脂肪密度又鈣化者2例, 占6.06%。病灶周圍均無衛(wèi)星灶, 無血管集束征及胸膜凹陷, 內(nèi)均無空洞。行增強者19例, 6例未見明顯強化, 10例輕度強化, 3例中度強化。強化形式上, 4例呈間隔狀強化, 8例呈均勻強化。

2. 2 典型病例(見圖1~3)

圖1 男, 32歲, 左肺上葉前段錯構瘤, 大小約18×13mm, 邊界清,可見淺分葉, 內(nèi)密度混雜, CT值約為-55~248HU, 中心可見斑點狀鈣化。

圖2 男, 60歲, 右肺上葉后段錯構瘤, 大小約41×30 mm, 邊緣清晰,可見淺分葉, 內(nèi)見典型的“爆米花樣”鈣化。

圖3 女, 57歲, 右中間干支氣管內(nèi)錯構瘤并阻塞性不張, 增強后未見強化, 術前誤診腫瘤。

3 討論

肺錯構瘤是指包含肺的所有正常組織成分, 但構成成分數(shù)量異常、排列異?；蚍只潭犬惓５人纬傻哪[瘤樣畸形［2］。臨床最常見的病理類型為軟骨性錯構瘤。據(jù)腫瘤所在位置不同,分為肺內(nèi)型和支氣管內(nèi)型,其中以前者最多見, 約占90%。肺內(nèi)型臨床常無明顯癥狀, 而支氣管內(nèi)型多伴有氣道阻塞性癥狀, 如咳嗽、胸悶痛、氣促、血絲痰等。CT掃描為肺錯構瘤的主要影像診斷手段。本組肺內(nèi)型占82%(27/33), 支氣管內(nèi)型占18%(6/33), 與文獻報告相近。錯構瘤發(fā)病男性多于女性, 多發(fā)生于中年人, 平均年齡為 40~50歲, 本組40~60歲占75.7%(25/33),與文獻報告相似［1］。

3. 1 肺錯構瘤的CT表現(xiàn)

3. 1. 1 瘤肺交界面 肺內(nèi)型CT表現(xiàn)為肺內(nèi)圓形、類圓形或橢圓形結節(jié), 多位于肺實質表淺位置。支氣管內(nèi)型CT表現(xiàn)為較大的支氣管或氣管腔內(nèi)結節(jié), 可出現(xiàn)阻塞性肺炎、阻塞性肺不張、阻塞性氣腫等。肺錯構瘤絕大多數(shù)直徑在3 cm以下, 形態(tài)規(guī)則, 邊緣光滑, 無分葉或淺分葉,少數(shù)病灶邊緣可有較深的切跡, 但均無確切的毛刺, 其周圍無衛(wèi)星灶, 鄰近胸膜無凹陷或胸膜肥厚,支氣管壁無受侵。本組33例中,邊緣均光滑、無毛刺, 淺分葉15例, 占55.6%, 深分葉2例,占7%, 與文獻報告相近［3］。

3. 1. 2 鈣化 為本瘤的特征之一, 是瘤體內(nèi)的軟骨成分部分鈣化或骨化所致, 是區(qū)別良惡性的重要鑒別診斷依據(jù)。其發(fā)生率各家報導不一,根據(jù)CT所見統(tǒng)計為25%左右［4］。傳統(tǒng)上其典型鈣化為“爆米花”樣鈣化, 但具有此特征者臨床上少見, 有文獻報道典型的爆米花樣鈣化出現(xiàn)率為12.5%~22.9%［5］。鈣化形態(tài)可不一, 可呈點狀、環(huán)狀或弧線形。KIM等［6］研究認為支氣管內(nèi)型其鈣化多表現(xiàn)為單個或多個小點狀鈣化, 具有診斷意義。但鈣化本身并不是其特征性表現(xiàn), 肺內(nèi)病變鈣化最常見的是結核病, 原發(fā)性肺癌及疤痕癌中也可見。本組病例中11例有鈣化, 發(fā)現(xiàn)率為33.3%。其中爆米花樣鈣化者2例,發(fā)現(xiàn)率為6.06%, 支氣管內(nèi)型中1例呈單個結節(jié)狀鈣化, 1例呈多個斑點狀鈣化。

3. 1. 3 脂肪 錯構瘤內(nèi)除軟骨外,還有脂肪及其它軟組織成份,這使得腫塊的CT值離散度極大。脂肪島的存在在CT上表現(xiàn)為局灶性脂肪密度, 對錯構瘤具有特異性診斷價值。Sieglman報道用高分辯力CT薄層掃描,大約38%CT值顯示脂肪密度［1］。采用薄層掃描,尤其對較小的結節(jié)性病灶,薄層掃描是提高定性診斷的關鍵。本組中10例CT上可見脂肪密度,占30.3% (10/33)。

3. 1. 4 增強掃描 肺錯構瘤增強掃描時大多無明顯強化或輕中度強化［7］, 錯構瘤主要成分為島狀生長的軟骨, 其間有脂肪組織和(或)纖維組織分隔, 以及纖毛上皮或無纖毛上皮覆襯的不規(guī)則間隙［8］。少數(shù)病例軟骨成分少, 軟骨核間的結締組織間隙寬, 其內(nèi)血管含量豐富。因此, 明顯強化的肺結節(jié)也不能完全排除肺錯構瘤的診斷。強化形式上, 部分呈間隔狀強化, 大部分區(qū)域不強化, 病理對照顯示其強化間隔含有較豐富的血管成分［9］。這有助于診斷和鑒別診斷。本組19例行增強中, 6例無強化, 10例輕度強化, 3例中度強化,其中4例可見間隔狀強化。

3. 2 鑒別診斷 肺內(nèi)型錯構瘤需要與結核球相鑒別。錯構瘤邊緣光滑,鈣化多呈環(huán)狀、點狀,或典型爆米花樣鈣化,部分CT可顯示脂肪樣密度, 無衛(wèi)星灶；而結核球通常有結核病史,其鈣化多呈斑片狀或不規(guī)則鈣化,周圍常有衛(wèi)星灶。錯構瘤還應與周圍型肺癌區(qū)別。錯構瘤邊界清楚, 無毛刺,腫塊內(nèi)混雜密度, 無胸膜凹陷征及血管集束征, 增強掃描無明顯強化或輕中度強化, 均有別于肺癌的CT表現(xiàn)。轉移瘤若為肺內(nèi)孤立結節(jié)影易與本病混淆, 轉移瘤有原發(fā)腫瘤病史,一般密度均勻, 無脂肪組織, 少見鈣化, 增強掃描一般有強化, 而錯構瘤無明顯強化。支氣管內(nèi)型錯構瘤影像多表現(xiàn)為支氣管阻塞后的繼發(fā)性改變, 與其他病變引起支氣管阻塞后的改變極為相似, 因此國內(nèi)文獻報道幾乎均誤診, 應注意與支氣管肺癌、支氣管結核、異物等鑒別, 確診靠纖維支氣管鏡病理明確。

總之, 在錯構瘤的診斷與鑒別診斷中, 全面分析病變的形態(tài)、大小、密度及界面并采用薄層掃描技術, 并密切關注瘤內(nèi)有無鈣化和脂肪, 是高定性診斷、減少誤診的重要措施。對于一部分既無鈣化又無脂肪的病例需進一步增強掃描, 必要時需靠手術或穿刺活檢助診斷。

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350008 福州, 福建醫(yī)科大學臨床教學醫(yī)院福州肺科醫(yī)院CT室(黃梅萍 王潔)；福建醫(yī)科大學附屬教學醫(yī)院, 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學影像中心(陳自謙)